LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah.

2. Etiologi
a. Mekanik
 Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau
runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
 Benda tumpul
 Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
 Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Trauma fisika
 Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
 Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
 Luka akibat trauma listrik
 Luka akibat petir
 Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
c. Radiasi
3. Faktor risiko
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1)      Alat yang tumpul.
2)      Jatuh ke benda tajam dan keras.
3)      Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4)      Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”

4. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
Tampak lecet atau memar di setiap luka

5. Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi
apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
6. Komplikasi
 Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang
sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah
 Infeksi
 Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
 Kontraktur
 Hipertropi jaringan parut

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus 

8. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka,
pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik
seperti:
 Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
 Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan
dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium(Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks
yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci
karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik
borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air,
tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
 Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari
dalam luka dan membunuh kuman anaerob
 Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan
jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya
kerak (korts)
 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
 Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia
eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
 Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan
aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya
 sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,
2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan
dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain
larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat
ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl
0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak
mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g
dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154
mEq/l (ISO Indonesia,2000).
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang
jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam
boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak
berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,
mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai
fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
 c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, secara komprehensif
 comfort level termasuk lokasi,
DS: Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
- Laporan secara verbal tinfakan keperawatan frekuensi, kualitas dan
DO: selama …. Pasien faktor presipitasi
- Posisi untuk menahan nyeri tidak mengalami  Observasi reaksi nonverbal
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, dengan kriteria dari ketidaknyamanan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak hasil:  Bantu pasien dan keluarga
capek, sulit atau gerakan kacau,  Mampu mengontrol untuk mencari dan
menyeringai) nyeri (tahu penyebab menemukan dukungan
- Terfokus pada diri sendiri nyeri, mampu  Kontrol lingkungan yang
- Fokus menyempit (penurunan menggunakan tehnik dapat mempengaruhi nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses nonfarmakologi seperti suhu ruangan,
berpikir, penurunan interaksi dengan untuk mengurangi pencahayaan dan kebisingan
orang dan lingkungan) nyeri, mencari  Kurangi faktor presipitasi
- Tingkah laku distraksi, contoh : bantuan) nyeri
jalan-jalan, menemui orang lain  Melaporkan bahwa  Kaji tipe dan sumber nyeri
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang- nyeri berkurang untuk menentukan intervensi
ulang) dengan  Ajarkan tentang teknik non
- Respon autonom (seperti diaphoresis, menggunakan farmakologi: napas dala,
perubahan tekanan darah, perubahan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Mampu mengenali hangat/ dingin
- Perubahan autonomic dalam tonus nyeri (skala,  Berikan analgetik untuk
otot (mungkin dalam rentang dari intensitas, frekuensi mengurangi nyeri: ……...
lemah ke kaku) dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif (contoh :  Menyatakan rasa  Berikan informasi tentang
gelisah, merintih, menangis, nyaman setelah nyeri nyeri seperti penyebab nyeri,
waspada, iritabel, nafas berkurang berapa lama nyeri akan
panjang/berkeluh kesah)  Tanda vital dalam berkurang dan antisipasi
- Perubahan dalam nafsu makan dan rentang normal ketidaknyamanan dari
minum  Tidak mengalami prosedur
gangguan tidur  Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :
dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan,  Comfort Level - Determinasi efek-
agen biokimia, suhu tubuh, pola  Pain Level efek medikasi
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,  Rest : Extent and Pattern terhadap pola tidur
kesendirian.  Sleep : Extent ang - Jelaskan pentingnya
- Lingkungan : kelembaban, Pattern tidur yang adekuat
kurangnya privacy/kontrol tidur, Setelah dilakukan tindakan - Fasilitasi untuk
pencahayaan, medikasi (depresan, keperawatan selama …. mempertahankan
stimulan),kebisingan. gangguan pola tidur pasien aktivitas sebelum
Fisiologis : Demam, mual, posisi, teratasi dengan kriteria tidur (membaca)
urgensi urin. hasil: - Ciptakan
DS:  Jumlah jam tidur dalam lingkungan yang
- Bangun lebih awal/lebih lambat batas normal nyaman
- Secara verbal menyatakan tidak  Pola tidur,kualitas dalam - Kolaburasi
fresh sesudah tidur batas normal pemberian obat
DO :  Perasaan fresh sesudah tidur
- Penurunan kemempuan fungsi tidur/istirahat
- Penurunan proporsi tidur REM  Mampu mengidentifikasi
- Penurunan proporsi pada tahap 3 hal-hal yang
dan 4 tidur. meningkatkan tidur
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan faktor yang
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. menyebabkan

