JOURNAL READING

“SEPSIS RESUSCITATION FLUID CHOICE AND DOSE”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun oleh :

Khairunnisa Fajriati Ramadhan (30101306972)

Pembimbing :

dr. Ridzki Hastanus, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019

1
 RESUSITASI SEPSIS ; Pilihan Cairan dan Dosis

Matthew W. Semler, MD*, Todd W. Rice, MD, MSc

Kata kunci

 Resusitasi cairan
 Sepsis
 Kristaloid
 Koloid
 Albumin
 Tujuan Awal Terapi

Poin Kunci

 resusitasi cairan untuk memperbaiki hipovolemia dan mendukung perfusi organ

merupakan hl terpenting dari pengelolaan sepsis berat dan syok septik saat ini .
 percobaan acak terkini belum mengkonfirmasi manfaat untuk penargetan parameter
fisiologis invasif;ideal cairan volume dan titik akhir di resusitasi sepsis tetap tidak
diketahui.
 Peningkatan keseimbangan cairan berhubungan dengan peningkatan mortalitas pada awal
dan akhir sepsis; apakah manajemen cairan konservatif yang dapat memperbaiki sepsis
memerlukan studi lebih lanjut.
 Hidroksietil meningkatkan risiko cedera ginjal akut dan dapat meningkatkan angka
kematian pada pasien dengan sepsis.
 Apakah albumin atau kristaloid fisiologis yang seimbang dapat meningkatkan hasil klinis
pada sepsis seperti fokus penelitian yang sedang berlangsung.

PENGANTAR

Sepsis adalah respon inflamasi sampai Infeks parah yang ditandai dengan hipovolemia dan
vasodilatasi dan diobati dengan antibiotik awal dan resusitasi cairan. Di Amerika Serikat,
sepsis dengan disfungsi organ (sepsis berat) atau hipotensi yang fluid resistant (syok septik)
menyumbang 2% dari penerimaan rumah sakit dan 10% dari tingkat kematian dalam
perawatan intensif rumah sakit Unit (ICU). Di RS angka kematian telah menurun dari 80%
pada tahun-tahun awal perawatan intensif menjadi 20% sampai 30% di era modern melalui
peningkatan pengawasan, pengobatan pada infeksi yang mendasari, dan kemajuan dalam
mengatasi kegagalan organ. Meskipun peran penting pemberian cairan intravena (IV) telah
dilakukan di manajemen sepsis selama 15 tahun terakhir, pertanyaan mendasar tentang

2
"cairan yang mana" dan "berapa jumlahnya "tetap tidak terjawab. artikel ini membahas
tentang prinsip-prinsip fisiologis dan bukti ilmiah yang tersedia untuk membantu dokter
mengatasi pertanyaan mereka dalam praktek.

FISIOLOGI RESUSITASI CAIRAN DALAM SEPSIS

Pasien dengan sepsis dini sering mengalami hipovolemik dari penurunan asupan dan
peningkatan insensible losses. Selain itu, peradangan mengubah resistensi pembuluh darah,
kapasitansi vena, dan kebocoran pembuluh darah menghasilkan "hipovolemia relatif".
Resultan menurunkan stroke volume dan cardiac output menyebabkan ketidakseimbangan
pengiriman oksigen dan kebutuhan,yang akan pencetus hipoksia jaringan, metabolisme
anaerobik,dan asidosis laktat.

Alasan fisiologis klasik untuk resusitasi cairan di sepsis adalah untuk memulihkan volume
intravaskular, cardiac output, dan pengiriman oksigen. Volume dan pilihan cairan resusitasi
sebagian besar telah didasarkan pada model ini. Parameter end point Resusitasi, seperti
tekanan vena sentral (CVP),inferior vena cava filling, saturasi oksigen vena campuran, dan
laktat, digunakan untuk mengembalikan independensi preload dan mencocokkan kebutuhan
oksigen dan persediaan. Pemilihan koloid dibanding kristaloid dimaksudkan untuk
mengoptimalkan ekspansi volume melalui retensi koloid dalam ruang intravaskular.

Hal ini semakin jelas, bagaimanapun, bahwa respon hemodinamik terhadap pemberian cairan
ditentukan oleh interaksi yang rumit dari rata-rata tekanan sistemik, tekanan atrium kanan,
resistensi vena,dan pengembangan ventrikel, yang memprediksi respon kritis pasien pada
penggunaan cairan. Gangguan konsumsi oksigen dan nonhipoksemia merupakan penyebab
asidosis laktat meskipun perfusi memadai. Mungkin hal yang paling penting, model
konseptualisasi Starling abad tua memelihara volume vaskular sebagai keseimbangan
tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik antara lumen pembuluh dan ruang interstitial telah
ditentang oleh penemuan baru-baru ini yang menyadari pentingnya glikokaliks endotel
(Gambar. 1).

