KASUS

Tn. F berusia 69 tahun dirawat di rumah sakit dengan diagnose medis TBC paru. Klien
mempunyai riwayat merokok sejak remaja. Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh batuk,
tampak sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan, pasien juga mengatakan napas terasa
semakin berat jika pasien tidur terlentang, wajah nampak pucat. Klien nampak lemah, semua
aktifitas dibantu oleh perawatan dan keluarga. Tn.F menganut agama protestan bekerja
sebagai seorang pegawai swasta dengan penidikan SMA. Hasil TTV: TD 150/80mmHg,
Suhu 380 C, Nadi 100x/menit, RR 28x/menit.

I. Pengkajian

Nama : Maria Nirmala Lilo

Mahasiswa : Prodi Pendidikan Profesi Ners

NIM : PO.5303211201246

Format Pengkajian Keperawatan Orang Dewasa

Nama Pasien : Tn.F

Ruang/Kamar :

Diagnosa Medis : TBC Paru

No. Medical Record :

Tanggal Pengkajian : 26-10-2020 Jam : 08.00

Masuk Rumah Sakit : 25-10-2020 Jam : 18.00

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.F Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur/Tanggal Lahir : 69 Tn Status Perkawinan : Menikah

Agama : Protestan Suku Bangsa : Timor

Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Liliba
Identitas Penanggung

Nama : Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Hubungan dengan klien :

Alamat :

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : klien mengeluh batuk, tampak sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan,
pasien juga mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur
terlentang, wajah nampak pucat. Klien nampak lemah, semua aktifitas
dibantu oleh perawatan dan keluarga.

• Kapan :

• Lokasi : Dada

2. Riwayat Keluhan Utama

• Mulai timbulnya keluhan : ……………………………………………………

• Sifat keluhan : ……………………………………………………

• Lokasi : …………………………………………………….

• Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………...

• Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :................................................

• Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) :

pasien mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur terlentang
• Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan: Mengatur posisi Pasien
Semi Fowler

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

• Riwayat penyakit yang pernah diderita: Tidak Ada

o Ya , Sebutkan ,
Cara Mengatasi : ……..

o Tidak

• Riwayat Alergi

o Ya , Jenis …………………, Waktu ,

Cara Mengatasi : …………………………………………………..

o Tidak

• Riwayat Operasi

o Ya , Jenis …………………, Waktu........

o Tidak

4. Kebiasaan

• Merokok

o Ya ,Jumlah: 1 bungkus/hari, waktu: sejak pasien remaja

o Tidak

• Minum alkohol

o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….

o Tidak

• Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………

o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….

o Tidak

• Minum obat-obatan

o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah:

…………………………………., waktu ………….

o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah: 150/80 mmHg - Nadi : 100x/menit

- Pernapasan : 28x/menit - Suhu badan : 380C

2. Kepala dan leher

• Kepala :

- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..

 ya  tidak

- Bentuk , ukuran dan posisi:

 normal  abnormal, jelaskan : ………………..

- Lesi :  ada, Jelaskan  tidak ada

- Masa :  ada, Jelaskan  tidak ada

- Observasi Wajah :  simetris  asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :

- Konjungtiva: Merah Mudah

- Sklera: Putih

- Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Nyeri : Tidak

- Peradangan : Tidak
- Operasi :

- Jenis :……………………………………………………………

- Waktu ……………………………………………………………

- Tempat …………………………………………………………..

- Pendengaran

- Gangguan pendengaran :  Ya, Jelaskan  tidak

- Nyeri :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Peradangan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Hidung

- Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : Baik

- Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

3. Sistem Kardiovaskuler

- Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Inspeksi :

Kesadaran/ GCS : Composmentis/E:4, V:5, M:6

Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan : …………  normal Bibir:  sianosis  normal

Kuku :  sianosis  normal Capillary Refill :  Abnormal  normal

Tangan :  Edema  normal Kaki :  Edema  normal

Sendi :  Edema  normal

- Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba

- Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba

- Perkusi : pembesaran jantung :

- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal

BJ II :  Abnormal  normal Murmur : ………………………

4. Sistem Respirasi

- Keluhan : klien tampak sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan, pasien juga
mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur terlentang.