o Toileting tidak adekuat: posisi konstipasi pasien teratasi konstipasi

defekasi, privasi dengan kriteria hasil: - Monitor tanda-tanda

o Psikologis: depresi, stress emosi,  Pola BAB dalam batas ruptur

normal bowel/peritonitis
gangguan mental
 Feses lunak - Jelaskan penyebab
o Farmakologi: antasid,
 Cairan dan serat adekuat dan rasionalisasi
antikolinergis, antikonvulsan,
 Aktivitas adekuat tindakan pada
antidepresan, kalsium
 Hidrasi adekuat pasien
karbonat,diuretik, besi, overdosis
- Konsultasikan
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
dengan dokter
o Mekanis: ketidakseimbangan
tentang peningkatan
elektrolit, hemoroid, gangguan
dan penurunan
neurologis, obesitas, obstruksi pasca
bising usus
bedah, abses rektum, tumor
- Kolaburasi jika ada
o Fisiologis: perubahan pola makan
tanda dan gejala
dan jenis makanan, penurunan
konstipasi yang
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
menetap
intake serat dan cairan kurang,
- Jelaskan pada
perilaku makan yang buruk
DS: pasien manfaat diet
- Nyeri perut (cairan dan serat)
- Ketegangan perut terhadap eliminasi
- Anoreksia - Jelaskan pada klien
- Perasaan tekanan pada rektum konsekuensi
- Nyeri kepala menggunakan
- Peningkatan tekanan abdominal laxative dalam
- Mual waktu yang lama
- Defekasi dengan nyeri - Kolaburasi dengan
DO: ahli gizi diet tinggi
- Feses dengan darah segar serat dan cairan
- Perubahan pola BAB - Dorong peningkatan
- Feses berwarna gelap aktivitas yang
- Penurunan frekuensi BAB optimal
- Penurunan volume feses - Sediakan privacy
- Distensi abdomen dan keamanan
- Feses keras selama BAB
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme
sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
 Self care : ADLs latihan
 Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik
Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai
- Kurang support tindakan keperawatan dengan kebutuhan
lingkungan selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan
- Keterbatasan ketahan mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
kardiovaskuler dengan kriteria hasil: terhadap cedera
- Kehilangan integritas  Klien meningkat  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
struktur tulang dalam aktivitas fisik lain tentang teknik ambulasi
- Terapi pembatasan gerak  Mengerti tujuan dari  Kaji kemampuan pasien dalam
- Kurang pengetahuan peningkatan mobilitas mobilisasi
tentang kegunaan  Memverbalisasikan  Latih pasien dalam pemenuhan
pergerakan fisik perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
- Indeks massa tubuh diatas meningkatkan sesuai kemampuan
75 tahun percentil sesuai kekuatan dan  Dampingi dan Bantu pasien saat
dengan usia kemampuan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan persepsi berpindah kebutuhan ADLs ps.
sensori  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien
- Tidak nyaman, nyeri penggunaan alat memerlukan.
- Kerusakan Bantu untuk  Ajarkan pasien bagaimana merubah
muskuloskeletal dan mobilisasi (walker) posisi dan berikan bantuan jika
neuromuskuler diperlukan
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulitberhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : and Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Substansi kimia Setelah dilakukan dan kering
- Kelembaban tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik selama….. kerusakan setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan
dapat menimbulkan luka, teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil
tekanan, restraint) hasil: pada derah yang tertekan
- Immobilitas fisik  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi baik bisa Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, air hangat
- Obat-obatan temperatur, hidrasi, Kaji lingkungan dan peralatan yang
Internal : pigmentasi) menyebabkan tekanan
- Perubahan status  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi, dimensi,
metabolik pada kulit kedalaman luka, karakteristik,warna
- Tonjolan tulang  Perfusi jaringan baik cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Defisit imunologi  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal, formasi
- Berhubungan dengan pemahaman dalam traktus
dengan perkembangan proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan sensasi kulit dan mencegah perawatan luka
- Perubahan status nutrisi terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
(obesitas, kekurusan) berulang TKTP, vitamin
- Perubahan status cairan  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan steril
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi
(elastisitas kulit) perawatan alami tekanan pada luka
 Menunjukkan
DO: terjadinya proses
- Gangguan pada bagian penyembuhan luka
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankanteknikaseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection  Batasipengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif control  Cucitangansetiapsebelum dan
- Kerusakan jaringan dan  Risk control sesudahtindakankeperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan tindakan keperawatan alat pelindung
- Malnutrisi selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing
- Peningkatan paparan mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan patogen kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan  Berikan terapi
Leukopenia, penekanan kemampuan untuk antibiotik:.................................
respon inflamasi) mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi
- Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
- Imunosupresi  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa
- Pertahan primer tidak  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan, panas, drainase
adekuat (kerusakan kulit, hidup sehat  Monitor adanya luka
trauma jaringan,  Status imun,  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik) gastrointestinal,
 Dorong istirahat
genitourinaria dalam
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
batas normal
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi
(Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.