LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H

DI IGD RSDI BANJARBARU

Tanggal 08 Februari – 13 Februari 2021

Oleh:
Linda Kamelia Saputri, S. Kep
NIM. 2030913320032

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H
DI IGD RSDI BANJARBARU

Tanggal 08 Februari – 13 Februari 2021

Oleh:
Linda Kamelia Saputri, S. Kep
NIM. 2030913320032

Banjarbaru, Februari 2021

Mengesahkan,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahidi, Ns.,M.Kep Zainal Arifin, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19770107 199703 1004

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Tn.H
Usia : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sempurna Komp, Griya Surya Indah
No Register : 33.87.xx
Tanggal MRS : 08-02-2021 / 22.55 WITA
Tanggal Pengkajian : 09-02-2021 / 12.00 WITA
Diagnosa Medis : CKB + Hematom air frontalis + multiple valnus
Keluhan : Klien datang ke IGD pukul 22.55 WITA dengan
penurunan kesadaran post tertabrak mobil saat
menyeberang jalan, luka lecet pada pergelangan kanan,
hematon pada frontalis kanan, teraba krepitasi
Keadaan Umum : Klien terpasang nasal kanul 4 lpm dan terpasang infus
NS 20 tpm, GCS E1 V1 M4 Ats 2. Hasil tanda-tanda
vital TD 140/110 mmHg, N 86 x/menit, RR 26 x/menit,
T 36 0C, SPO2 98%.
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien dibawa oleh warga karena tabrak lari setengah jam
sebelum masuk rumah sakit, klien tidak sadarkan diri
atau penurunan kesadaran, terlihat benjolan di dahi
kanan sebesar 7 cm x 5 cm. luka robek di dahi kanan 2
cm x 1 cm, luka lecet di dada kanan 14 cm x 9 cm, luka
robek di jempol kaki 1 cm x 1 cm, pasien telah diberikan
obat injeksi ketorolac 1 amp/8 jam, injeksi ranitidin 1
amp/12 jam, injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam, injeksi asam
tranexamat 500mg/8 jam, klien tidak memiliki alergi
obat ataupun makanan.
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak terkaji
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak terkaji
PRIMARY ASSEMENT
AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS : - Resiko Status pernafasan Pencegahan Aspirasi (3200) S:-
aspirasi (0415) 1. Memonitor tingkat
DO: 1. Jalan nafas paten kesadaran, refleks batuk, O:
- Jalan nafas 2. Tidak mendengkur kemampuan menelan - Pasien masih
paten namun lagi 2. Pertahankan kepatenan jalan mengalami penurunan
ada perdarahan 3. Pasien ada nafas kesadaran
- Pasien peningkatan 3. Memonitor status pernafasan - Pasien terdengar masih
mendengkur kesadaran (Frekuensi, irama, mendengkur
- Pasien kedalaman, saturasi oksigen) - TD :136/87 mmHg
penurunan 4. Memberikan oksigen 4 lpm - RR : 20x/m dengan
kesadaran 5. Posisi pasien tetap telentang nasal canule
karena adanya CKB - Nadi 82 xm
- SPO2 : 96%
- Suhu : 36,7oC
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi

B. BREATHING (NAFAS)
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Ketidakefektifan Status Pernafasan Monitor Pernafasan (3350) S:-
Pola nafas (0415) 1. Memonitor kecepatan,
DO : 1. Frekuensi irama, kedalaman dan O:
- Status pernafasan klien kesulitan bernafas. - TD :136/87 mmHg
pernafasan dalam rentang 2. Memonitor saturasi - RR : 20x/m dengan
- Hasil tanda- normal (16 - oksigen SpO2 nasal canule
tanda vital TD 24x/menit) - Nadi 82 xm
140/110 mmHg, Terapi Oksigen (3320) - SPO2 : 96%
N 86 x/menit, 1. Bersihkan area oral, nasal - Suhu : 36,7oC
RR 26 x/menit, dan trakea
T 36 0C, SPO2 2. Siapkan set peralatan A:
98%. oksigen dan berikan Masalah teratasi sebagian
oksigen sesuai order yaitu
menggunakan nasal kanul P : Lanjutkan intervensi
4 lpm
3. Monitor aliran oksigen

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS : Risiko Syok Keparahan kehilangan Pencegahan Syok : S:-
DO : darah : 0413 4260 O:
 Klien mengalami 1. Tidak ada pucat pada 1. Monitor status - Klien nampak
perdarahan akibat kulit dan membran sirkulasi (tekanan masih tidak
mukosa darah, warna kulit,
 luka dan cedera 2. Tidak ada penurunan temperatur, bunyi sadarkan diri
hemoglobin (Hb) jantung, nadi dan - Ctr < 2 detik
3. Status sirkulasi : 0401 pernafasan) - TD :136/87 mmHg
1. Capillary refill < 2 2. Monitor tanda - RR : 20x/m dengan
detik ketidakadekuatan nasal canule
2. Tidak ada Wajah pucat. perfusi oksigen - Nadi 82 xm
kejaringan perifer - SPO2 : 96%
3. Monitor hasil lab - Suhu : 36,7oC
(seperti, hb, ht,
elektrolit) A : Masalah Belum
4. Berikan dan teratasi
pertahankan P : Lanjutkan
kepatenan jalan Intervensi
nafas (terpasang
O2 dengan Nasal
Canule 4 lpm)
5. Berikan cairan
melalui iv (Nacl 20
tpm)