Karena merupakan penentu utamapermeabilitas membran, kerusakan glycocalyxselama

sepsis dapat mengubah respon pasien dalam resusitasi cairan. Meskipun implikasi klinis dari
temuan ini belum sepenuhnya dipahami,mereka membantah pendekatan yang terlalu

3
disederhanakan untuk dosis cairan ("mengisi tangki") dan pilihan cairan("Koloid yang
bertahan di pembuluh darah ").

PRINSIP STARLING ORIGINAL MODEL GLIKOKALIKS

 volume intravaskular terdiri dari plasma dan sel
 Cairan didorong dari kapiler arteriol ke ruang
interstitial dengan gradien tekanan hidrostatik
 Cairan diserap kembali dari ruang interstitial yang
rendah protein ke dalam kapiler vena oleh tekanan
onkotik
 Tekanan onkotik plasma yang lebih tinggi
meningkatkan penyerapan
 Koloid mendistribusikan melalui volume plasma
 Kristaloid mendistribusikan melalui volume
ekstraseluler
 lapisan endotel glycocalyx bersifat semi-permeabel
untuk protein menyebabkan tekanan onkotik
rendah di sub-Glikokaliks
 volume intravaskular terdiri dari volume
plasma,Volume glycocalyx, dan sel-sel
 aliran transcapiller didorong oleh gradien
hidrostatik dan perbedaan tekanan onkotik antara
plasma dan subglycocalyx, bukan ruang interstitial
 Tekanan onkotik plasma tidak menyebabkan
penyerapan,rute utama untuk kembali ke sirkulasi
adalah KGB
 Koloid awalnya mendistribusikan melalui volume
plasma, dan kristaloid melalui volume intravaskular

DOSIS CAIRAN

Pemberian cairan di Resusitasi Sepsis

Resusitasi cairan saat ini dianggap sebuah komponen penting dari manajemen sepsis dini.

pemberian cairan IV segera untuk pasien dengan sepsis diajukan oleh studi 2001 dari tujuan
Terapi awal (EGDT). Dalam percobaan, 263 pasien dengan sepsis dan hipoperfusi diacak
untuk mendapatkan terapi standar atau EGDT. terapi standar melibatkan kateterisasi arteri
dan vena sentral dan protokol menargetkan CVP sebesar 8 s/d 12 mm Hg, rata-rata tekanan
arteri(MAP) minimal 65 mm Hg, dan output urin minimal 0,5 mL / kg / jam. EGDT
termasuk semua elemen terapi standar sebagai tmbahan kateter untuk mengukur saturasi
oksigen vena sentral (SvO2), 6 jam pengobatan dalam keadaan darurat di IGD, dan

4
pemberian 500 mL IV kristaloid setiap 30 menit untuk mencapai tujuan CVP, vasopressor
dan vasodilator untuk mempertahankan tujuan MAP, dan transfusi darah atau dobutamin
untuk mencapai SvO2 setidaknya 70%. Selama 6 jam intervensi, pasien EGDT menerima
cairan IV lebih (5.0 vs 3.5 L; P <0,001), transfusi merah-sel (64,1%vs 18,5%; P <0,001), dan
dobutamin (vs 13,7%0,8%; P <0,001). Mortalitas di rumah sakit sebesar 16% lebih rendah
dengan EGDT dibandingkan dengan terapi standar(46,5% vs 30,5%; P 5 0,009).

Perbaikan luar biasa dalam angka kematian didorong oleh protokol resusitasi cairan sebagai
garis depan manajemen sepsis. Berdasarkan studi EGDT tahun 2001, percobaan EGDT di 8
pusat Cina, dan puluhan sebelum-setelah Studi pelaksanaan EGDT,Surviving Sepsis
Campaign (SSC) mempromosikan penggabungan tujuan cairan resusitasi ke awal manajemen
sepsis. Pedoman SSC terbaru merekomendasikan "protocolized,resusitasi kuantitatif pasien
dengan sepsis yang disebabkan hipoperfusi jaringan " dimulai dengan "cairan awal mencapai
minimal 30 mL / kg kristaloid " penargetan CVP, tekanan darah, urin, dan oksigen
venatujuan saturasi diuraikan di percobaan EGDT 2001.

