MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

”A” MASA NIFAS

DENGAN NYERI PERINERIUM DI POSKESDES TADANG PALIE
TANGGAL 27 - 29 OKTOBER 2015

No. Registrasi :
Tgl Partus : 26 Oktober 2015 , Jam 14.15 Wita
Tgl. Pengkajian : 27 oktober 2015, Jam 10.00 Wita

3.1. Langkah I Identifikasi Data Dasar

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “A” / Tn “S”
Umur : 27 Thn / 35 Thn
Nikah :1 Kali/ 6 Thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tadang Palie
B. Data Biologis
a. Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum
b. Riwayat Keluhan Utama :
1) Nyeri dirasakan setelah melahirkan pada tanggal 26 oktober 2015 jam 14.15 wita
disertai pengeluaran darah dari jalan lahir
2) Sifat keluhan dirasakan lebih berat jika ibu melakukan aktivitas
3) Usaha Klien untuk mengatasi nyeri dengan cara baring dan melakukan aktivitas dengan
perlahan-lahan.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes mellitus.
2) Tidak pernah di operasi
3) Tidak ada riwayat alergi
4) Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan minuman keras
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Tidak ada riwayat kehamilan kembar.
2) Tidak pernah penyakit keturunan dalam keluarga seperti asma, DM, dan lain-lain.
e. Riwayat Kehamilan sekarang
1) GIII PII A0
2) HPHT tanggal 17-01-2015
3) HTP tanggal 24-10-2015
4) Telah mendapat imunisasi TT2 kali di Poskesdes Tadang Palie
f. Riwayat Ginekologi
a) Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular
b) Tidak ada riwayat infeksi alat kandungan
g. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar
1) Kebutuhan Nutrisi
a) Pola makan nasi, sayur, ikan dan kadang buah
b) Frekwensi makan 3 x sehari
c) Nafsu makan baik
d) Makanan pantangan tidak ada
e) Banyaknya minum dalam sehari : 6 – 7 gelas/hari
2) Kebutuhan Eliminasi
a) Frekwensi BAK 4 – 5 x sehari
b) Ibu belum pernah BAB
c) Terasa pedih pada vagina saat BAK
3) Istirahat/Tidur
Ibu mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka perineum dan ibu istirahat baring.
4) Personal Hygiene
Klien sudah mandi dan 2 kali ganti duk
C. Data Psikologi
a. Suami dan keluarga senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya
b. Ibu merawat bayinya bersama suami dan dibantu dengan keluarga
c. Hubungan dengan suami harmonis dan bahagia
d. Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya
 e. Keluarga mengaharapkan agar ibu dan bayinya sehat.
D. Data Spiritual
a. Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugerah dari Tuhan
b. Ibu rajin menjalankan shalat lima waktu, selama proses persalinan ibu hanya dapat berdoa
agar menjalani proses persalinan dengan baik
E. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan ibu : Ibu masih tampak lemah
b. Kesadaran : komposmentis
c. TTV :
1) Tekanan Darah : 120/80mmHg
2) Pernapasan : 24x/menit
3) Nadi : 84x/menit
4) Suhu : 36,50C
d. Kepala dan rambut
Rambut lurus, hitam,tidak mudah tercabut
e. Wajah dan muka
Tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah meringis bila bergerak
f. Mata
konjungtiva merah muda, sclera mata putih.
g. Hidung
Simetris kiri dan kanan dan tidak ada peradangan
h. Mulut dan gigi
Mulut tampak bersih, tidak ada caries, dan tidak ada yang tanggal, bibir gusi merah muda,
lidah bersih.
i. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena jagularis.
j. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk serta tampak hiperpigmentasi areola,
kolostrum ada saat dipencet
 k. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae albicans, TFU satu jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik, keras dan bundar.
l. Gentalia
Tidak ada varices, oedema, tampak jahitan perineum jelujur, luka basah dan Lochia Rubra,
nyeri tekan pada perineum, tampak pengeluaran darah ± 30 cc dan berbau amis
m. Tungkai
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, tidak ada oedema, reflex patella kiri / kanan
positif.
n. Obat-obatan yang telah diberikan
1) Asam mefenamat 500 mg 3 x 1
2) Amoxycilin 500 mg 3 x 1
3) Bc 3 x 1
3.2. Langkah II . Identifikasi Diagnosa/ Masalah Aktual
Masa Nifas hari I, nyeri luka perineum
1. Masa nifas hari I
Data Subyektif
a. Ibu melahirkan tanggal 26 Oktober 2015 jam 14.15 wita
b. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
c. Ibu mengatakan sakit perut pada bagian bawah
Data Obyektif :
a. TFU 1 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus baik , keras dan bundar
c. Tampak pengeluaran Luchia rubra
Analisa dan interpretasi data
a. Masa nifas dimulai setelah partus selesai dimana alat-alat genetalia externa dan interna
akan berangsur-angsur kembali ke keadaan sebelum hamil yang disebut involsio salah
satunya uterus, dimanan TFU akan turun sekitar 1 cm setiap harinya, Lochia yang
