30 Agustus 2020

An. MEP; 12 thn; 140 cm; 38 kg

Pasien datang post kecelakaan tunggal 30 menit SMRS. Pasien terjatuh dan menabrak
pembatas jalan saat sedang mencoba belajar motor. Nyeri pada bagian wajah. Mual (-), muntah
(-), pingsan (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-).
Riwayat penyakit: (-)
Obat yang dikonsumsi: (-)
Riwayat alergi: (-)

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD awal: 133/65 mmHg
- Nadi: 92x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: JVP dalam batas normal, tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (-)
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis:
- a/r facial: terdapat vulnus ekskoriatum dengan ukuran variasi, perdarahan aktif (-), dasar
luka kotor, pus (-)
- a/r maksila dextra: terdapat vulnus laceratum ukuran ±3 cm x 1 cm, dasar kotor,
perdarahan aktif (-), pus (-)
-
Diagnosa:
Multiple Vulnus Ekskoriatum a/r facial, vulnus laceratum a/r maxilla dextra

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Wound toilet
- Hecting
- Injeksi ATS 1 ampul
Tatalaksana Selanjutnya:
- Amoxicillin 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg

30 Agustus 2020

Tn. A; 23 thn; 164 cm; 58 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 hari SMRS. Nyeri terasa mendadak, disertai
rasa tajam, tidak menjalar dan dirasakan terutama pada kepala bagian belakang. Nyeri
dirasakan pasien memberat sejak 1 jam SMRS. Demam (-), pusing berputar (-), mual (-), muntah
(-). Nafsu makan masih baik. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat penyakit: (-)
Obat yang dikonsumsi: (-)
Riwayat alergi: (-)

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD awal: 113/71 mmHg
- Nadi: 77x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: JVP dalam batas normal, tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (-)
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik

Diagnosa:
Cephalgia berat

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Injeksi ketorolac 30 mg
- Injeksi ranitidine 50 mg
Tatalaksana Selanjutnya:
- Flunarizine 2 x 1
- Ibuprofen 3 x 1
- Sucralfat 3 x 2 cth

29 Agustus 2020

Tn. AT; 35 thn; 166 cm; 56 kg

Pasien datang ke IGD untuk dilakukan pembuatan visum. Kejadian tanggal 29/8/2020 jam 20.00
WIB. Pasien sedang disuruh belie s batu, ketika sedang berangkat, mendadak ada 2 orang yang
mencoba untuk menyerang korban dari belakang. Satu orang membawa clurit dan satu orang
membawa batu. Korban sempat dipukul dari belakang dan merasa terluka pada muka dan kaki
kiri. Pasien mengenal pelaku dan mengakui sedang ada masalah dengan pelaku.
Riwayat penyakit: (-)
Obat yang dikonsumsi: (-)
Riwayat alergi: (-)

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD awal: 160/100 mmHg
- Nadi: 96x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 36,3 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: JVP dalam batas normal, tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (-)
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalis:
- a/r alis mata kanan: terdapat luka robek, uk. 5 cm x 1 cm, perdarahan aktif (-)
- a/r zigomaticus sinistra dan hidung kiri: terdapat luka lecet uk. ± 3 cm x 2 cm,
perdarahan aktif (-)
- a/r genu sinistra: terdapat luka lecet, uk. ± 4 cm x 3 cm, perdarahan aktif (-)
Diagnosa:
Visum et Repertum, Vulnus Laceratum a/r supraorbita dextra, Vulnus Ekskoriatum a/r genu
sinistra dan zigomaticus sinistra

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Wound toilet

Tatalaksana Selanjutnya:
- Amoxicillin 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg

29 Agustus 2020

Tn. S; 70 thn; 158 cm; 49 kg

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan
mendadak, rasa tajam (+), menjalar (-), rasa panas (-), nyeri dada (-), sesak nafas (-),mual (-),
muntah (-), nafsu makan menurun.
Riwayat penyakit: CHF
Obat yang dikonsumsi: concor, ISDN, CPG, aspilet, simvastatin, angintriz
Riwayat alergi: (-)

