Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Yang dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan
memberi kuasa kepada :
…………………………………………..KHUSUS...................................................................
Untuk menjadi kuasa hukum kami guna membela hak-hak kami. Serta memperjuangkan
kepentingan-kepentingan kami dalam perkara : Perdata
SEBAGAI : TERGUGAT
Selanjutnya kepada penerima kuasa ini kami berikan wewenang penuh untuk mewakili pemberi
kuasa menghadap dan berbicara di muka Pengadilan Negeri di mana perkara ini diperiksa.
Menghadap dan berbicara di depan pejabat Pemerintah / Swasta, membuat dan menandatangani
surat-surat yang diajukan sehubungan dengan perkara tersebut, menjawab dan membantah hal-
hal yang tidak benar, mengajukan permohonan, mengajukan verzet, menerima putusan dan lain-
lain upaya hukum baik dan berguna bagi pemberi kuasa, serta dibolehkan menurut hukum acara
dan kepadanya diberikan pula hak “substitusi” sebagian atau seluruhnya kepada orang lain