Lebih dari satu dekade setelah studi original EGDT,tiga percobaan besar, multicenter untuk
mengkonfirmasi manfaat EGDT. Uji ProCESS, ARISE, dan ProMISe semua dibandingkan
EGDT dengan perawatan biasa di mana manajemen invasif adalah pilihan (Misalnya akses
vena sentral dalam ProCESS) atau dilarang (misalnya, pengukuran SvO2 di ARISE). Cairan
resusitasi pada 6 jam pertama dari setiap percobaan EGDTditunjukkan pada Gambar. 2.
Tidak ada perbedaan disetiap hasil klinis antara EGDT dan oerawatan biasa antara 4201
pasien dalam uji coba ini. Implikasi dari percobaan EGDT baru adalah untuk resusitasi cairan
yang menyajikan beberapa tantangan.

Pertama, pemisahan terbesar antara lengan dalam pemberian cairan di 6 jam pertama adalah
perbedaan 1-L antara protokol terapi standar dimodifikasi (3.3 L) dan perawatan biasa (2.2
L), perbedaan <1,5-L dalam percobaan asli. Para pendukung EGDT akan menyarankan
bahwa perawatan sepsis rutin telah bergeser menyerupai lengan yang diintervensi pada
percobaan asli, tetapi di kedua lengan pasien pada percobaan modern benar-benar menerima
cairan IV kurang dari kedua lengan di percobaan asli (lihat Gambar. 2). Meskipun uji coba
modern mendaftar pasien kemudian setelah presentasi, cairan pra-pendaftaran yang sama
dengan 20 untuk 30 mL/kg diperlukan sebelum dimasukkan dalam percobaan asli. Pasien

5
dalam uji coba yang modern sakitnya kurang parah dibandingkan pasien dalam percobaan
asli. Pada akhirnya, pendukung aspek perawatan kritis telah berubah secara dramatis dalam
dekade antara percobaan yang membandingkan manajemen cairan di studi EGDT mungkin
tidak menghasilkan kesimpulan yang tegas tentang pendekatan optimal untuk awal resusitasi
cairan.

Meskipun adopsi luas EGDT dikembangkan di negara mempersulit studi resusitasi sepsis,
data yang provokatif telah muncul di tempat lain. percobaan acak Fluid Expansion as
Supportive Therapy (FEAST) sebanyak 3170 anak-anak Afrika dengan sepsis dengan bolus
cairan berdasarkan BB dengan 0,9% garam, 5% albumin, atau tidak ada bolus. Volume rata-
rata cairan yang diterima 1-8 jam yaitu 20,0 dan 40,0 mL / kg untuk kelompok bolus
dibandingkan dengan 1,2 dan10,1 mL / kg pada kelompok non-bolus. Dengan 48 jam,10,5%
dari anak-anak di kelompok bolus cairan memiliki meninggal dibandingkan dengan 7,3%
pada kelompok non bolus (P 5 0,003).

Penerimaan cairan berbahaya dalam semua subkelompok. Meskipun syok lebih sering
teratasi dalam kelompok bolus, angka mortalitas jelas terlepas dari respons tekanan darah.
Demikian pula,yang Simplified Severe Sepsis Protocol(SSSP) mengacak 112 orang dewasa
Afrika dengan sepsis dan perawatan disfungsi organ biasa atau algoritma yang
disederhanakan, resusitasi diarahkan pada tujuan. Pasien dalam kelompok intervensi
menerima 1.3 L lebih cair di 6 jam pertama (2,9 vs 1,6 L;P <0,001) dengan tidak ada
perbedaan vasopressor,transfusi, atau antibiotik.

Mortalitas Di Rumah Sakit

Sebesar 64,2% dengan resusitasi cairan dibandingkan dengan 60,7% tanpa resusitasi saat
penelitian ini dihentikan lebih awal untuk kematian yang tinggi antara pasien dengan gagal
napas di baseline ke intervensi. Uji Simplified Severe Sepsis Protocol-2 (SSSP-2) baru-baru
ini meneliti pasien dengan syok septik di Zambia (NCT01663701) yang memberikan data
yang lebih definitif tentang dampak cairan dibandingkan dengan sedikit atau tanpa resusitasi
untuk sepsis awal pada populasi ini.

