ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL PADA NY”A”

DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI POSKESDES TADANG PALIE
TGL 22s/d 24 OKTOBER 2015

No. Register :
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2015,jam 11.00 Wita
Tanggal Partus : 22 oktober 2015, jam 15.00 Wita
Tanggal pengkajian : 22 oktober 2015, jam 15.30 Wita

A. Langkah I. Identifikasi Data Dasar

1. Identitas Istri/Suami
Nama : NY ” A ” / Tn “ S ”
Umur : 18 Thn / 28 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Sappewalie

2. Data Biologis
a. Keluhan Utama : nyeri pada luka jahitan jalan lahir.
b. Riwayat Keluhan Utama
1) Nyeri dirasakan setelah melahirkan pada tanggai 22 oktober 2015 jam 15.00
wita.
2) Sifat keluhan dirasakan lebih berat jika ibu terlalu banyak bergerak.
3) Usaha klien untuk mengatasinya, ibu banyak berbaring dan bergerak lebih
berhati-hati.
4) Keluhan lain yang menyertai nyeri perut bagian bawah.
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
Menarche : :17 Th
Siklus haid : 28-30 hari
 Lamanya : 5-6 hari
Tidak ada dismenorhoe
b. Riwayat Ginekologi
1) Tidak pernah menderita penyakit Infeksi Organ Reproduksi
2) Tidak pernah mengalami penyakit neoplasma
c. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang:
a) GI PI A0
b) Ibu melahirkan anak pertama tanggal 22 oktober 2015 jam 15.00 Wita
c) Bayi lahir spontan dengan PBK,JK : laki-laki, BB : 3000 gram, PB : 48
cm, A/S : 8/10
d) Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
e) Nyeri pada luka jika bergerak
f) Ibu masih lemah dan membutuhkan keluarga untuk memenuhi
kebutuhannya
2) Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM
b. Tidak ada riwayat operasi
c. Tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan
d. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan minuman keras.
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
Pola makan : Nasi, sayur dan lauk.
Frekuensi makan : 3 x sehari.
Nafsu makan : Baik
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Frekuensi BAK : 3-5 kali sehari, warna : kuning, bau : amoniak
2) Ibu belum pernah BAB setelah melahirkan
3) Terasa perih pada vagina saat BAK.
c. Pola Istirahat/Tidur.
Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka jalan lahir dan harus
menyusui bayinya
 d. Personal hygiene.
Selama pengkajian klien belum mengganti duk/pembalut.
6. Riwayat Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi
a. Suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
b. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis
c. Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya
d. Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugerah dari Tuhan.
e. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa agar bayinya tetap sehat
f. Biaya persalinan ditanggung oleh suami.
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum tampak lemah
b. Ekspresi wajah tampak pucat dan meringis bila bergerak
c. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 0 C
Pernapasan : 22 kali/menit
d. Kepala
Kulit kepala bersih, rambut panjang dan hitam, dan tidak mudah di cabut.
e. Muka
Wajah tampak pucat dan tampak meringis apabila bergerak.
f. Mata
Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus.
g. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada pembengkakan pada kelenjar
thyroid, dan tidak ada pelebaran vena jagularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan pada areola mammae ada
kolostrum saat dipencet
i. Abdomen
Tampak linea nigra, striae lipid, dan tidak ada bekas luka operasi. TFU 1 jari
bawah pusat dan kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
j. Vulva dan Perineum
 Tampak luka jahitan perineum jelujur, luka masih basah, tampak pengeluaran
darah dari jalan lahir (lochia rubra), dan nyeri tekan pada perineum.
k. Ekstermitas bawah
Tidak ada varices dan oedema pada kaki kiri dan kanan.
B. Langkah II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Diagnosa : Masa nifas hari I dan nyeri daerah perineum.
1. Masa nifas hari I
Data Subjektif (DS)
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
Data Objektif (DO)
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 0 C
Pernapasan : 22 kali/menit
Analisa dan interpretasi data
a. Ibu melahirkan tanggal 22 oktober 2015 jam 15.00 wita, tanggal pengkajian 22
oktober 2015 jam 15.30 wita berarti ibu dalam masa nifas hari I.
b. Ibu nampak sangat lemah karena pada saat melahirkan ibu berkuat untuk
mengeluarkan bayinya sehingga tenaga terkuras dan ibu merasa kelelahan
c. Pada hari pertama postpartum, tinggi fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah pusat.
Lochia yaitu sekret yang berasal dari vagina dalam masa nifas. Pada hari pertama
dan kedua lochia rubra, terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, dan mekoneum(Ari
Sulistiawati,2009 hal 74)
2. Nyeri daerah perineum
Data Subjektif (DS)
Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir
Data Objektif (DO)
a. Ekspresi wajah ibu tampak meringis apabila bergerak
b. Tampak jahitan pada perineum jelujur
c. Nyeri tekan pada perineum
Analisa dan interpretasi data
 Pada masa nifas, biasanya terdapat luka-luka jalan lahir pada vagina umumnya tidak
seberapa luas dan akan sembuh secara sendirinya. (Ari Sulistyawati, 2009 hal 78)
C. Langkah III. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial
Potensial terjadi infeksi pada jalan lahir
Data Subjektif
1. Ibu melahirkan tanggal 22 oktober 2015 jam 15.00 wita
2. Ibu merasakan nyeri pada jalan lahir
3. Ibu merasa adanya pengeluaran darah dari jalan lahir
Data Objektif
1. Tampak jahitan perineum jelujur
2. Nyeri tekan pada perineum
3. Luka perineum masih basah
4. Tampak pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
Dengan adanya diskontinuitas jaringan menyebabkan mudahnya organisme masuk ke
dalam tubuh sehingga kuman dapat berkembang dan menyebabkan infeksi. (Sarwono
Prawirahardjo, 2010, hal 358)
Lochia yang berbau menyengat sering disertai dengan metritis, tetapi bukan merupakan
tanda pasti. Pada infeksi sering disertai lochia bening yang tidak berbau.
(http.www.hananurafifa.com/2013)