- Inspeksi : pasien tampak pucat dan lemah

Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal Jenis Pernapasan : 

Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..)  tidak

Irama Napas :  teratur  tidak teratur

Retraksi otot pernapasan :  Ya  tidak Penggunaan alat bantu pernapasan :  Ya,

Jelaskan : oksigen kanul  tidak

- Perkusi : Cairan :  Ya  tidak Udara :  Ya  tidak

Massa :  Ya  tidak

- Auskultasi :

Inspirasi :  Normal  Abnormal

Ekspirasi :  Normal  Abnormal

• Ronchi :  Ya  tidak

• Wheezing :  Ya  tidak

• Krepitasi :  Ya  tidak

• Rales :  Ya  tidak Clubbing Finger :  Normal

 Abnormal

5. Sistem Pencernaan

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Inspeksi :

- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal

- Keadaan bibir :  lembab  kering

- Keadaan rongga mulut

Warna Mukosa : …………………

Luka/ perdarahan :  Ya, Jelaskan ………  tidak

Tanda-tanda radang :  Ya, Jelaskan ………  tidak Keadaan gusi : 

Abnormal, Jelaskan ………  normal

- Keadaan abdomen

Warna kulit : Sawomatang

Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan ……

 normal

- Keadaan rektal
Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak Perdarahan :  Ya, Jelaskan …………….
 tidak

Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak

Lecet/ tumor/ bengkak :  Ya, Jelaskan……  tidak

c. Auskultasi :

Bising usus/Peristaltik : 35x/menit

d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, Jelaskan ………  normal Udara : 

Abnormal, Jelaskan ………  normal

Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

e. Palpasi :

Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Nyeri :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

6. Sistem Persyarafan

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Tingkat kesadara: CM GCS

(E/M/V):4/6/5

c. Pupil

d. Kejang

e. Jenis kelumpuhan :  Isokor

:  Abnormal, Jelaskan ………

:  Ya, Jelaskan …………………….  anisokor

 normal
 tidak

f. Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak

g. Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

h. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

i. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

7. Sistem Musculoskeletal

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan………tidak ada

c. Nyeri otot :  ada  tidak ada

d. Nyeri Sendi :  ada  tidak ada

e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal

f. kekuatan otot :

g.  Atropi  hiperthropi  normal

8. Sistem Integumentari

a. Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada

b. Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada

c. Turgor : ……………………………. Warna : ……………………….……………..

d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

e. Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada

f. Lain lain:……………………………………………………………………………..
9. Sistem Perkemihan

a. Gangguan kencing menet inkontinensia retensi gross hematuri disuria

poliuri oliguri anuri

b. Alat bantu (kateter, dll)

ya tidak

c. Kandung kencing : membesarya

nyeri tekan ya tidak

d. Produksi urine :

e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :

f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................

g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia

Lain-lain : ..................................................................................

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan…………….tidak ada

c. Lain – lain : …………………………………………………………

11. Sistem Reproduksi

a. Keluhan: Tidak Ada.

b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….

• Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

• Riwayat Persalinan:…………………………………………………………

• Abortus:……………………………………………………………………..

• Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan ……… normal

• Lain-lain:…………………………………………………………………

c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada

d. Lain-lain:…………………………………………………………………..

12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi

1. Kebiasaan :

- Pola makan : 3x/hari

- Frekuensi makan :1/2 dari porsi makan

- Nafsu makan : Menurun

- Makanan pantangan : Tidak Ada

- Makanan yang disukai : Tidak Ada

- Banyaknya minuman dalam sehari : ……….…………………….

- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : ………………

- BB : …… kg TB : …… cm

- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..

2. Perubahan selama sakit : ……………………………………………..

B. Eliminasi

1. Buang air kecil (BAK)

a. Kebiasaan

Frekuensi dalam sehari : ……………………. Warna :

Bau : ……….……….…………. Jumlah/hari:

b. Perubahan selama sakit :

……….……….……….……….……….……….
2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : ……………………. Frekuensi dalam sehari :

Warna : ………………….………… Bau :

……….……….……….……… Konsistensi : ……….

b. Perubahan selama sakit :

……….……….……….……….……….……….

