ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “ A ”

DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI POSKESDES TADANG PALIE

TANGGAL 22 OKTOBER 2015

No. Register :

Tanggal Masuk : 22 Oktober 2015, Jam 11.00 wita

Tanggal Pengkajian : 22 oktober 2015, Jam 11.05 wita

Tanggal Partus : 22 Oktober 2015, Jam 15.00 wita

A. LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri/Suami

Nama : NY ” A ” / Tn “ S ”
Umur : 18 Thn / 28 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Sappewalie
2. Tinjauan kartu ANC

a. G1 P0 A0

b. HPHT tanggal 19 January 2015

c. HPT Tanggal 26 oktober 2015

d. Ibu telah mendapatkan suntikan TT

1) TT1 : Tanggal 21 juli 2015

2) TT2 : Tanggal 21 Agustus 2015

e. Pergerakan janin paling sering dirasakan disebelah kiri perut ibu

f. Pernah mengkonsumsi FE 90 biji selama hamil

g. Tidak pernah mengalami tanda bahaya selama kehamilan

 h. Berat badan

1) Sebelum Hamil : 45 Kg

2) Selama Hamil : 56 Kg

3. Riwayat persalinan sekarang

a. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut daerah belakang sampai

bokong dan dengan menarik nafas panjang lalu dihembuskan melalui mulut.

b. Gestasi 39 minggu 3 hari

4. Riwayat Reproduksi

 Menarche : 17 Th
 Siklus haid : 28-30 hari
 Lamanya : 5-6 hari
 Tidak ada dismenorhoe
5. Riwayat kesehatan /penyakit yang lalu

a. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru dan DM.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual.
c. Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan rokok.
d. Ibu tidak pernah dirawat di Rumah sakit.
e. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi
6. Riwayat pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi

1) Kebiasaan

a) Jenis makanan : Nasi, sayur,ikan dan buah

b) Frekuensi makan : 3 x sehari

c) Kebutuhan makan/cairan :  8 gelas perhari

2) Selama Inpartu

Pola makan tidak teratur hanya 1x, makan nasi dan ikan serta minum sedikit

3) Eliminasi

a). Kebiasaan

(1) BAK : 4 - 5kali sehari,warna kuning dan bau amonia

(2) BAB : 1 kali sehari,warna coklat,dan padat

 b). Selama inpartu

(1) BAK : 6-7 kali,sedikit warna kuning,bau amonia

(2) BAB : BAB 1 x selama inpartu, warna coklat dan padat

4) Personal hygiene

a) Kebiasaan

(1) Mandi : 2-3x/hari

(2) Sikat gigi : 2 x /hari

(3) Ganti pakaian : 2-3x/hari

b) Selama inpartu

Ibu belum pernah mandi selama inpartu

5) Istirahat

a) Kebiasaan

(1) Istirahat /Tidur siang : 1-2 jam sehari

(2) Istirahat/Tidur malam : 7-8 jam

(3) Pekerjaan rumah tangga dilakukan sendiri kadang-kadang dibantu keluarga

b) Selama Inpartu

Ibu tidak beraktifitas dan tidak pernah tidur karena adanya rasa sakit, pekerjaan

rumah dilakukan suami dan keluarga.

7. Data Psikologi dan Spritual

a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang

b. Hubungan ibu dan keluarga baik

c. Ibu selalu berdoa kepada Allah SWT agar persalinan lancar

8. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan ibu : Bersih

b. Keadaan umum : Baik

c. Tinggi/berat badan : 145cm/56 kg

d. Tanda vital
 1) Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

2) Denyut nadi : 80 x/i

3) Suhu : 36⁰ C

4) Pernafasan : 20 x/i

e. Kepala : Rambut hitam,tidak rontok,dan tidak teraba benjolan

f. Mata : Konjungtiva merah muda,sklera putih,mata bersih

g. Hidung : Bersih,tidak ada nyeri tekan,fungsi penciuman baik.