merupakan secret dari Kavum uteri y6ang keluar melalui vagina dimana hari pertama dan
hari kedua masih berwarna merah yang disebut Lochia rubra (Prawirohardjo S, 2008).
 b. Otot uterus akan segera berkontraksi segera post partum yang akan menjepit pembuluh-
pembuluh darahj dalam uterus agar tidak terjadi pendarahan, hal inilah yang
menimbulkan nyeri yang biasanya disebut his pengiring. (Prawirohardjo S, 2008).
2. Nyeri luka pada Perineum
Data Subyektif :
Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum
Data Obyektif :
a. Tampak jahitan pada perineum jelujur
b. Tampak pengeluaran Lochia Rubra
c. Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila ia bergerak
Analisa dan interpretasi data :
Adanya luka pada perineum mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga tubuh
mengeluarkan zat kimia (brakidinin). Merangsang aktibvitas reseptor-reseptor nyeri spesifik
kemudian dihantarkan kekorda spinalis selanjutnya kehipothalamus kemudian dikirimkan
kecortekssensorik somatic tempat lokasi nyeri sehingga diintrepretasikan oleh kesadaran
(Uliyah, 2006)
3.3. Langkah III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
1. Potensial terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum:
Data Subyektif
a. Ibu mengatakan nyeri luka pada perineum
b. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah
Data Obyektif:
a. Tampak jahitan pada perineum jelujur
b. Luka perineum masih basah
c. Pengeluaran Lochia Rubra
d. Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila ia bergerak
Analisa dan interpretasi data
Adanya luka pada perineum (terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan pembuluh darah
kapiler) merupakan pintu masuk (port d’entre) mikroorganisme (kuman) pathogen) yang
dapat menyebabkan infeksi. (Prawirohardjo S, 2008).
3.4. Langkah IV. Melakukan Tindakan Segera/Kolaborasi
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi
3.5. Langkah V. Rencana Asuhan Kebidanan
Tujuan :
a. Masa nifas hari I berlangsung normal
b. Nyeri berkurang/ teratasi
c. Tidak terjadi infeksi
Kriteria :
a. TFU 1 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus baik , (teraba keras dan bundar)
c. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 120/80mmHg
2) Pernapasan : 24x/menit
3) Nadi : 84x/menit
4) Suhu : 36,50C
d. Tampak pengeluaran Luchia rubra
e. Lokhia tidak berbau
f. Luka perineum sembuh
g. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak, panas
Rencana Asuhan Kebidanan
1. Observasi TTV
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan salah satu indicator untuk mengetahui kondisi
umum ibu, sehingga memudahkan tindakan selanjutnya
2. Observasi TFU dan kontraksi uterus setiap hari
Rasional : Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus dan pengeluaran lokhia merupakan
salah satu indikasi untuk mengetahui bahwa proses involtio berjalan normal
3. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu mengembalikan energy yang telah
dipakai saat persalinan dan proses involtio uteri
4. Berikan makanan dengan menu seimbang
 Rasional : makanan dengan mutu seimbang sangat dibutuhkan untuk pemulihan stamina
klien serta mengganti sel-sel tubuh yang rusak/mempercepat proses
penyembuhan luka.
5. Jelaskan tentang perubahan pada masa nifas
Rasional : agar ibu mengetahui dan mengerti tentang perubhan-perubahan fisiologis yang
terjadi dalam masa nifas sehingga ibu dapat menerima perubahan tersebut..
6. Beri posisi yang menyenangkan
Rasional : posisi yang menyenangkan member relaksasi otot-otot sekitar perineum
sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
7. Anjurkan pada ibu untuk mobilitas dini
Rasional : akan mempercepatat proses involusi dan sirkulasi darah kejaringan lancar
8. Observasi tanda-tanda infeksi
Rasional : Dengan mengetahui lebih dini adanya tanda-tanda infeksi dapat
memudahkan tindakan selanjutnya sehingga dapat dicegah hal-hal yang lebih fatal.
9. Anjurkan kepada ibu untuk menjaga dan memelihara personal hygiene
Rasional : Untuk mencegah berkembangbiaknya mikroorganisme yang pathogen dan
memberikan rasa nyaman pada ibu.
10. Anjurkan ibu untuk menyususi bayinya dan ajarkan teknik menyususi yang benar.
Rasional : Mengoptimalkan pemberian dan produksi ASI yang juga dapat mempercepat
proses pemulihan uterus.
11. Lakukan vulva hygiene dan vagina toilet
Rasional : memberi rasa nyaman dan mempertahankan personal hygiene.
12. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic, analgetik dan roborantia
Rasional : A moxicilin merupakan antibiotic berspektrum luas yang dapat membunuh
kuman penyebab infeksi baik kuman gram (+) maupun kuman gram (-), Asam mefenamat
merupakan obat untuk mengurangi rasa nyeri dan Bc merupakan multivitamin untuk
dapat meningkatkan daya tahan tubuh.