D. Langkah IV. Tindakan Segera/Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi
E. Langkah V. Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan
Diagnosa : Masa nifas hari pertama, nyeri daerah perineum, dan potensial terjadi
infeksi jalan lahir
Tujuan :
1. Masa nifas berlangsung normal
2. Nyeri pada daerah perineum berkurang
3. Tidak terjadi infeksi
Kriteria :
1. Keadaan umum ibu baik
2. TFU turun 1 cm setiap hari
3. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
 4. Ekspresi wajah ibu cerah dan bahagia
5. Ibu tidak mengeluh nyeri
6. Pengeluaran lochia
7. Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan darah sistole 90-130 mmHg dan diastole 60-90 mrnHg.
b. Nadi 70-90 kali/menit
c. Suhu 36,5 0 C-37,5 0 C
d. Pernapasan 16-24 kali/menit
Intervensi
Tanggal 22 oktober 2015 jam 15.45 wita
Ucapkan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya
Rasional : Dengan ucapan selamat yang diberikan maka klien
akan merasa diperhatikan.
Observasi tanda-tanda vital
Rasional : tanda-tanda vital adalah indikator untuk mengetahui keadaan umum
pasien (Anik Maryunai; 2010, hal 123)
Observasi TFU
Rasional : Pemeriksaan TFU merupakan salah satu cara untuk mengetahui bahwa
proses involusio berjalan normal atau tidak dan dapat memantau
kontraksi uterus. (Ai Yeyeh Rukiyah; 2010, hal 124)
Anjurkan pada ibu untuk banyak istirahat
Rasional : Istirahat yang cukup memberikan kesempatan otot dan otak untuk
relaksasi setelah mengalami proses persalinan sehingga pemulihan
tenaga serta stamina ibu dapat berlangsung dengan baik.(Ari
Sulistyawati; 2010, hal 150)
Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional : mengetahui penyabab nyeri, ibu akan mengerti, dan dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul.
( http.www.viyatamuqoyaroh..com/2014)
Observasi pengeluaran lochia
Rasional : Salah satu indikator untuk mengetahui bahwa masa nifas berlangsung
normal adalah pengeluaran lochia yang sesuai dengan waktu dan
warnanya serta tidak berbau.(harsonosites.blogspotcom/2014)
Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
 Rasional : Inisiasi menyusui dini membantu proses involusio uteri dan lebih
mengeratkan hubungan kasih sayang antara ibudan bayinya.
(Ari Sulistyawati. 2009 hal 98)
Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi
Rasional : Dengan mobilisasi akan membantu proses involusio uteri dan
memperlancar sirkulasi darah ke jaringan.
(Ari Sulistyawati.2009 hal 100)
9. Beri penjelasan tentang tanda-tanda infeksi pada luka perineum
Rasional : Infeksi terjadi apabila luka tersebut dibiarkan begitu saja sehingga
mikroorganisme bisa berkembang biak.(Vicky Chapman; 2010 hal 450)
10.Beri penjelasan tentang personal hygiene yaitu mengganti duk dan pakaian tiap kali
kotor atau basah
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dapat memberikan rasa nyaman dan
menghindari terjadinya infeksi. (Ai Yeyeh Rukiyah; 2010, hal 125)
10. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : Makanan yang bergizi merupakan sumber energi bagi ibu dan dapat
meningkatkan produksi ASI.(Ari Sulistyawati, 2009,hal120)
1. Lakukan perawatan vulva hygiene
Rasional : vulva hygiene bertujuan untuk memberikan rasa nyaman bagi ibu nifas
(Ari Sulystiawati,2009 hal 102)
2. Pemberian obat antibiotik dan vitamin.
Rasional : Antibiotik dapat menghambat mikroba atau jenis lain penyebab infeksi,
vitamin untuk mempertahankan daya tahan tubuh.(Ari sulystiawati, 2009
hal 105)