h. Telinga : Simetris kiri dan kanan dan tidak ada cairan

i. Wajah : Tidak ada edema dan cloasma gravidarum

j. Mulut :Tidak ada sariawan,tidak ada caries,bibir merah muda

k. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe serta vena jugularis.

l. Payudara :Puting menonjol,areola hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri

tekan,colostrum belum ada

m. Abdomen

1) Tampak strea lipide dan linea nigra,pembesaran uterus sesuai masa kehamilan,tidak

ada bekas operasi,tonus otot tegang

2) Palpasi leopold

a) Leopold I : 3jbpx ( 30 cm)

b) Leopold II : Punggung Kanan

c) Leopold III : Kepala

d) Leopold IV : Divergen ( BDP)

3) Lingkaran Perut: 95 cm

4) TBJ : TFU X LP : 30 X 95= 2895 gram

5) DJJ terdengar kuat jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan

frekuensi 134x/menit

6) Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit durasi 45 detik.

n. Genetalia

1) Tidak ada varices,tidak ada hemoroid dan ada pelepasan lendir.

 2) Vagina Toucher ke I tanggal 22 oktober 2015 jam 11.05 WITA

a) Vagina dan vulva : tidak ada kelainan

b) Portio : tebal
c) Pembukaan : 7 cm
d) Ketuban : (+)
e) Presentase : kepala
f) Penurunan : H III
g) Molase : tidak ada
h) Penumbungan : tidak ada
i) Kesan panggul : normal
j) Pelepasan : lendir dan darah
3) Vagina toucher ke II tanggal 22 oktober 2015 jam 14.40 WITA

a). Vagina : Normal

b). Porsio : Melesap

c). Ketuban :(+)

d). Pembukaan : 10 cm

e). Presentasi : kepala

f). Molase :(-)

g). Penurunan : Hodge IV

h). Penumbungan :(-)

i). Kesan panggul : Normal

j). Pelepasan : Lendir dan darah

k). Kesan panggul : Normal

o. Ekstremitas: tidak ada edema dan varieses, refleks patella (+)

B. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIP0A0, Gestasi 39 Minggu 3 hari , Pu-ka, Presentasi Kepala,Tunggal,Hidup,Inpartu

Kala I Fase Aktif, Keadaan ibu dan janin baik

1. GI, P0, A0

DS : Ibu mengatkan hamil pertama dan tidak pernah keguguran.

DO :
 Tonus otot perut tegang
  Tampak linea nigra dan Striae livide
 Leopold I : TFU 3 jbpx (30 cm)
Leopold II : Pu-ka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
Analisa Dan Intrepretasi Data :
a. Pada wanita pertama kali hamil, tonus otot perut tegang karena belum pernah teregang
sebelumnya. (Mochtar “Sinopsis Obstetri, Jilid I” hal 46)
b. Adanya strea livide yang timbul akibat hyperfungsi glandula suprarenalis dan tingginya
MSH oleh pengaruh hormon estrogen dan progesteron.
(Sarwono Prawihardjo ”Ilmu Kebidanan” hal 97-98)
c. Terabanya bagian-bagian janin pada saat palpasi merupakan tanda pasti kehamilan. (Mochtar
“Sinopsis Obstetri, Jilid I” hal. 45)
2. Gestasi 39 Minggu 3 hari

DS : HPHT : 19-01-2015

DO : HTP : 26 oktober 2015, tanggal pengkajian : 22 oktober 2015

Analisa dan Interpretasi Data

Rumus Neagle digunakan untuk menentukan hari perkiraan lahir(HPL).Rumus ini

berlaku untuk wanita dengan siklus haid 28 hari hingga ovulasi terjadi hari ke-14.Caranya

yaitu tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT) ditambah 7 dan bulan dikurangi 3.