3.6. Langkah VI Implementasi

Tanggal 26 oktober 2015 jam 10.30 Wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital
 a. TD : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 20 x/ menit
c. Nadi : 84 x/ menit
d. Suhu : 36,50C
2. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus dan pengeluaran lokhia yaitu
uteri 1 jari di bawah pusat, kontraksi ueterus baik teraba keras dan bundar, dan lochia
rubra berwarna merah.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7 – 8
jam.
4. Memberikan makanan dengan menu seimbang dabn ibu mengerti anjuran yang diberikan
5. Menjelaskan tentang perubahan pada masa nifas yaitu perasaan sakit pada perut bagian
bawah yang disebabkan kontraksi rahim dan adanya lokhia yang berupa cairan secret
yang berasal dari kavum uteri dan vagina serta keluarnya ASI dan ibu mengerti tentang
perubahan masa nifas.
6. Memberi posisi yang menyenangkan, ibu posisi miring dan kaki dirapatkan
7. Mengannjurkan ibu untuk mobilitas dini dan berjalan-jalan disekitar tempat tidur
8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak,
panas, dan luka jahitan perineum masdih basah
9. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga dan memelihara personal hygiene yaitu dengan
cebok air hangat dan memakai sabun dengan cara dari arah depan kebelakang dan ibu
mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan mengajarkan teknik menyususi yang
benar dan ibu bersedia menyusui bayinya.
11. Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet
12. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic yaitu Amoxicilin 500 mg 1 tablet, Asam
mefenamat 1 tablet dan opibion 1 tablet pada jam 12.00 wita.
3.7. Langkah VII. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Tanggal 26 oktober 2015 jam 10.15 wita
1. Masa nifas hari I mulai berlangsung normal ditandai dengan :
a. Tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat
b. kontraksi ueterus baik teraba keras dan bundar,
 c. Pengeluaran lochia rubra berwarna merah dfan tidak berbau busuk
d. Ibu dapat beristirahat dengan tenang
e. Ibu sudah dapat menyusui dengan baik
f. Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang dianjurkan
g. Kebersihan ibu tetap terjaga
h. Tanda-tanda vital
a. TD : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 20 x/ menit
c. Nadi : 84 x/ menit
d. Suhu : 36,50C
2. Nyeri perineum teratasi yang ditandai dengan .
a. Ibu masih mengeluh nyeri pada perineumnya
b. Ekspresi wajah ibu masih meringis
c. Nyeri tekan pada perineum
d. Ibu masih bergerak perlahan-lahan dalam melakukan aktifitas
3. Potensial terjadi infeksi ditandai dengan :
a. Luka perineum masih basah
b. Nyeri luka pada perineum
c. Ada pengeluaran lokhia rubra
 PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN ASUHAH KEBIDANAN
PADA Ny.”A” MASA NIFAS DENGAN NYERI PERINERIUM
DI POSKESDES TADANG PALIE
TGL 27 OKTOBER 2015