F. Langkah VI. Implementasi Asuhan Kebidanan

Tanggal 22 oktober 2015,jam 15.50
1. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya.
Hasil : Selamat ya Bu atas kelahiran anak pertamanya
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80xi/menit
0
Suhu : 37 C
Pernapasan : 20 x/menit
 3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU 1 jari bawah pusat kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
4. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : Ibu dapat beristirahat dengan baik
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri bahwa adanya robekan pada perineum
menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit dan serabut-serabut saraf.
Sehingga dengan adanya luka ini maka dapat merangsang ujung-ujung syaraf
sehingga timbullah rasa nyeri.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan dapat beradaptasi dengan
nyeri
6. Mengobservasi pengeluaran lochia
Hasil : Tampak pengeluaran lochia rubra.
7. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu bersedia untuk menyusui bayinya yaitu setiap 2 jam sekali.
8. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi
Hasil : Ibu masih takut untuk meninggalkan tempat tidurnya.
9. Memberikan penjelasan tentang tanda-tanda infeksi
Hasil : pada luka perineum terdapat tanda-tanda infeksi seperti kalor : panas, Dolor :
kemerahan, Rubor : nyeri, Tumor : bengkak.
10. Memberi penjelasan tentang personal hyginie
Hasil : Mengganti duk dan pakaian tiap kali kotor atau basah
11. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti
karbohidrat, protein, mineral, dan vitamin.
Hasil : Ibu mengerti tentang makanan yang bergizi dan bersedia untuk
mengkomsumsi
12. Melakukan perawatan vulva hyginie
Hasil : Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas sublimat dengan cara
menggunakan kapas steril dan bethadine untuk membersihkan vagina dengan
tampon tang hingga bersih.
13.Memberikan obat antibiotik dan vitamin.
Hasil : Ibu sudah diberikan obat dan bersedia mengkomsumsinya.
Obat antibiotik : Amoxan 3 x 500 mg.
Vitamin : Prenamia 2 x 1 tablet/hari dan B1 1 x 1 tablet/hari
G. Langkah VII. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Tanggal 22 oktober 2015 jam 15.55 wita
Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Tekanan darah : 100/80 mmHg S : 37 0 C
Nadi : 80 x/menit P : 20 x/menit
3. TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
4. Ibu dapat beristirahat dengan tenang
5. Ibu bisa mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul
6. Pengeluaran lochia rubra dan tidak berbau
7. Ibu menyusui bayinya
8. Ibu masih takut meninggalkan tempat tidurnya
9. Potensial terjadi infeksi ditandai dengan :
a. Luka perineum masih basah
b. Nyeri tekan pada perineum
10. Ibu bersedia melakukan personal hygine
11. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan bergizi
12. Ibu bersedia melakukan perawatan vulva hygine
13. Ibu bersedia di beri paracetamol dengan dosis 3x 500mg
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
PADA NY "A" DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI POSKESDES TADANG PALIE
TANGGAL 22 OKTOBER 2015