(Kusmiyati, 2008, Perawatan Ibu Hamil ,hal 52)

3. Pu-ka

DS : Janin bergerak kuat terutama disisi kiri perut ibu

DO :

a. Palpasi Leopold I teraba bokong pada fundus

b. Palpasi Leopold III teraba kepala bundar, keras dan melenting

c. Pada auskultasi DJJ 134 X/I terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu jelas dan

teratur

Analisa dan Interpretasi data

 Pada palpasi Leopold II menentukan letak punggung janin. letak janin pada kehamilan sesuai

dengan sumbu ibu dimana letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu dan

tahanan yang lebar, keras dan ditemukan pada sisi kanan perut ibu.

(Prawirohardjo, 2009, Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo, hal 156)

4. PersentasiKepala

DS:-

DO :

a. Leopold I : TFU 3 Jrbpx (30 cm)

b. Leopold II : Punggung kanan

c. Leoplod III : Kepala

d. Leopold IV : BDP

Vagina Toucher ke- I tanggal 22 oktober 2015 jam 11.05 WITA

a. Vagina : Normal

b. Porsio : Tebal

c. Ketuban :(+)

d. Pembukaan : 7 cm

e. Presentasi : kepala

f. Molase :(-)

g. Penurunan : Hodge III

h. Penumbungan :(-)

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa dan Interpretasi data

Pada saat pemeriksaan dalam ditemukan bagian terendah janin dengan ubun-ubun

kecil untuk presentasi kepala. (Prawirohardjo, 2009, Ilmu kebidanan,hlm 209)

5. Tunggal

DS : Pergerakan janin paling sering dirasakan di sebelah kiri perut ibu

DO :
 e. Leopold I : TFU 3 Jrbpx (30 cm)

f. Leopold II : Punggung kanan

g. Leoplod III : Kepala

h. Leopold IV : BDP

Analisa dan Interpretasi data

Pada kehamilan ganda teraba dua bagian keras, satu bagian lunak dan punggung

terdengar 2 denyut jantung di tempat yang berlainan dengan perbedaan 10 denyut permenit

atau lebih.(WHO, 2013, Buku SakuPelayanan kesehatan ibu, hlm.313)

6. Hidup

DS : Pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan

DO : Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dan frekwensi

134 x/i

Analisa dan Interpretasi data

Denyut jantung janin ( DJJ ) dan pergerakan janin dapat dirasakan dan didengar

dengan menggunkan leannec pada minggu 17- 18.

(Kusmiati,2008, Perawatan Ibu Hamil hlm. 101)

7. Inpartu kala I aktif

DS :

DO :

a. Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

b. Vagina Toucher I tanggal 22 oktober 2015 jam 11.05 WITA

1) Vagina : Normal

2) Porsio : Tebal

3) Ketuban :(+)

4) Pembukaan : 7 cm

5) Presentasi : kepala

6) Molase :(-)
 7) Penurunan : Hodge III

8) Penumbungan : ( - )

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa dan Interpretasi data

1) Kepastian persalinan dapat ditentukan hanya jika serviks secara progresif menipis dan

membuka

2) Nyeri abdomen berulang yang disertai dengan cairan lendir yang mengandung darah.

(Kusmiati,2010, Perawatan Ibu Bersalin,hlm 21)

8. Keadaan Ibu baik

a. Keadaan ibu

DS : Tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilam selama hamil

DO :

1) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 120/80 mmHg

b) Nadi : 80 x/i

c) Suhu : 36⁰ C

d) Pernapasan : 20 x/i

2) Tidak ada oedema pada wajah dan tangan

3) Muka tidak pucat, konjungtiva merah muda

Analisa dan Interpretasi data

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, tidak ada edema pada wajah dan

tangan menandakan bahwa keadaan ibu baik.