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai :

……….……….……….………………….…

- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur :

……….……….……….………

D. Istirahat dan tidur

- Tidur malam jam :

Bangun jam :

- Tidur siang jam :

Bangun jam : ……….……….……….…

- Apakah mudah terbangun :

……….……….……….……….……….……………

- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman :

……….……….……….………..
Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat :

Istri dan anak-anaknya

2. Organisasi sosial yang diikuti : Tidak Ada

3. Keadaan rumah dan lingkungan : Baik

Status rumah :

Cukup/ tidak :

Bising / tidak:

Banjir / tidak :

4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
terdekat :

Jika mempunyai masalah pasien membicarakan kepada istrinya

5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga :

Menghadapi dengan kepala dingin, berbcara dengan baik-baik

6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankanibadah :

Pasien selalu beribadah pada hari minggu

2. Keterlibatan dalam organisasikeagamaan : Tidak ada

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita :

Pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh

2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya :

Klien meminta keluarganya agar selalu menemaninya

3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya

Klien selalu mengikuti instruksi yang di berikan oleh tenaga kesehatan

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah : tidak ada

No Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Tanggal

b. Pemeriksaan faeces: tidak ada

No Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Tanggal

c. Pemeriksaan urine: tidak ada

No Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Tangga l

Diagnostik Test

1. Foto Rontgen : tidak ada

a. Foto gigi dan mulut : tidak ada

b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus : tidak ada

c. Cholescystogram : tidak ada

d. Foto colon : tidak ada

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus Ultrasonographi : tidak ada

Biopsy : tidak ada

Colonoscopy :tidak ada

Dll :

Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

• Pembedahan : Tidak ada

• Obat : tidak ada

• Lain-lain
II. Diagnosa keperawatan

a. Analisa Data

N Masalah Etiologi Data-data

O
1 Bersihan jalan napas Sekresi yang DS: Klien mengeluh batuk, tampak
tidak efektif tertahan sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan,
pasien juga mengatakan napas terasa
semakin berat jika pasien tidur
terlentang
DO: Klien tampak pucat dan lemas,
Hasil TTV: TD 150/80mmHg, Suhu 38 0
celcius, Nadi 100x/menit, RR
28x/menit.

2 Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan DS:

antara suplai dan DO: pasien tampak pucat dan lemah,
kebutuhan oksigen semua aktifitas dibantu oleh perawatan
dan keluarga.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan yang
ditandai dengan Klien mengeluh batuk, tampak sesak nafas dan lendir sulit
dikeluarkan, pasien juga mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur
terlentang, Klien tampak pucat dan lemas, Hasil TTV: TD 150/80mmHg, Suhu 380
celcius, Nadi 100x/menit, RR 28x/menit.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen yang ditandai dengan pasien tampak pucat dan lemah, semua
aktifitas dibantu oleh perawatan dan keluarga.
III. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Sekresi Goal: pasien akan meningkatkan bersihan jalan Manajemen jalan napas
yang tertahan napas yang efektif selama dalam perawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Dengan Kriteria Hasil: kedalaman, usaha napas)
 Batuk efektif meningkat 2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Produksi sputum menurun 3. Posisikan pasien semi-fowler

 Frekuensi napas membaik 4. Berikan pasien minum air hangat

5. Lakukan fisiotrapi dada
6. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
detik
7. Berikan oksigen
8. Ajarkan teknik batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian ekspektoran
Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan Goal : pasien akan meningkatkan toleransi Manajemen Program Latihan
antara suplai dan kebutuhan oksigen aktivitas selama dalam perawatan 1. Identifikasi jenis aktivitas fisik
Dengan Kriteria Hasil: 2. Identifikasi kemampuan pasien
 Saturasi oksigen meningkat beraktivitas
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas 3. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
sehari-hari meningkat latihan
 Keluhan lelah menurun 4. Memotivasi menjadwalkan program

 Frekuensi napas membaik aktivitas sesuai dengan jadwal yang telah

 ditentukaan bersama
5. Libatkan keluarga dalam merencanakan
dan memelihara program aktivitas fisik
6. Jelaskan manfaat aktivitas fisik
7. Anjurkan teknik pernapasan yang tepat
selama aktivitas fisik
8. Ajarkan teknik latiahn sesuai kemampuan
9. Ajarkan menghindari cedera saat latihan
fisik
10. Ajarkan latihan pernapasan dan
pendinginan yang tepat

IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Dx Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi
1 Senin, 26 Oktober 2020 1. Memonitor TTV S: pasien mengeluh batuk, sesak napas dan
08.10 2. Mengatur posisi pasien semi-fowler lendir sulit dikeluarkan.
08.20 3. Memberikan pasien minum air hangat O: pasien tampak pucat dan lemah, Hasil TTV:
09.25 4. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga TD 150/80mmHg, Suhu 380 C, Nadi 100x/menit,
10.00 teknik batuk efektif RR 28x/menit.
10.30 5. Monitor pernapasan pasien A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1-9 dilanjutkan
Selasa, 27 Oktober 2020 1. Memonitor TTV S: pasien masih mengeluh batuk, sesak napas
08.00 2. Memngatur posisi pasien semi-fowler berkurang, lendir pasien sudah bisa dikeluarkan
08.10 3. Melakukan fisioterapi dada O: pasien masih terlihat pucat dan lemah, Hasil
09.05 4. Melakukan pengisapan lendir TTV: TD: 130/80mmHg,Suhu 380C, Nadi
09.45 5. Memberikan pasien minum air hangat 86x/menit RR 26x/menit.
10.00 6. Menganjurkan pasien untuk melakukan A: Masalah teratasi sebagian
11.00 teknik batuk efektif P: Intervensi dilanjutkan
12.30 7. Memonitor pernapasan pasien I:- Mengatur posisis pasien semi-fowler
- Melakukan pengisapan lendir
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
teknik batuk efektif
E: pasien masih mengeluh batuk, sesak napas
pasien berkurang
Rabu, 28 Oktober 2020 1. Memonitor TTV S: pasien tidak mengeluh batuk lagi, lendir sudah
08.00 2. Mengatur posisi pasien semi-fowler bisah dikeluarkan
 08.10 3. Melakukan fisioterapi dada O: paisen tidak terlihat lemah lagi. Hasil TTV:
09.00 4. Melakukan pengisapan lendir TD: 120/80mmHg, Suhu: 36,50C, Nadi:
10.15 5. Memberikan pasien minum air hangat 80x/menit, RR: 24x/menit.
11.00 6. Menganjurkan pasien untuk melakukan A: Masalah teratasi
12.30 teknik batuk efektif P: Intervensi dihentikan
13.00 7. Memonitor pernapasan pasien I:- Melakukan pengisapan lendir
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
teknik batuk efektif
- Memonitor pernapasan
E: pasien tidak mengeluh batuk lagi, lendir bisa
sudah bisah dikeluarkan.
2 Senin, 26 Oktober 2020 1. Menganjurkan keluarga untuk membantu S:
08.00 ADL pasien sementara O: pasien tampak pucat dan lemah, semua
09.25 2. Melayani O2 Nasal Canule 3 liter/menit aktifitas dibantu oleh perawatan dan keluarga.
10.00 3. Menjelaskan pentingnya istirahat dan A: Masalah belum teratasi
11.00 aktivitas P: Intervensi dilanjutkan
4. Meningkatkan aktivitas secara bertahap
sesuai toleransi
11.30 5. Memonitor TTV pasien sebelum dan
sesudah aktivitas
6. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas
Selasa, 27 Oktober 2020 1. Menganjurkan keluarga untuk membantu S:
 08.00 ADL pasien sementara O: pasien masih tampak pucat, ADL masih
09.00 2. Menjelaskan pentingnya istirahat dan dibantu keluarga
10.15 aktivitas A: Masalah belum teratasi
10.30 3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap P: Intervensi dilanjutkan
11.00 sesuai toleransi I: - Menganjurkan keluarga untuk membantu
4. Memonitor TTV pasien ADL pasien
5. Mengkaji tingkat kemapuan aktivitas - Menjelaskan pentingnya istirahat dan
aktivitas
- Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas
E: Pasien masih terlihat pucat dan lemas,
aktivitas masih dibantu keluarga
Rabu, 28 Oktober 2020 1. Menjelaskan pentingnya istirahat dan S:
aktivitas O: pasien masih terlihat lemas, pasien sudah bisa
2. Meningkatkan aktivitas secara bertahap makan dan minum sendiri.
sesuai toleransi A: Masalah teratasi sebagian
3. Memonitor TTV P : intervensi dilanjutkan
4. Megkaji tingkat kemapuan aktivitas pasien I : - Menjelaskan aktivitas secara bertahap sesuai
toleransi
- Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas
pasien
E: pasien sudah melakukan aktivitas sendiri,
seperti makan dan minum