6
 Rekomendasi untuk praktek klinis

Untuk pasien dengan sepsis berat dan syok septik, pemberian cairan IV awal untuk memperbaiki
hipovolemi dan berpotensi meningkatkan tekanan darah, serta perfusi jaringan merupakan
standar perawatan. Jumlah, tingkat, dan titik akhir yang optimal untuk pemberian cairan pada
sepsis dini tidak diketahui. Resusitasi cairan diluar euvolemia dapat merugikan.

Gambar 2. Pemberian Cairan dalam uji EGDT.

Volume cairan IV selama 6 jam pertama di
setiap percobaan EGDT. Volume cairan (hitam)
adalah rata-rata dan standar deviasi untuk
semua cobaan kecuali ProMISE, yang
merupakan median dan kisaran interkuartil.
Kematian (X abu-abu) melalui 60 hari dalam
proses dan 28 hari di semua percobaan lainnya.
PST, protokol berbasis terapi standar.

Manajemen Cairan Di Sepsis Setelah Resusitasi

Berbeda dengan fokus yang intens pada cairan di 6 sampai 12 jam pertama dari sepsis, perhatian
lebih sedikit diberikan untuk manajemen cairan setelah resusitasi. Ada kesepakatan luas bahwa
cairan manajemen mungkin saja berbeda antara fase sepsis, tetapi faktor yang menggambarkan
setiap fase dan strategi cairan optimal untuk setiap fase sebagian besar tetap tidak terdefinisi.
Pedoman SSC Tahun 2012 merekomendasikan pendekatan tantangan cairan untu kpasien yang
membutuhkan dukungan hemodinamik dimana pemberian bolus cairan secara terus-menerus
selama ada perbaikan hemodinamik. Seringkali di praktek klinik memberikan cairan IV kepada
pasien untuk merubah denyut jantung, tekanan darah,atau output urin. Menyadari keterbatasan
ini indeks tradisional dalam menilai status volume intravaskular dan responsif cairan, peneliti
dan dokter telah berusaha bersifat dinamis terhadap respon pemberian. Pemantauan curah
jantung, tekanan nadi dan variasi stroke volume, dan diameter vena cava interior dan penilaian
stroke volume menggunakan echocardiography.

Namun, banyak langkah-langkah dinamis yang tidak dapat digunakan untuk pasien yang spontan
bernapas atau memiliki ventilasi tidal volume yang rendah. Selain itu, tidak ada bukti yang jelas
tentang korelasi peningkatan fisiologis parameter jangka pendek dengan perbaikan hasil klinis
jangka panjang.

Secara historis, pasien dengan sepsis telah menerima volume cairan yang signifikan selama
mereka di ICU. Studi observasional melaporkan balance cairan positif 5 -11 L dalam seminggu
setelah pemberian. Setelah resusitasi, potensi manfaat keseimbangan cairan terhadap risiko
edema paru,edema ginjal parenkim , dan efek dari konstituen cairan IV sendiri. Penelitian
observasional telah mengaitkan penerimaan cairan dan keseimbangan cairan positif dengan
kematian. Di antara 778 pasien dengan syok septik pada Vasopresin In SepticSyok Trial
(VASST), kemungkinan kematian dua kali lipat terjadi pada pasien dengan keseimbangan cairan
kumulatif tertinggi.

7
Untuk 1177 pasien dengan sepsis dalam penelitian Sepsis Occurrence In Acutely Ill Pasien
(SOAP), setiap penambahan 1 liter di keseimbangan cairan dalam 72 jam dikaitkan dengan
peningkatan 10% resiko kematian.Studi observasional secara inheren dibatasi oleh indikasi bias
bahwa pasien dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih tinggi mungkin lebih beresiko
meninggal dan telah diberi terapi cairan oleh petugas.The Fluid And Catheter Treatment Trial
(FACTT) manajemen cairan postresuscitation dikendalikan untuk 1000 pasien dengan syndrome
distress pernapasan akut (ARDS), di antaranya 70% memiliki infeksi yang mendasari.
Manajemen cairan menekankan diuretik dan membatasi pemberian cairan untuk meningkatkan
hari bebas ventilator dan hari bebas ICU tanpa mempercepat disfungsi kardiovaskular atau
ginjal.

SSC 2012 merekomendasikan manajemen cairan konservatif untuk pasien dengan sepsis dan
ARDS setelah resolusi shock. Pendekatan konservatif untuk manajemen cairan setelah resusitasi
dapat meningkatkan keberhasilan terapi untuk pasien dengan sepsis tanpa ARDS masih
dievaluasi dalam uji acak berkelanjutan.
REKOMENDASI UNTUK PRAKTEK KLINIS:

Untuk pasien yang telah melewati fase awal sepsis,risiko dan manfaat dari pemberian
cairan IV lanjut harus dipertimbangkan. Hypervolemia harus dihindari dan dipertimbangkan
saat menargetkan net bahkan pada keseimbangan cairan yang negatif.