(Perawatan Ibu Hamil 2010: Hal 20)

b. Keadaan janin baik

DS : Pergerakan janin paling sering dirasakan di sebelah kiri perut ibu

DO :Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dan frekuensi

134 x/i
 Analisa dan Interprestasi data

Gerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ yang terdengar jelas dan kuat

dengan frekuensi dalam batas normal (120-160x/detik) menandakan janin dalam keadaan

baik (Prawirohardjo, 2010, Ilmu Kebidanan, hlm.335)

C. LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi jalan lahir

DS :

DO : tampak pelepasan lendir dan darah

Hasil VT jam 11.05 wita

1) Vagina : Normal

2) Porsio : Tebal

3) Ketuban :(+)

4) Pembukaan : 7 cm

5) Presentasi : kepala

6) Molase :(-)

7) Penurunan : Hodge III

8) Penumbungan :(-)

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa data/ Interprestasi data

- Pada proses persalinan jalan lahir terbuka dan terdapat pelepasan lendir dan darah dari jalan

lahir sehingga dapat menyebabkan invasi mikroorganisme ( kuman) kejalan lahir.

- Adanya VT berulang – ulang mengakibabkan masuknya mikroorganisme ke jalan lahir.

D. LANGKAH IV TINDKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

E. LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

1. Tujuan

a. Kala I Fase aktif persalinan berlangsung normal

 b. Kondisi ibu dan janin baik

c. Ibu dapat lahir pervaginam

d. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat kontraksi

2. Kriteria

a. Kontraksi uterus adekuat 4-5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-50 detik

b. TTV dalam batas normal

1) TD : sistol 100-130 Mmhg, diastol : 70-80 Mmhg

2) N : 60-90x/menit

3) S : 36°c-37°c

4) P : 16-24x/menit

c. Kondisi ibu dan janin baik

d. DJJ terdengar jelas kuat dan teratur dalam batas normal (120-160x/menit)

3. Partograf tidak melewati garis waspada

4. Intervensi

Tanggal 22 oktober 2015, Jam 11.20 wita

a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kemajuan persalinan

Rasional : Agar ibu bisa mengetahui keadaan dirinya dan janinnya sehingga ibu

dapat bersikap lebih tenang terhadap tindakan dan anjuran dari petugas

kesehatan.

(Vicky Chapman. 2010)

b. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menganggu his.

(Dwi Asri. 2010.)

c. Berikan penjelasan tentang respon nyeri

Rasional: Agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri sehingga ibu tidak stress.

(Sumarah, 2010)

d. Beri pijatan lembut pada daerah yang dirasakan sakit

Rasional : Pijatan dapat mengurangi sensasi nyeri pada ibu.

 (Sarwono. 2010)

e. Observasi His dan DJJ tiap 30 menit

Rasional : Pemantauan yang rutin dapat mendeteksi apakah proses persalinan

berjalan secara normal atau adanya kemungkinan partus lama.

(Wijaksastro. 2010)

f. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) tiap 4 jam

Rasional : Dilatasi serviks dan Penurunan bagian terendah janin dapat diketahui

dengan melakukan pemeriksaan dalam.

(Vicky Chapman. 2010)

g. Observasi TTV dalam 4 jam (Kecuali nadi tiap 30 menit)

Rasional : Untuk mengetahui kondisi ibu

(DwiAsri. 2010)

h. Anjurkan ibu relaksasi dengan menarik nafas panjang saat ada his

Rasional : Mengurangi nyeri dengan memberikan suplay oksigen yang cukup.

(Vicky Chapman. 2010)

i. Anjurkan pada keluargamemberi intake dan cairan pada ibu saat his kurang.

Rasional : Intake dan cairan yang adekuat mempengaruhi His

(Wijaksastro. 2010)

j. Beri support dan motivasi pada ibu

Rasional : Agar tetap bersemangat dan optimis menghadapi persalinan dan

kelahiran bayinya.