No. Register :
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2015 jam 11.00 Wita
Tanggal Partus : 22 oktober 2015 jam 15.00 wita
Tanggal pengkajian :22 oktober 2015 jam 15.30 wita
A. Identitas Istri/Suami
Nama : NY ” A ” / Tn “ S ”
Umur : 18 Thn / 28 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Sappewalie

Data Subjektif (S)

1. Melahirkan tanggal 22 oktober 2015 jam 15.00 wita.
2. Nyeri perut bagian bawah
3. Nyeri pada daerah jalan lahir
4. Pengeluaran darah dari jalan lahir
5. ASInya sudah ada
Data Objektif (O)
1. Keadaan Umum tampak lemah
2. Ekspresi wajah tampak pucat dan meringis bila bergerak
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 ° C
Pernapasan : 22 kali/menit
 4. Ada kolostrum saat dipencet
5. TFU 1 jari bawah pusat
6. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
7. Ada pengeluaran lochia rubra
Assesment (A)
Masa nifas hari I, nyeri luka perineum, dan potensial terjadi infeksi pada jalan lahir.
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 22 oktober 2015 jam 15.55 wita
1. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya.
Hasil : Selamat ya Bu atas kelahiran anak pertamanya
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80xi/menit
0
Suhu : 37 C
Pernapasan : 20 x/menit
3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU 1 jari bawah pusat kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
4. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : Ibu dapat beristirahat dengan baik
5. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri bahwa adanya robekan pada perineum
menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit dan serabut-serabut saraf.
Sehingga dengan adanya luka ini maka dapat merangsang ujung-ujung syaraf
sehingga timbullah rasa nyeri.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan dapat beradaptasi dengan
nyeri
6. Mengobservasi pengeluaran lochia
Hasil : Tampak pengeluaran lochia rubra.
7. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu bersedia untuk menyusui bayinya yaitu setiap 2 jam sekali.
8. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi
Hasil : Ibu masih takut untuk meninggalkan tempat tidurnya.
9. Memberikan penjelasan tentang tanda-tanda infeksi
 Hasil : pada luka perineum terdapat tanda-tanda infeksi seperti kalor : panas, Dolor :
kemerahan, Rubor : nyeri, Tumor : bengkak.
10. Memberi penjelasan tentang personal hyginie
Hasil : Mengganti duk dan pakaian tiap kali kotor atau basah
11. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti
karbohidrat, protein, mineral, dan vitamin.
Hasil : Ibu mengerti tentang makanan yang bergizi dan bersedia untuk
mengkomsumsi
12. Melakukan perawatan vulva hyginie
Hasil : Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas sublimat dengan cara
menggunakan kapas steril dan bethadine untuk membersihkan vagina dengan
tampon tang hingga bersih.
13.Memberikan obat antibiotik dan vitamin.
Hasil : Ibu sudah diberikan obat dan bersedia mengkomsumsinya.
Obat antibiotik : Amoxan 3 x 500 mg.
Vitamin : Prenamia 2 x 1 tablet/hari dan B1 1 x 1 tablet/hari

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL HARI KEDUA

PADA NY "A" DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI POSKESDES TADANG PALIE
TANGGAL 23 OKTOBER 2015

Data Subjektif (S)