PILIHAN CAIRAN

Sejak munculnya cairan IV, telah ada perdebatan manakah cairan yang terbaik untuk pasien sakit
infeksi kritis. Resusitasi cairan ideal pada sepsis akan meningkatkan volume intravaskular tanpa
terakumulasi dalam jaringan, mengandung bahan kimia yang komposisinya serupa dengan
plasma, dan meningkatkan keberhasilan pasien dengan cara yang hemat biaya. Tidak ada cairan
seperti itu saat ini. Cairan IV yang tersedia dikategorikan sebagai kristaloid atau solusi
koloid(Tabel 1).

Kristaloid

Kristaloid adalah solusi ion yang menentukan tonisitas cairan tetapi permeabel melalui membran
kapiler. Kristaloid isotonik yang paling umum diberikan secara IV dan merupkan cairan lini
pertama yang direkomendasikan untuk resusitasi sepsis. Solusi kristaloid yang pertama disiapkan
dalam menanggapi pandemi kolera di Tahun 1832. Awalnya solusi terdiri dari natrium, klorida,
dan bikarbonat dalam air dan kemudian berkembang selama abad-abad berikutnya menjadi dua
kategori kristaloid isotonik dasar: natrium klorida dan solusi fisiologis yang seimbang. Normal
saline (0,9% natrium klorida) kristaloid yang paling umum, dengan >200juta liter diberikan
setiap tahun di Inggris. Dengan 154 mmol / L masing-masing mengandung natrium dan klorida,
normal saline isotonik untuk cairan ekstraseluler tapi mengandung konsentrasi klorida yang lebih
tinggi dari plasma. Sebaliknya, kristaloid seimbang berasal dari solusi asli Hartmann dan Ringer

8
mungkin sedikit hipotonik terhadap cairan ekstraseluler namun memberikan anion yang lebih
dekat mendekati pH plasma (Lihat Tabel 1).

Asidosis metabolik hiperkloremik

Perbedaan kandungan klorida antara saline dan kristaloid seimbang menyebabkan

hyperchloremia dan asidosis metabolik diantara pasien yang sakit kritis. Dalam Pendekatan
fisikokimia Stewart, konsentrasi ion 24 hidrogen ditentukan oleh karbon dioksida; asam lemah;
dan keseimbangan natrium, kalium, magnesium,kalsium, klorida, dan laktat (perbedaan ion yang
kuat). Peningkatkan konsentrasi klorida dengan infus saline mengurangi perbedaan ion yang
kuat, meningkatkan disosiasi air menjadi ion hidrogen, dan menginduksi gap metabolik acidosis
non anion. Apakah asidosis metabolik terkait dengan infus saline mempengaruhi keberhasilan
pengobatab pasien masih belum jelas.

Cedera ginjal akut

Kristaloid klorida juga mengatur aliran darah ginjal dan dapat menyebabkan cedera akut ginjal
(Acute Kidney Injury/ AKI). Pengiriman klorida untuk makula densa mendorong kontraksi
mesangial dan menurun filtrasi glomerulus. Ginjal anjing yang yang diresapi solusi-kaya akan
klorida menunjukkan vasoconstriction. Ginjal relawan manusia mengalami penurunan aliran
darah ginjal dengan cairan tinggi klorida, dan pasien operasi mengalami penurunan output urin
setelah pemberian saline. studi Sebelum dan setelah pada 1400 pasien ICU yang dilakukan
transisi solusi klorida dari yang tinggi ke lebih rendah menemukan hubungan antara pemberian
cairan klorida yang tinggi dengan pengembangan AKI. Namun, analisis selanjutnya disarankan
perancu tak dikenal di luar pilihan cairan mungkin telah berkontribusi terhadap perbedaan AKI.
Sebuah meta-analisis membandingkan cairan IV rendah vs tinggi klorida pada pasien sakit
kritisdan menemukan peningkatan AKI tapi tidak untuk mortalitas.