(Sarwono. 2010)

F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 oktober 2015 jam 11.25 WITA

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kemajuan persalinan

Hasil : Pembukaan 7 cm, ibu merasa senang

2. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

 Hasil : Ibu sudah BAK

3. Memberikan penjelasan tentang respon nyeri yang dirasakan oleh ibu

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

4. Memberikan pijatan lembut pada daerah yang dirasakan sakit

Hasil : keluarga ibu memijat bagian pinggangnya

5. Mengobservasi His Dan DJJ tiap 30 menit dan nadi

6. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil VT ke II tanggal 22 oktober 2015 jam 14.40 WITA

a. Vulva dan Vagina ` : Tidak ada kelainan

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Penumbunan : (-)

h. Moulase : (-)

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

7. Mengobservasi TTV

Hasil :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/i

c. Suhu : 37°C

d. Pernapasan : 24 x/i

8. Menganjurkan ibu relaksasi dengan menarik nafas panjang saat ada his

Hasil : Ibu melakukan anjuran yang diberikan

9. Menganjurkan pada keluarga memberi intake nutrisi dan cairan pada ibu ssaat tidak ada his

Hasil : Ibu diberi makan nasi dan minum air sesekali oleh keluarganya
 10. Memberikan support dan motivasi pada ibu

Hasil : Ibu memiliki semangat untuk melahirkan bayinya

11. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Hasil : Keadaan ibu dan janin baik

G. LANGKAH VII EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 oktober 2015 jam 11.30 WITA

1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan:

His adekuat 5x10 menit durasi 45 detik

Fase aktit kurang dari 12 jam.

2. Ibu mengetahui penyebab nyeri.

3. TTV dan DJJ dalam batas normal.

4. Ibu ingin meneran.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA

NY“A”DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI POSKESDES TADANG PALIE

TANGGAL 22 OKTOBER 2015

No. Register :

Tanggal Masuk : 22 Oktober 2015, Jam 11.00 wita

Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2015, Jam 11.05 wita

Tanggal Partus : 22 Oktober 2015, Jam 15.00 wita

1. Identitas Istri/Suami

Nama : NY ” A ” / Tn “ S ”
Umur : 18 Thn / 28 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Sappewalie
2. Kala I

a. Subjektif (S)

1) Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2) Pergerakan janin paling sering dirasakan disebelah kiri perut ibu

3) Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan akohol selama kehamilan

4) Tidak pernah mengalami tanda bahaya selama kehamilan

5) Haid terakhir tanggal 19-01-2015

6) Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut daerah belakang sampai

bokong dan dengan menarik nafas panjang lalu dihembuskan melalui mulut.

b. Objektif ( O )
1) G1, P0, AO

2) HTP Tanggal 26 oktober 2015

3) Gestasi 39 minggu 3 hari

4) Ibu tampak meringis kesakitan saat ada his

5) Keadaan umum ibu baik

6) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 120/80 mmHg

b) Nadi : 80 x/i

c) Suhu : 36c

d) Pernapasan : 20 x/i

7) Tidak ada tanda anemia dan ikterus pada mata

8) Tampak strea albicans dan tidak ada bekas operasi

9) Leopold

a) Leopold I : 3jrbpx ( 30 cm)

b) Leopold II : Pu_ka

c) Leoplod III : kepala

d) Leopold IV : Divergen

10) Tafsiran berat janin : Tinggi Fundus Uteri x Lingkar perut: 30x95=2895 gram

11) DJJ 126x/menit kuat dan teratur di sebelah kanan bawah perut ibu.

