LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DI IGD RSDI BANJARBARU

Tanggal 01 Februari – 06 Februari 2021

Oleh:
Yulia Octaviani, S. Kep
NIM. 2030913320003

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
DI IGD RSDI BANJARBARU

Tanggal 01 Februari – 06 Februari 2021

Oleh:
Yulia Octaviani, S. Kep
NIM. 2030913320003

Banjarbaru, Februari 2021

Mengesahkan,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahidi, Ns.,M.Kep Zainal Arifin, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19770107 199703 1004

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : TN.A
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Komp Wengga Banjarbaru
No Register : 3385xx
Tanggal MRS : 02-02-2021 /17.20 Wita
Tanggal Pengkajian : 04-02-2021 / 18.00 Wita
Diagnosa Medis : Other gastroenteritis and colitis
Keluhan : Klien datang ke IGD pukul 17.20 dengan keluhan diare dan
nyeri perut terasa melilit.

Keadaan Umum : Klien terpasang terpasang infus IVFD 20 Tpm GCS E4 V5 M6

Ats 3. Hasil tanda-tanda vital TD 115/84 mmHg, N 107 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,3
0
C, SPO2 97%. Hasil EKG menunjukkan Cor: besar dan bentuk normal, Pulmo: tak
tampak infiltrate, sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam, Tulang-tulang masih tampak
baik. Kesimpulan Cord an pulmo tak tampak kelaianan.

Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang dialami seperti
hipertensi, dm, jantung dll.

Riwayat Penyakit Keluarga: Saudara klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang
sama dengan klien.
PRIMARY ASSEMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak Ada Masalah
B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak Ada Masalah

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
Tidak Ada Masalah

D. DISABILITY
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Nyeri Akut Tingkat Nyeri 1. Melakukan S:
- P: klien mengatakan NOC: pengkajian nyeri - Klien mengatakan
nyeri yang 1. Nyeri yang dilaporkan secara komprehensif nyerinya sedikit
(2 ke 4) (PQRST)
dirasakan ketika berkurang dari
2. Panjangnya episode 2. Mengobservasi
klien makan sesuatu nyeri (2 k3 4) adanya petunjuk sebelumnya
yang asam dan 3. Ekspresi nyeri wajah nonverbal mengenai - Klien mengatakn
pedas (2 ke 4) ketidaknyamanan tidak diare lagi
- Q: klien 4. Mengerinyit (2 ke 4) 3. Berkolaborasi O:
mengatakan nyeri pemberian obat - Klien tampak lebih
terasa diremas- Keterangan: analgesic (ranitidine tenang
1: Berat 2x1 amp injk,
remas dan melilit - Klien tidak
2: Cukup berat mecobalamin 3x1
 - R: klien mengatakan 3: Sedang injk, santagesik 3x1 meringis
nyeri nya dibagian 4: Ringan amp, ceftriaxone - Skala nyeri 6
perut bagian kiri 5: Tidak ada 1x1 vial) (sedang)
4. Mendukung
atas kuadran 3. A: Masalah nyeri akut
NIC: Manajemen Nyeri istirahat/tidur yang
- S: 8 (berat) 1. Lakukan pengkajian adekuat untuk teratasi sebagian
- T: Terus menerus nyeri secara membantu P: Lanjutkan intervensi
komprehensif penurunan nyeri
DO: 2. Observasi adanya
- Klien tampak petunjuk nonverbal
meringis kesakitan mengenai
ketidaknyamanan
3. Kolaborasi pemberian
obat analgesic
4. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri

E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
Tidak Ada Masalah
SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum
Pasien diantar oleh saudara menggunakan kursi roda tampak lemah dengan keluhan diare dan nyeri perut yang terasa melilit.
2. History
a) S (Signs & Symptom):
Klien mengatakan nyeri dibagian perutnya sejak sore yang dirasakan seperti diremas-remas dan melilit
b) A (Allergies) :
Klien mengatakan tidak memilki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
c) M (Medication) :
Sebelumnya pasien belum mengkonsumsi obat pereda nyeri.
d) P (Past Medical History) : -
e) L (Last Meal, Last Menstrual) : -
f) E (Events) :
Klien masuk IGD menggunakan kursi roda dan tampak lemah

3. Subjektif :-
4. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
 TD: 115/84 mmHg,
Nadi 107 x/mnt,
RR: 22 x/mnt,
Spo2: 97 %
T: 36, 2 0C

5. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam dan pendek. Tidak ada masalah pada
kepala
2. Mata sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+)

3. Servikalis Dan Leher Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trakhea
4. Toraks I : Tidak ada memar pada dada, tidak ada retraksi dinding dada
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P : Tidak ada nyeri atau trauma pada dada
A: Suara paru : Vesikuler suara jantung: s1 s2 tunggal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
5. Abdomen I : Tidak ada lesi pada abdomen
P: Nyeri tekan pada abdomen kiri atas kuadran 3
P: Timpani
A: Bising usus 12 x/menit
6. Pelvis Tidak ada luka atau jejas pada pelvis
7. Ekstremitas Tidak ada edema
8. Bagian Punggung Tidak ada luka atau jejas
9. Neurologis Compos Mentis GCS E4V5M6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 02-02-2021/18.04 wita
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,6 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 16,320 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit - 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 48,7 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 281.000 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV - 11,5 – 14,7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV - 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH - 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC - 32,0-38,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % - 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 13 25,0-40,0 % Impedance
MID % - 4,0-11,0 % Impedance
KIMIA
Glukosa darah puasa 98 <200 mg/ dL GOD-PAP
Hati
SGOT 11 0-46 u /l IFFC
SGPT 11 0-45 u/l IFFC
Ginjal
Ureum 13 10-50 mg/dl Modif-berhelot
 Kreatinin 1,02 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
Elektrolit - 135-146 mmol/l ISE
Natrium - 3,4-5,4 mmol/l ISE
Kalium - 95-100 mmol/l ISE
Clorida -

SARS-Cov-2 Rapid Test

Ig G Non Reaktif Non Reaktif
Ig M Non Reaktif Non Reaktif