D. DISABILITY
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DS Penurunan kapasitas Status Neurologi: Manajemen Edema S:-
DO adaptif intracranial Kesadaran : 0912 Serebral: 2540 O:
 Klien mengalami  Tidak sadarkan 1. Monitor status - Klien nampak masih
penurunan kesadaran diri, (skala 2-4) neurulogi dengan tidak sadarkan diri
 Skor GCS ketat dan bandingkan - TD :136/87 mmHg
 E2 V1 M 4 Meningkat (skala 2-4) dengan nilai normal - RR : 20x/m dengan
2. Posisikan tinggi nasal canule
Keterangan kepala tempat tidur ± - Nadi 82 xm
1. Berat 30 derajat - SPO2 : 96%
2. Cukup berat 3. Catat perubahan - Suhu : 36,7oC
3. Sedang perubahan pasien
A : Masalah Belum
4. Ringan dalam berespont
tertasi
5. Tidak ada terhadap stimulus
Monitor Tekanan P : Lanjutkan intervensi
Intrakranial (TIK) :
2590
1. Monitor TIK pasien
dan respon fisiologi
terhadap perawatan
2. Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi serebral

E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DS Kerusakan Integritas Integritas Jaringa Kulit Pengecekan Kulit : S:-
DO Kulit (00046) & Membran Mukosa : 35900
- Klien mengalami 1101 1.Monitor kulit O:
luka robek di dahi 1. Lesi pada kulit terhadap adanya lecet - Klien masih
- Nampak benjol di (skala 2 ke 4) 2.Periksa kulit terkait penurunan
dahi kanan 2. Integritas kulit adanya kemerahan kesadaran
- Luka lecet didada (skala 2 ke 4) - Luka dan lecet
kanan dan lesi pada pasien sudah
Keterangan 3.Monitor warna dan ditangani.
1. Berat suhu kulit - Luka tertutup
2. Cukup berat balutan
Perawatan Luka : 3660
3. Sedang A : masalah belum
1. Monitor karakteristik
4. Ringan teratasi
5. Tidak ada luka P : lanjutkan
2. Oleskan salep yang intervensi
sesui pada lesi
3. Berikan balutan yang
sesuai
4. Periksa lesi setiap
mengganti balutan
SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum
Pasien diantar oleh warga karena pasoen merupakan pasien tabrak lari, saaat di bawa ke IGD pasien tidak sadarkan diri.
2. History
a) S (Signs & Symptom):
Klien SMRS merupakan pasien tabrak lari, setelah ± 30 menit setalah kejadian pasien dibawa ke IGD RSUD Idaman Bjb.
b) A (Allergies) :
Klien tidak memilki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
c) M (Medication) :
Klien belum ada diberikan obat-obatan.
d) P (Past Medical History) :
Tidak dapat terkaji.
e) L (Last Meal, Last Menstrual) : -
f) E (Events) :
Klien masuk IGD diantar oleh warga dengan menggunakan mobil (ambulan)

3. Subjektif :-
4. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SpO2
 - TD 157/88 mmHg,
- N 120 x/menit,
- RR 24 x/menit,
- T 36 0C,
- SPO2 100%.

5. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Terdapat benjolan pada bagian dahi kanan pasien

2. Wajah sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+)

3. Servikalis Dan Leher Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trakhea
4. Toraks I : terdapat memar pada dada pasien, terdapat luka lecet di dada kanan.
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P : tidak ada respon nyeri saat dilakukan palpasi
A: Suara paru : Vesikuler suara jantung: s1 s2 tunggal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
5. Abdomen I : Tidak ada lesi pada abdomen
P: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: Timpani
A: Bising usus 12 x/menit
6. Pelvis Tidak ada luka atau jejas pada pelvis
7. Ekstremitas Bagian bawah kaki kanan terdapat luka robek 1x1 cm

8. Bagian Punggung Tidak ada luka atau jejas

 9. Neurologis GCS E2V1M4 (Samnolen)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 09-02-2021/09.16.27 wita
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,4 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 15,600 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit - 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 43,2 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 197.000 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV - 11,5 – 14,7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV - 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH - 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC - 32,0-38,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % - 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 9 25,0-40,0 % Impedance
MID % - 4,0-11,0 % Impedance
KIMIA
Glukosa darah puasa - <200 mg/ dL GOD-PAP
Hati
SGOT - 0-46 u /l IFFC
SGPT - 0-45 u/l IFFC
Ginjal
 Ureum - 10-50 mg/dl Modif-berhelot
Kreatinin - 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
Elektrolit 135-146 mmol/l ISE
Natrium - 3,4-5,4 mmol/l ISE
Kalium - 95-100 mmol/l ISE
Clorida -

SARS-Cov-2 Rapid Test

Ig G Non Reaktif Non Reaktif
Ig M Non Reaktif Non Reaktif