12) His 3x 10 menit dengan durasi 45 detik

13) Hasil vagina toucher ke I jam 11.05 WITA

a) Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Tebal

c) Pembukaan : 7 cm

d) Ketuban : Utuh

e) Presentasi : Kepala

f) Penurunan : HIII

g) Penumbunan : (-)
 h) Moulase : (-)

i) Kesan Panggul : Normal

j) Pelepasan : Lendir dan darah

14) Tidak ada edema pada eksterminitas dan wajah

c. Analisa data ( A )

Diagnosa : GI, P0, A0, Gestasi 39 Minggu 3 hari,Pu-ka, Persentasi Kepala,Tunggal,

Hidup, Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan ibu dan janin baik

d. Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 22 oktober 2015 jam 11.05 Wita

1) Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kemajuan persalinan

Hasil :Pembukaan 7 cm, ibu merasa senang

2) Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Hasil: Ibu sudah BAK

3) Memberikan penjelasan tentang respon nyeri yang dirasakan oleh ibu

Hasil: Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

4) Memberikan pijatan lembut pada daerah yang dirasakan sakit

Hasil:keluarga ibu memijat bagian pinggangnya

5) Mengobservasi His Dan DJJ tiap 30 menit dan nadi

6) Melakukan pemeriksaan dalam (VT)

Hasil VT ke II tanggal 22 oktober jam 11.40 WITA

a. Vulva dan Vagina : Normal

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Penumbunan : (-)

h. Moulase : (-)
 i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

7) Mengobservasi TTV

Hasil : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36° C

Pernapasan : 20 x/i

8) Menganjurkan ibu relaksasi dengan menarik nafas panjang saat ada his

Hasil : Ibu melakukan anjuran yang disampaikan

9) Menganjurkan pada keluarga memberi intake nutrisi dan cairan pada saat tidak ada his

Hasil : Ibu diberi makan nasi dan minum air sesekali oleh keluarganya

10) Memberikan support dan motivasi pada ibu

Hasil : Ibu memiliki semangat untuk melahirkan bayinya

11) Meninformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Hasil : Keadaan ibu dan janin baik

3. Kala II

a. Subjektif ( S )

1) Ada dorongan untuk meneran

2) Ingin BAB dan ada tekanan pada anus

3) Sakit perut dirasakan bertambah kuat dan tembus kebelakang serta timbul rasa letih dan

lama

b. Objektif ( O )

1) Perineum menonjol, vulva, dan anus membuka

2) DJJ 126x/menit

3) Kontraksi 5x10 menit dengan durasi 45 detik

4) Hasil Vagina toucher (VT) ke-II tanggal 22 oktober 2015 jam 14.40 WITA

a) Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Melesap
 c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : Utuh

e) Presentasi : Kepala

f) Penurunan : Hodge IV

g) Penumbunan : (-)

h) Moulase : (-)

i) Kesan Panggul : Normal

j) Pelepasan : Lendir dan darah

5) TTV

Hasil :

a) Tekanan darah : 120/80 mmHg

b) Nadi : 80 x/i

c) Suhu : 36° C

d) Pernapasan : 20 x/i

c. Assesment ( A)

Diagnosa : perlangsungan kala II

Masalah Potensial : potensial terjadinya ruptur perineum

d. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 22 oktober 2015 jam 14.30 WITA

1) Melihat tanda gejala kala II persalinan

Hasil : ibu berkeinginan untuk meneran dan vulva membuka

2) Memastikan alat partus set, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan

lengkap.

a) Bak partus bersih/Steril

(1) 1 ⅟2 Pasang handscoen

(2) 2 buah klem

(3) 1 buah ⅟2 Koher

 (4) Kasa steril

(5) Gunting tali pusat

(6) Klem tali pusat

b) Luar bak partus

(1) Induksi 1 ampul

(2) Spoit 3 cc

(3) Balon karet penghisap lendir

(4) Betadin

(5) Kapas saflon

(6) Air DTT

(7) Larutan Clorin

(8) Tempat sampah basa

(9) Tempat sampah kering

3) Memakai celemek plastik

Hasil: Pakaian terlindungi dari darah

4) Mencuci tangan

Hasil: Tangan steril

5) Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan melakukan pemeriksaaan dalam

Hasil: Telah dilakukan

6) Memasukan oksitosin kedalam tabung suntk

Hasil: Spuit 3 cc telah terisi oksitosin 10 unit

7) Membersihkan vulva dan perineum

Hasil: Vulva telah dibersihkan

8) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

Hasil:

Vagina Toucher ke – II jam 14.40 wita

a) Vulva dan Vagina : Normal

 b) Portio : Melesap

c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : Utuh

e) Presentasi : Kepala

f) Penurunan : Hodge IV

g) Penumbunan : (-)

h) Moulase : (-)

i) Kesan Panggul Normal

j) Pelepasan : Lendir dan darah

9) Menilai His dan djj janin tiap 30 menit

10) Memberitahu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

Hasil : ibu merasa senang

11) Melakukan bimbingan meneran bila ada his

12) Menganjurkan keluarga membantu menyiapkan posisi meneran

Hasil: ibu dalam posisi setengah duduk

13) Menganjurkan ibu meneran saat ada keinginan untuk meneran

Hasil: Kepala janin mulai tampak pada bibir vagina

14) Meletakkan handuk bersih dibawah perut ibu, saat kepala janin membuka vulva dengan

diameter 5-6 cm

Hasil: handuk diletakkan di bawah perut ibu

15) Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.

Hasil: Telah dilaksanakan

16) Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan alat dan bahan

17) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

Hasil: Kedua tangan telah terpasang sarung tangan DTT

18) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, tangan yang lain
 menahan kepala untuk mempertahankan posisi defleksi dan membantu melahirkan

kepala.

Hasil: Kepala bayi dalam posisi fleksi

19) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Hasil: tidak ada lilitan tali pusat

20) Menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan

Hasil: Bayi telah melakukan putaran paksi luar.

21) Memegang kepala bayi secara biparental. Menganjurkan ibu untuk meneran saat

kontraksi. Dengan lembut menggerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu

depan meuncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk

melahirkan bahu belakang.

Hasil: Bahu telah lahir.

22) Setelah kedua bahu lahir geserkan tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu.

Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Hasil: Tubuh dan lengan lahir

23) Melakukan penelusuran penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai

dan kaki.

Hasil: Bayi telah lahir jam 15.00 wita

24) Melakukan penilaian selintas

Hasil: bayi tidak segera menangis dengan a/s 8/10

Skor Menit
Apgar
0 1 2 I V
Warna kulit Pucat Badan merah Seluruh tubuh 2 2

ekstremitas biru kemerah-merahan

Frekuensi Tidak ada <100 x/menit >100 x/menit 2 2

Jantung
Refleks Tidak ada Sedikit gerakan Menangis kuat 1 2

mimik
 Tonus otot Tidak ada ekstremitas agak Gerakan aktif 1 2

fleksi sedikit
Usaha Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat 2 2

bernapas teratur

Jumlah 8 10

25) Mengeringkan tubuhh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali

telapak tangan. Ganti handuk basah dengan handuk kering.

Hasil: Bayi telah dikeringkan

26) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal.

Hasil: janin tunggal

27) Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik.

Hasil: ibu bersedia disuntik

28) Dalam 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 distal lateral

paha ibu.

Hasil: Kontraksi uterus ibu baik

29) Setelah 2 menit pegang tali pusat sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian jari telunjuk dan

jari tengah kanan lain menjepit tali pusat dan mengeser sehingga 3 cm proksimal dari

pusar bayi. Klem tali pusat pada titik tersebut kemudian tahan klem ini pada posisinya,

gunakan jari telunjuk dan tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat kearah ibu

dan klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama.

Hasil: tali pusat telah terklem

30) Memotong dan mengikat tali pusat.

Hasil: Tali pusat telah dipotong.

31) Meletakkan bayi tengkurap diatas dada ibu untuk kontak kulit ibu- bayi

Hasil: Bayi telah diletakan di atas perut ibu

4. Kala III
a. Subjektif (S)

1) Nyeri perut bagian bawah

2) Senang dengan kelahiran bayinya

b. Objektif (O )

1) Bayi lahir spontan tanggal 22-10- 2015 jam 15.00 Wita, jenis kelamin Laki-laki, BBL :

3000 gram, PBL 48 cm Apgar Score : 8/10.