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD awal: 130/80 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: JVP dalam batas normal, tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (+) di epigastrium
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik
- Skala nyeri: VAS: 7
Pemeriksaan EKG: Sinus Rhythm dengan LVH

Diagnosa:
Kolik abdomen

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Pemeriksaan EKG
- Injeksi ketorolac 30 mg
- Injeksi ranitidine 50 mg

Tatalaksana Selanjutnya:
- Sucralfat 3 x 2 cth
- Lasoprazole 1 x 30 mg

30 Agustus 2020

Ny. M; 45 thn; 155 cm; 67 kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan
mendadak, hilang timbul, memberat setelah makan dan disertai rasa tajam. Demam (-), mual
(+), muntah (-). Keluhan BAK dan BAB disangkal.
Riwayat penyakit: maag
Obat yang dikonsumsi: (-)

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD awal: 150/80 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: JVP dalam batas normal, tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (+) di RUQ
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik
- Skala nyeri: VAS: 7

Pemeriksaan EKG: normal sinus rhythm

Pemeriksaan Laboratorium:
- Hb: 13,3 g/dl
- Leukosit: 9.500/μl
- Hematokrit: 40%
- Eritrosit: 4,5 x 106 / μl
- Trombosit: 259.000/μl
- MCH: 29 pg
- MCHC: 34 g/dl
- MCV: 87 fl
- Eosinofil: 4,70
- Basofil: 0,40
- Netrofil: 64,00
- Limfosit: 23,20
- Monosit: 7,70
- GDS: 99 mg/dl
- Ureum: 24 mg/dl
- Creatinin: 0,59 mg/dl
- SGOT: 18 U/L
- SGPT: 15 U/L
- HBsAg: NR

Diagnosa:
Kolik abdomen e.c. suspek cholesistitis dd/ cholelithiasis

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Injeksi ketorolac 30 mg
- Injeksi ranitidine 50 mg
- IVFD Asering 20 tpm makro + drip tramadol (pk. 02:30 WIB)
- Injeksi ondansentron 4 mg
Tatalaksana Selanjutnya di ruangan (advice dr. SpJP):
- IVFD asering 20 tpm
- Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
- Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
- Sucralfat 3 x 2 cth
- Pro USG abdomen (tgl 31/8/2020)

01 September 2020

Ny. S; 66 thn; 156 cm; 62 kg

Pasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak ± 4 hari SMRS. Pasien mengaku tidak bisa
makan dan munum karena keluhannya tersebut. Mual (+), muntah (-). Keluhan disertai rasa
sesak sejka ± 1 minggu terakhir. Terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang disertai rasa nyeri
di area benjolan.
Riwayat penyakit: Burkitt Lymphoma
Obat yang dikonsumsi: Paracetamol 3 x 500 mg, CTM 1 X 4 mg

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD awal: 187/119 mmHg
- Nadi: 92x/menit
- RR: 20x/menit
- Suhu: 35,8 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: terdapat benjolan uk. 8 cm x 9 cm di daerah sternocleidomastoideus sinistra
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (-)
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik
- Skala nyeri: VAS: 7

Pemeriksaan EKG: normal sinus rhythm

Pemeriksaan Laboratorium:
- Hb: 12,2 g/dl
- Leukosit: 6.100/μl
- Hematokrit: 38%
 - Eritrosit: 4,6 x 106 / μl
- Trombosit: 163.000/μl
- MCH: 26 pg
- MCHC: 33 g/dl
- MCV: 81 fl
- Eosinofil: 2,80
- Basofil: 0,50
- Netrofil: 62,50
- Limfosit: 9,90
- Monosit: 24,30
- GDS: 114 mg/dl

Diagnosa:
Observasi dysfagia e.c burkitt lymphoma, hipertensi

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- IVFD RL 20 tpm
- Pasang NGT

Tatalaksana Selanjutnya di ruangan (advice dr. SpJP):

- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ondansentron 3 x 4mg
- Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam
- Injeksi pantoprazole 40 mg/ 24 jam
- Amlodipin 10 mg (0-0-1)
- Evaluasi tekanan darah dan kemampuan menelan
- Diet cair