No. Registrasi :
Tgl Partus : 26 Oktober 2015 Jam 14.15 wita
Tgl. Pengkajian : 27 oktober 2015 Jam 10.00 wita
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “A” / Tn “S”
Umur : 27 Thn / 35 Thn
Nikah :1 Kali/ 6 Thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tadang Palie
B. Data Subyektif
1. Ibu melahirkan tanggal 26 oktober 2015 jam 14.15 wita
2. Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum
3. Ibu merasa sakit pada perut bagian bawah
4. Ibu mengatakan ASInya sudah ada

C. Data Obyektif
1. Keadaan ibu masih tampak lemah
2. Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila ia bergerak
3. Kontraksi uterus baik , keras dan bundar
4. TFU 1 jari bawah pusat
5. Tampak jahitan pada perineum jelujur dan masih basah
6. Pengeluaran Lochia Rubra
7. Tanda-tanda vital
 a. TD : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 20 x/ menit
c. Nadi : 84 x/ menit
d. Suhu : 36,5 0C
D. Assessment
Masa nifas hari I, nyeri luka perineum, potensial terjadi infeksi
E. Planning
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 20 x/ menit
c. Nadi : 84 x/ menit
d. Suhu : 36,50C
2. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus dan pengeluaran lokhia yaitu
uteri 1 jari di bawah pusat, kontraksi ueterus baik teraba keras dan bundar, dan lochia
rubra berwarna merah.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7 – 8
jam.
4. Memberikan makanan dengan menu seimbang dan ibu mengerti anjuran yang diberikan.
5. Menjelaskan tentang perubahan pada masa nifas yaitu perasaan sakit pada perut bagian
bawah yang disebabkan kontraksi rahim dan adanya lokhia yang berupa cairan secret
yang berasal dari kavum uteri dan vagina serta keluarnya ASI dan ibu mengerti tentang
perubahan masa nifas.
6. Memberi posisi yang menyenangkan, ibu posisi miring dan kaki dirapatkan
7. Mengannjurkan ibu untuk mobilitas dini dan berjalan-jalan disekitar tempat tidur
8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak,
panas, dan luka jahitan perineum masih basah.
9. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga dan memelihara personal hygiene yaitu dengan
cebok air hangat dan memakai sabun dengan cara dari arah depan kebelakang dan ibu
mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan mengajarkan teknik menyususi yang
benar dan ibu bersedia menyusui bayinya.
11. Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet
12. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic yaitu Amoxicilin 500 mg 1 tablet, Asam
mefenamat 1 tablet dan opibion 1 tablet
 PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN ASUHAH KEBIDANAN
PADA Ny.”A” MASA NIFAS DENGAN NYERI PERINERIUM
DI POSKESDES TADANG PALIE
TGL 28 OKTOBER 2015

