Asuhan Kebidanan Komunitas pada Keluarga Tn.

X RT x DusunX Desa
Bulu Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo

Tanggal :
Jam :
Tempat :
I. Data Subyektif
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Suku/Bangsa
i. Daftar Anggota Keluarga :
Umur Hubungan
No Nama Pekerjaan Pendidikan L/P
(th) dg KK

j. Genogram
(minimal 3 generasi)
k. Denah Rumah
2. Pengambil Keputusan
3. Kebiasaan Sehari hari
a. Nutrisi
b. Hygiene perorangan
c. Olahraga
4. Penghasilan
5. Kegiatan social kemasyarakat
6. Riwayat Kesehatan Keluarga (tiga bulan terakhir)
No. Nama Anggota Riwayat Upaya Ket.
Keluarga Penyakit Penanggulanga
 n

7. Kebiasaan Periksa ke tenaga kesehatan

a. Waktu : rutin/bila sakit/tidak pernah, alasan ..........
b. Tempat : Puskesmas/RS/Dokter Praktik/Bidan/Perawat/Dukun/.........
8. Riwayat Kebidanan
a. Kehamilan
1) Riwayat Kehamilan : HPHT ...............
2) Umur kehamilan : ................. Tafsiran partus : ...................
( ) Triwulan I ( ) Triwulan II ( ) Triwulan II
(0-14 minggu) (15-28 minggu) (29-lahir)
Diagnosa : Ibu : G ........P ....... A ........
Janin : .............................
3) ANC : ( ) ya, ( ) tidak.
Bila ya apakah :
( ) Lengkap (minimal 4x/sesuai usia kehamilan)
( )Tidak lengkap (kurang dari 4x/lewat jadwal waktu yang telah
ditentukan)
Dimana kebiasaan periksa hamil
( ) RS/PUSKESMAS ( ) Dokter/Bidan Praktek
( ) POLINDAS ( ) POSYANDU
Bila tidak ANC alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau ( ) Jarak pelayanan kesehatan
jauh
Lain-lain (sebutkan) .........................................................................
4) Imunisasi TT
( ) Lengkap (minimal 2x/sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak lengkap (kurang dari 2x)
( ) Tidak Imunisasi
Alasan tidak imunisasi :
( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan) ................
5) Faktor Resiko Kehamilan
( ) Ada, sebutkan ...................................................
 ( ) Tidak ada
6) Keadaan Gizi Ibu Hamil
a) Makanan yang dipantang selama hamil : (sebutkan) ...............
b) LILA ........................ cm
c) Kesimpulan status gizi ibu .....................
7) Anemia ibu hamil : ( ) Ya ( ) Tidak Hb terakhir : .........gr%
8) Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
b. Nifas
1) Ibu Nifas hari ke ...................... hari/minggu.
2) Riwayat persalinan :
a) Penolong : Bidan/Dukun/Tenkes lain
b) Masalah saat persalinan :
3) Apakah ibu sudah memeriksakan diri sekama nifas ? ( ) ya
( ) tidak
4) Bila ya, berapa kali ? .................kali
5) Tempat pemeriksaan : ( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDAS
Bila tidak periksa alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) Tahu tapi tidak mau
6) Obat-obatan yang diminum saat ini :( ) Vit. A ( ) Fe
Lain-lain,sebutkan.......................................................................
7) Lokea : (normal atau terdapat tanda infeksi)
8) Apakah ibu melakukan perawatan puerperium: ya tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya :
( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( ) Tidak tahu( ) Tahu Tapi tidak mau
9) Keluhan Nifas :…………………
10) Cara mengatasi keluhan :…………………………
c. Menyusui
1) Apakah ibu menyusui bayinya ? ( ) Ya ( ) Tidak
2) Keadaan gizi ibu menyusui : Berat badan ibu ........... Kg
3) Makanan yang dipantang selama menyusui .......................
4) Penampilan ibu menyusui :
 ( ) Tampak sehat( ) Kurang sehat ( ) Tidak sehat
5) Apakah ibu melakukan perawatan payudara : Ya/tidak
Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasannya : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
6) MPASI
Usia Pemberian :
Jenis :
Keluhan :
d. Neonatus (0-28 hari)
1) Status Pemeriksaan Neonatus :
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak sama sekali
Alasan Tidak Periksa Sama Sekali :
( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh
2) Perawatan sehari-Hari :
Gurita : ya/tidak
Bedak : ya/tidak
3) Perawatan tali Pusat
( ) Benar( ) Salah
Keterangan :…………………………
e. Riwayat tumbuh Kembang dan Imunisasi
1) Apakah bayi/balita rutin ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan :( ) Posyandu ( )Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
lain
Bila tidak, alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yankes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
2) Imunisasi
Nama HB DPT Polio Lengkap
BCG Campak
Bayi 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 /TDK
 Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
( ) Tidak tahu( ) Yankes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
3) KMS
a) Apakah mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidk
b) Bila ya, KMS terisi ( ) Ya ( ) Tidk
4) Apakah bayi/balita diperiksa perkembangannya
Pernah ( ) Tidak pernah ( )
Keluhan terkait perkembangan.........................................
9. Riwayat Keluarga Berencana
Tempat Rencana
Nama Metode Lama Pelayanan Keluhan Punya Anak Ket
KB Ya Tidak

10. Kesehatan Reproduksi

a. Remaja
Mendapat informasi tentang kespro pada remaja ; ya / tidak
Sumber informasi:
Menarche usia :…………………………..
Keluhan terkait kespro :(menstruasi,hygiene,keputihan,dll)
Cara mengatasi keluhan :
b. WUS
Masalah/Keluhan berkaitan kespro
( ) Keputihan ( ) Rasa gatal pada kemaluan( ) Masalah hubungan sexsual
( ) Keluhan buang air kecil
Apakah sudah berobat? ( ) Ya ( ) Tidak.
Jika tidak alasannya apa ? ............................................................
Jika sudah berobat kemana ..........................................................
c. Menopause :
 ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya, sudah berapa lama/sejak umur.............................................
Adakah keluhan sebelum menopause : ( ) ya ( ) tidak,
Bila ya apa keluhannya ...............................................................
Cara mengatasi keluhan……………………………………..

11. Kesehatan Lansia

NAM POLA AKTIVITA POLA KEIKUTSERTAA KELUHA
A MAKA S ISTIRAHA N DI POSYANDU N
N T

Cara Mengatasi bila ada keluhan.....................

II. Data Obyektif
1. Keadaan Umum (seluruh anggota)
2. Pemeriksaan TTV (seluruh anggota)
3. Pemeriksaan Fisik (seluruh anggota)
III. Prioritas Masalah
IV. Plan Of Action