Kristaloid isotonik di Sepsis

model hewan sepsis menguhubungkan pemberian saline dengan asidosis, peradangan, dan
kematian. Sebuah studi observasional pada orang dewasa dengan syok septik dengan kadar
klorida yang lebih tinggi dan angka kematian meningkat, dengan kurva dosis-respons untuk
klorida yang tampaknya independen dari volume cairan yang diterima .Sebuah meta-analisis
terkait kristaloid seimbang untuk mengurangi kematian pada sepsis,meskipun beberapa
menyarankan adanya hubungan antara kandungan klorida dan terapi penggatian ginjal.
Percobaan acak yang sedang berlangsung(ACTRN12613001370796, NCT02444988)
membandingkan garam dengan kristaloid seimbang dalam populasi sakit kritis mungkin
membangun dampak pilihan kristaloid pada AKI dan mortalitas pada pasien dengan sepsis.

9
Semua nilai-nilai yang diberikan dalam mmol / L kecuali osmolaritas, yaitu mOsm / L.
Konsentrasi elektrolit pada persiapan cairan intravena mungkin berbeda-beda tiap pabrikan:
informasi yang diberikan untuk solusi Hartmann (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Jerman),
Plasma-Lyte 148 (Baxter, Deerfield, IL, USA), dan Albumex 20 (CSL Behring, King of Prussia,
PA, USA). solusi HES dijelaskan berkaitan dengan konsentrasi mereka (6% -10%), berarti berat
molekul (70-480 kDa), dan derajat substitusi molar (kisaran, 0-1; tetrastarch 0,4, pentastarch
0,5,hexastrach 0,6).

REKOMENDASI UNTUK PRAKTEK KLINIS:

Untuk pasien dengan sepsis, kontribusi pemberian salin normal untuk asidosis metabolik dan
kemungkinan meningkatkan risiko AKI. Apakah penggunaan kristaloid yang seimbang dapat
mencegah AKI dan menurunkan mortalitas masih belum diketahui.

Koloid

Koloid adalah suspensi molekul dalam cairan pembawa dengan berat molekul yang cukup tinggi
untuk mencegah keluarnya/merembesnya cairan dari membran kapiler. Koloid yang tersedia
meliputi turunan dari plasma manusia (Solusi albumin) dan koloid semisintetik (Gelatin,
dekstran, dan pati hidroksietil[HES]). Pemikiran fisiologis mendukung koloid lebih dari
kristaloid karena bahwa koloid mungkin lebih efektif memperluas volume intravaskular dan
tetap didalam ruang intravaskular dan mempertahankan tekanan onkotik.

Albumin

10
Serum albumin manusia merupakan protein kecil yang disintesis oleh hati dan dijaga dalam
pembuluh darah melalui keseimbangan dinamis interstitium dengan sistem limfatik. Memberikan
75% dari tekanan onkotik plasma koloid ,albumin mengikat nitrat oksida, melindungi dari lipid
peroksidasi, dan mengatur peradangan, yang menyebabkan proposisi yang menarik solusi
albumin dan memungkinkan memperluas volume intravaskular dan langsung memediasi
patogenesis sepsis .

Pemberian albumin manusia diperkenalkan dalam Perang Dunia II untuk korban trauma dan
cedera termal. Persiapan komersial solusi isotonik albumin 4% s/d 5% untuk penggantian fluida
dan solusi albumin hyperoncotic 20% s/d 25% untuk mendukung tekanan koloid menyebabkan
penggunaannya meningkat di kamar operasi sipil,departemen darurat, dan ICU. 50 tahun setelah
pengenalan albumin dalam praktek klinis ,evaluasi sistematis pertama albumin ini berpengaruh
pada hasil klinis melaporkan peningkatan 6% yang mengkhawatirkan risiko kematian dengan
penggunaan albumin, uji coba dilakukan ketat untuk pemberian albumin di penyakit kritis. Tiga
percobaan besar sekarang menginformasikan manfaat albumin untuk pasien dengan sepsis.
Penelitian The Saline vs Albumin Evaluasi Fluid (SAFE) secara acak pada hampir 7000 orang
dewasa sakit kritis untuk 4% albumin dibandingkan 0,9% sodium chloride untuk resusitasi cairan
di seluruh ICU. Kelompok albumin menerima sedikit kurang masukan cairan tetapi
menunjukkan HR dan MAP yang sama. Secara keseluruhan tidak ada perbedaan mortalitas 28
hari antara albumin dan saline. Namun, analisis subkelompok pasien dengan sepsis berat (N=
1218) menunjukkan penurunan mortalitias drumah sakit dengan albumi (resiko relatif,
0,87;interval kepercayaan 95%,0,74-1,02). Berbeda dengan penelitian SAFE 4 % albumin untuk
resusitasi cairan, studi albumin italian outcome sepsis (ALBIOS) memeriksa pemberian albumin
20% setiap hari yang menargetkan tingkat albumin serum 3 g/L. Diantara 1818 pasen ICU
dengan sepsis, pemberian albumin menghasilkan kadar albumin serum yang lebih tinggi,
keseimbangan cairan net yang rendah, detak jantung rendah, MAP lebih inggi, dan kebebasan
yang lebih cepat dari vasopressor. Kematian 28 hari identik pada kedua kelompok namun
beberapa analisis subkelompok post hoc menunjukkan lebih sedikit kematian dengan albumin
diantara pasien yang mengalami syok (resiko relati, 0,87; interval kepercayaan 95%, 0,77-0,99;
interaksi P=.03). Uji coba ketiga, early albumin resuscitation selama syok septik (EARSS; hanya
tersedia dalam bentukabstrak), pasien acak dengan syok septik dalam waktu 6 jam setelah
inisiasi vasopressor menerima 100 mL albumin 20% atau 100 mL0,9% salin setiap 8 jam selama
3 hari. Diantara 798 pasien, vasopressor free hari lebih tinggi dengan albumin tanpa peningkatan
mortalitias 28 hari (24,1% vs 26,3%), ( meskipun koloid vs kristaloid untuk resusitasi uji criticall
III (CRISTAL) memungkinkan penggunaan 4% atau 20% albumin, administrasi albumin terlalu
mirip antara dengan koloid dan kristaloid (20,4% vs 16,5%) untuk memungkinkan kesimpulan
tentang efek relatif albumin).