2) Kontraksi uterusbaik

3) TFU Setinggi pusat

4) Plasenta belum lahir

5) Tampak tali pusat pada vagina

6) Pelepasan darah ± 75 cc

c. Assesment (A)

Diagnosa :Perlangsungan kala III

d. Penatalaksanaan ( P)

Tanggal 22-10-2015 jam 15.05 wita

1) Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5- 10 cm dari vulva

Hasil: Klem telah dipindahkan.

2) Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut bawah ibu untuk mendeteksi kontraksi.

Tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat.

Hasil: Telah dilaksanakan.

3) Setelah uterus berkontraksi menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang

lain mendorong uterus kearah belakang - atas ( dorso-cranial )

Hasil: Tali pusat bertambah panjang.

4) Saat plasenta muncul di introitus vagina,melahirkanplasenta dengan kedua tangan lalu

menempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan

Hasil: Plasenta telah lahir jam 15.15 wita

 5) Melakukan massase dengan meletakan telapak tangan di atas fundus dan mengerakkan

melingkar dan lembut sehngga uterus berkontraksi dengan baik.

Hasil: uterus teraba bulat dan keras

6) Memeriksa kedua sisi plasenta, memastikan plasenta telah dilahirkan lengkap.

Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastik.

Hasil: plasenta lahir lengkap

5. Kala IV

a. Subjektif (S)

1) Ibu mengeluh kelelahan

b. Objektif (O)

1) Kala III berlangsung kurang lebih 10 menit

2) Plasenta lahir lengkap jam 15.15 WITA

3) Perdarahan ± 75cc

4) Kontraksi uterus baik (keras dan bulat)

5) TFU 1 jari bawah pusat

6) Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan

7) Pemeriksaan tanda-tanda Vital

a) Tekanan darah : 110/70 mmHg

b) Nadi : 80 x/i

c) Suhu : 36° C

d) Pernapasan : 22 x/i

c. Assment (A)

Diagnosa :Perlangsungan kala IV

Masalah aktual : kelelahan

d. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 22-10-2015, Jam 15.15 wita

1) Memeriksa adanya robekan jalan lahir

 Hasil : tidak ada ruptur perineum

2) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik

3) Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%.

Hasil :Sarung tangan bersih dari noda darah dan cairan tubuh

4) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung kemih kosong.

Hasil: kandung kemih kosong

5) Mengajarkan ibu/ keluarga cara massase uterus dan menilai kontraksi

Hasil: Ibu dapat melakukan massase dengan mandiri

6) Mengevaluasi dan estiminasi jumlah kehilangan darah

Hasil: Pendarahan ±100 cc

7) Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik

Hasil: Keadaan umum ibu baik

8) Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik

Hasil: Bayi dalam kondisi baik

9) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi. Mencuci dan membilas alat setelah didekontaminasi.

Hasil: Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi

10) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

Hasil: Semua bahan yang terkontaminasi dibuang dalam tempat sampah yang sesuai

11) Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan mengunakan air DTT.

Hasil: Ibu telah bersih dari paparan darah

12) Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI

Hasil: Ibu merasa nyaman

13) Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

Hasil: Tempat persalinan telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5%

14) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%

Hasil: Sarung tangan telah dicelupkan

15) mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan

handuk yang bersih

Hasil: Tangan steril

16) Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi

Hasil: Kedua tangan memakai sarung tangan

17) Dalam satu jam pertama, memberikan salep profilaksis infeksi, Vit. K 1mg IM di paha

kiri bawah lateral.

18) Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit

Hasil: Sarung tangan telah didekontaminasi.

19) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan

handuk bersih

Hasil: Tangan steril

20) Melengkapi partograf, periksa tanda vital dan asuhan kala IV persalinan

Hasil: Terlampir dalam partograf