Borang 1B

BULAN SABIT MERAH MALAYSIA

CAWANGAN TERENGGANU

KENYATAAN AHLI BELIA/KANAK KANAK

1. Nama Penuh : ………………………………………………………………………

2. Alamat Sekolah: ……………………………………………………………………….

..………………………………………………………………………

No. Telefon ( Sekolah ) : ……………………………….. Tingkatan:………………..

Alamat Rumah: ……………………………………………………………………….

.. ………………………………………………………………………

No. Telefon ( Rumah ) : ………………………………..

3. Tempat dan Tarikh Lahir: …………………………………………………………….

4. No. Kad Pengenalan : …………………………… Keturunan : ………………..

5. Sekiranya pernah menjadi Ahli Persatuan ini, nyatakan :-

a) Jawatan yang dipegang : …………………………… Tahun : ……………

b) Tempat : ……………………………………………………………………….

6. Jawatan yang dipegang dalam lain-lain Persatuan atau Pertubuhan : ……………………

7. Nama Waris / Penjaga : …………………………………. No. K/P: ………….…...

Alamat : …………………………………………………………………………………

No. Telefon : ……………………………… Persaudaraan : …………………….

8. Minat dalam kegiatan Bulan Sabit Merah :

 Mengutip Derma
 Tugas Bantuan Bencana
 Pasukan Bantuan Sukarela
 Pakaian Seragam
 Pasukan Belia Pakaian Seragam

9. Yuran Ahli RM 1.00

Tarikh : ………………………….. ………………………………

( Tandatangan Pelajar )