Meskipun tidak ada manfaat secara keseluruhan pada masing-masing uji coba individual,
beberapa meta analisis telah menyarankan peningkatan mortalitias dengan pemberian albumin
pada sepsis (gambar 3) SCC pada tahun 2012 telah merekomendasikan kristaloid sebagai cairan

11
resusitasi sepsis awal,namun disarankan untuk mempertimbangkan albumin, ketika pasien
memerlukan sejumlah besar kristaloid, dengan biaya albumin dan meta analisis yang lebih baru
yang tidak menunjukkan dampak pada kematian sepsis. Uji coba yang mengevaluasi pemberian
albumin sebelumnya (NCT01337934. NCT00819416) perlu menunjukkan manfaat kematian
yang jelas bagi albumin untuk menggantikan kristaloid sebgai cairan sandar emas untuk
resusitasi sepsis.

Semisyntetik Koloid

Biaya dan ketersediaan albumin manusia yang terbatas teah mendorong pengembangan solusi
koloid semisintetik (gelatin, dextrans, dan HES) lihat tabel 1. Gelatin dibuat dengan hidrolisis
kolagen sapi, dekstran dibiosintesis dari sukrosa oleh bakteri, dan HES disintesis dari
amilopektin glukosa D glukosa yang berasal dari jagung. Setia durasi ekspansi volume koloid
diatur oleh tingkat kehilangan cairan dari sirkulasi (ditentukan oleh berat molekul) dan
metabolisme (dtentukan oleh sifat kimia, seperti substitusi molar). Setiap koloid telah dikaitkan
dengan profil efek samping yang unik, peningktan resiko AKI(HES, gelatin), reaksi alergi
( gelatin, dekstran) dan perdarahan (dekstran, HES)