1. Nyeri pada daerah perineum dan perut bagian bawah
2. Sudah memberikan ASI pada bayinya
3. Pengeluaran darah dari jalan lahir
4. Sudah meninggalkan tempat tidur dan berjalan-jalan
5. Sudah mengganti duknya
Data Objektif (O)
1. Ekspresi wajah ibu tampak cerah
2. TFU 2 jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
4. Tampak pengeluaran lochia rubra
5. Nyeri tekan pada perineum
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 0 C
Pernapasan : 22 kali/menit
Assesment (A)
Masa nifas hari I, potensial terjadi infeksi.
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 23 Oktober 2015 , jam 08.30 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
Pernapasan : 22 x/menit
2. Mengobservasi TFU,
Hasil : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
3. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Tampak lochia rubra.
4. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya.
5. Memberikan HE pada ibu tentang gizi ibu menyusui.
Hasil : Ibu mengerti tentang gizi ibu menyusui.
6. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan.
Hasil : Ibu mulai berjalan-jalan.
7. Memberi penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi yaitu nyeri, panas, merah,
bengkak pada luka perineum.
Hasil : Ibu mengerti tanda- tanda infeksi.
8. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat dengan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8
jam.
Hasil : Ibu mengerti kebutuhan istirahatnya.
9. Menjelaskan pada ibu tentang perlunya personal hyginie yaitu mengganti duk dan pakaian
dalam tiap kali basah.
Hasil : Ibu bersedia mengganti pakaian tiap kali basah
10. Melakukan perawatan vulva hyginie yaitu luka perineum dikompres dengan kasa betadin.
Hasil : bidan bersedia melakukannya
11. Memberikan penyuluhan pada ibu tentang senam nifas sesudah melahirkan.
Hasil : Ibu mengerti tentang senam sesudah melahirkan dan bersedia melakukan senam.
12. Memberikan obat antibiotik dan vitamin.
Hasil : Ibu sudah diberikan obat dan bersedia mengkomsumsinya.
Obat antibiotik : Amoxan 3 x 500 mg.
Vitamin : Prenamia 2 x 1 tablet/hari dan B1 1 x 1 tablet/hari
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL HARI KETIGA
PADA NY "A" DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI POSKESDES TADANG PALIE
TANGGAL 24 OKTOBER 2015

Data Subjektif (S)

1. Sudah berjalan-jalan keluar kamar dan bisa duduk dengan nyaman
2. Nyeri perut pada bagian bawah berkurang.
3. Nyeri pada daerah jalan lahir berkurang
4. ASInya sudah lancar
5. Sudah menyusui bayinya.
Data Objektif (O)
1. Ekspresi wajah ibu tampak cerah
2. TFU 3 jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
4. Nyeri sudah berkurang
5. Luka perineum tampak kering
6. Pengeluaran lochia rubra
7. ASI sudah lancar keluar
8. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5 ° C
Pernapasan : 20 x/menit
Assesment (A)
Masa nifas hari II, nyeri daerah perineum, potensial terjadi infeksi
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 24 Oktober 2015 ,jam 09.00 Wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : Tekanan darah: 110/70, Nadi : 80kali/menit Suhu : 36,5° C Pernapasan : 20
kali/menit
2. Mengobservasi TFU.
Hasil : TFU 3 jari bawah pusat. Kontraksi uterus baik.
3. Mengobservasi pengeluaran lochia.
 Hasil : Tampak lochia rubra dan tidak berbau foetor.
4. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya.
5. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti
nasi, lauk-pauk, sayurah hijau dan buah-buahan.
Hasil : Ibu mengerti tentang makanan bergizi dan bersedia mengkonsumsinya.
6. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan.
Hasil : Ibu mulai berjalan-jalan keluar kamar.
7. Memberi penjelasan tentang tanda-tanda infeksi yaitu adanya nyeri, panas, merah,
bengkak pada luka perineum.
Hasil : ibu mengerti tanda- tanda infeksi.
8. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat dengan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-
8 jam.
Hasil : Ibu mengerti kebutuhan istirahatnya.
9. Menjelaskan pada ibu tentang perlunya personal hyginie yaitu mengganti duk dan
pakaian dalam tiap kali basah.
Hasil : Ibu bersedia mengganti pakaian tiap kali basah
10. Melakukan perawatan vulva hyginie dan vagina toilet yaitu luka perineum dikompres
dengan kasa betadin.
Hasil : Ibu bersedia melakukan vulva hygine
11. Memberi penyuluhan pada ibu tentang KB agar ibu bersedia menjadi akseptor KB.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menjadi akseptor KB.
12. Menganjurkan pada ibu untuk rajin melakukan senam.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
13. Pemberian obat
Hasil : (paracetamol 3 x 500 mg). Antibiotik (amoxan 3x500 mg), vitamin prenamia
(2x1 tablet/hari), B1 3x1 tablet/hari.