A. Data Subyektif
1. Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum
2. Ibu merasa sakit pada daerah perut
3. Ibu mengatakan ASInya mulai banyak
4. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik
5. Ibu sudah mulai jalan-jalan
B. Data Obyektif
1. Ekspresi wajah ibu ceria
2. TFU dua jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik , keras dan bundar
4. Pengeluaran Lochia Rubra ± 50 cc dan berbau amis
5. Luka jahitan perineum masih basah
6. Ada nyeri tekan pada perineum
7. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 24 x/ menit
c. Nadi : 80 x/ menit
d. Suhu : 360C

C. Assessment
Masa nifas hari II, nyeri luka perineum, potensial terjadi infeksi jalan lahir
D. Planning
Tanggal 28 Oktober 2015 jam 09.00 wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital
e. Tekanan Darah : 120/80mmHg
f. Pernapasan : 20 x/ menit
 g. Nadi : 84 x/ menit
h. Suhu : 360C
2. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus dan pengeluaran lochia dan
tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi ueterus baik teraba keras dan bundar,
dan lochia rubra.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7 – 8
jam.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap makan makanan dengan menu seimbang.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilitas dan ibu berjalan-jalan disekitar
tempat tidur dan kamar mandi.
6. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga dan memelihara personal hygiene yaitu dengan
cebok air hangat dan memakai sabun dengan cara dari arah depan kebelakang dan ibu
mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan sesering mungkin dan ibu bersedia
melakukan anjuran yang diberikan.
8. Melakukan perawatan vulva hygiene dan vagina toiletyaitu luka dikompres dengan kasa
bethadine
9. Penatalaksanaan pemberian yaitu Amoxicilin, Asam mefenamat dan Bc 1 tablet .
 PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN ASUHAH KEBIDANAN
PADA Ny.”A” MASA NIFAS DENGAN NYERI PERINERIUM
DI POSKESDES TADANG PALIE
TGL 29 OKTOBER 2015

A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan sudah bisa jalan-jalan dan duduk dengan nyaman
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum sudah mulai berkurang
3. ASI ibu sudah mulai banyak
4. Ibu rencana pulang hari ini
B. Data Obyektif
1. Keadaan ibu baik
2. Ekspresi wajah ibu ceria
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 24 x/ menit
c. Nadi : 80 x/ menit
d. Suhu : 360C
4. Payudara sudah tegang, bila dipencet keluar ASI memancar
5. TFU tiga jari di bawah pusat
6. Kontraksi uterus baik , keras dan bundar
7. Pengeluaran Lochia sanguileta ± 50 cc dan berbau amis
8. Luka jahitan perineum sudah mulai kering

C. Assessment
Masa nifas hari III , nyeri luka perineum, potensial terjadi infeksi luka perineum
D. Planning
Tanggal 29 Oktober 2015 jam 09.00 wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80mmHg
b. Pernapasan : 20 x/ menit
 c. Nadi : 84 x/ menit
d. Suhu : 360 C
2. Mengobservasi Tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus dan pengeluaran lochia dan
tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat, kontraksi ueterus baik teraba keras dan bundar,
dan lochia sanguilenta.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam dan tidur malam
7 – 8 jam.
4. menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya tanpa terjadwal, dan ibu mengerti dan mau
melakukannya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap makan makanan dengan menu seimbang dan ibu mengerti
anjuran yang diberikan.
6. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga dan memelihara personal hygiene yaitu
dengan cebok air hangat dan memakai sabun dengan cara dari arah depan kebelakang dan
ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
7. Menganjurkan ibu cara merawat luka perineum dengan mengompres luka perineum
menggunakan kasa bethadine dan ibu mengerti apa yang dianjurkan
8. Menganjurkan ibu untuk ber KB dan ibu bersedia menggunakan kontrasepsi.
9. Menganjurkan ibu untuk tetap minum obat sesuai dosisnya obat yaitu Amoxicilin,
Asam mefenamat dan Bc 3 x 1 tablet .