HES adalah satusatunya koloid semisintetik yang uji coba besar yang dilakukan pada pasien
dengan sepsis. Khasiat volume sbtitusi dn terapi insulin pada percoban Sepsis (VISEP) 2004
yang membandingkan luteat Ringer dengan HES 200% 0,5% diantara 537 pasien dengan sepsis
berat dihentikan lebih awal untuk menghindari AKI (34,9% Vs 22,8%; P= 0,002) dan
kecenderungan peningkatan mortalitas 90 hari (41,0% vs 33,9%; P=0,002) dengan HES.
Berdasarkan profil keselamatan yang dilaporkan membaik untuk pati dengan berat molekul
rendah dan substitusi molar, 6% HES 130/ 0,4 dibandingkan dengan 0,9% natrium klorida
diantara 196 pasien dengan sepsis pada studi CRYSTMAS. Perbedaan antara HES dan natrium
klorida 0,9 % dalam mortalitas (31,0% vs 25,3%) dan AKI (24,5% vs 20,0%) gagal mencapai
signifikansi statistik. Namun, di pati Skandinavia yang lebih besar untuk percobaan sepsis/ syok
septik (65) yang parah dimana 804 pasien dengan sepsis berat dihidupkan kembali dengan 6%
HES 130/ 4,2 atu ringer acetat, terapi pengganti ginjal (22% vs 16%, P=0,4) dan kematian 90 har
(51% vs 43%, p=0,3) secara signifikan lebih tinggi dengan HES. Diantara 7000 orang sakit kritis
(1937 dengan sepsis) dalam percobaan kristaloid versus Hidroxyehyl Starch Trial (CHEST),
mereka yang diacak sampai 6% HES 130/ 0,4 menerima lebih banyak terapi pengganti renal
(7,0% vs 5,8%; p=.04) dengan mortalitas 90 hari yang sama (18,0% vs 17,0%). Sebuah meta
analisis selanjutnya mengkonfirasi hubungan antara HES dan AKI dan mortalitas, sebaiknya , uji
coba CRISTAL menemukan mortalitas shortterm yang serupa dan memperbaiki hari tanpa
ventilator dan mortalitas jangka panjang dengan koloid dibandingkan dengan kristaloid.
Percobaan CRISTAL secara acak 2857 pasien ICU dewasa (55% dengan sepsis) untuk resusitasi
dengan koloid atau kristaloid . pasien dengan koloid menerima kurang 0,9% garam dan ringer
laktat, lebih banyak gelatin dan HES, dan jumlah albumin yang serupa dengan pasiendilengan
kristaloid. Angka kematian 28 hari adalah 25,4% dengan koloid dibandingkan dengan 27,0%
dengan kristaloid (p=0,26). Perbedaan yang meningkat untuk mendukung koloid pada 90 hari

12
(30,7% vs 34,2%; P=5,03). Mengingat banyaknya data yang menghubungkan HES dengan AKI
dan penggunaan albumin yang relatif tinggi dikesua lengan uji coba CRISTAL, kecuali jika
perbaikan mortalilitas jangka panjang yang terlihat pada CRISTAL direplikasi, resiko biaya dan
potensi mencegah koloid dari penggantian kristaloid sebagai lini pertama terapi cairan pada
sepsis
REKOMENDASI UNTUK PRAKTEK KLINIS:

Larutan koloid tidak boleh digunakan sebagai terapi cairan lini pertama untuk pasien dengan sepsis.
HES tampaknya meningkatkan AKI dan berpotensi mengakibatkan kematian; keamanan koloid
semisintetik lainnya belm etrbukti. Kecuali efek menguntungkan dari infus albumin dikonfirmasi oleh
uji coba lebih lanjut, biaya menghalangi penggunaan rutinnya.

RANGKUMAN

Sepsis tetap merupakan penyakit yang umum dan mematikan Beberapa terapi yang efektif. Sejak
sidang EGDT 2001, Resusitasi cairan yang menargetkan hemodinamik param-Eter dalam sepsis
telah disebarluaskan ke seluruh dunia. Percobaan baru-baru ini belum mengkonfirmasi
manfaatnya EGDT dan mempertanyakan ketergantungan pada target resusitasi, tapi jangan
sampai terjawab bagaimana seharusnya cairan ituTertutup dalam sepsis. Percobaan di Dunia
Ketiga meneliti hasil terapi cairan awal dibandingkanDengan resusitasi sepsis terbatas sedang
berlangsung. Pengelolaan cairan konservatif setelah resusitasi sepsis sedang dipelajari di
Amerika Serikat danEropa. Menunggu bukti lebih lanjut, sebuah awal 20 mL / kg bolus fluida IV
untuk pasien dengan berat Sepsis atau syok septik akan tetap umum; Volume optimal dan titik
akhir pemberian cairan tambahan tidak jelas.

Kristaloid tetap menjadi cairan resusitasi sepsis baris pertama karena tersedia secara luas, murah,
dan belum terbukti menghasilkan Hasil yang lebih buruk Apakah kristaloid seimbang Hasilnya
fungsi organ lebih baik atau hasilnya adalah Fokus percobaan yang sedang berlangsung. Meski
memiliki banyak penelitian, Efek dari solusi albumin pada hasil sepsis masih belum jelas. HES
adalah satu-satunya semisintetik Koloid dipelajari dengan kuat dalam sepsis dan meningkat
Kejadian AKI dan berpotensi kematian. Penelitian yang sedang berlangsung tentang glycocalyx
endothelial,Kristaloid seimbang, dan pemberian albumin awal memegang potensi untuk
memperbaiki sepsis lebih lanjut bertahan hidup.

13