Form Permohonan Peminjaman Mobil Untuk Keperluan Pribadi

Perihal : Pinjam Kendaraan Dinas UMM

Kepada Yth :
Kepala Biro Asset dan Rumah Tangga (BART)
di-
Magelang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya kegiatan, .............................................................................................
Maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................

Mengajukan permohonan untuk peminjaman mobil dinas Universitas Muhammdiyah Magelang

untuk kepentingan pribadi / keluarga yaitu pada :

Hari : ..............................................................
Tgl. Berangkat : .............................................................. Pukul : .............. WIB
Tgl. Kembali : .............................................................. Pukul : .............. WIB
Tujuan : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Jenis Kendaraan : ..............................................................
Jumlah Personil : ................ orang

Selama peminjaman Kendaraan Dinas saya sanggup mentaati peraturan yang berlaku di
Universitas Muhammadiyah Magelang.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Magelang, ................................
Mengetahui
Kepala Biro Asset dan Rumah Tangga- UMM Peminjam,

M. Imron Rosyidi, ST., M.Si. ..............................................

NIK. 037208184

Catatan :
1. Kendaraan pada saat keluar dari garasi, BBM dalam keadaan penuh, dan peminjam
bertanggungjawab untuk mengembalikan kendaraan dalam keadaan BBM penuh.
2. Kendaraan setelah digunakan / dipinjam supaya ditempatkan di garasi kampus yang telah
disediakan dalam keadaan bersih.
3. Sudah/Belum membayar di Kasir UMM sebesar Rp. ......................... untuk ( ...... hari)
4. Foto Copy Kwitansi pembayaran dari Kasir UMM.
 ................kutipan dari buku panduan

III. Aturan Biaya Sewa Kendaraan Dinas.

1. Peminjaman kendaraan/mobil dinas untuk keperluan dinas UMM, tidak dipungut

biaya sewa.
2. Peminjaman kendaran/mobil dinas untuk keperluan pribadi pegawai UMM dan
pihak Persyarikatan Muhammadiyah ditetapkan besararan tarif per hari sebagai
berikut :

No Jenis Kendaraan/Mobil Karyawan UMM Pihak Luar

(Sewa / per hari) Sewa / per hari *)
1 Toyota Kijang (Innova) B Tidak disewakan Tidak disewakan
2 Toyota Kijang (Innova) L Rp. 200.000,00 Tidak disewakan
3 Toyota (Avanza Veloz) B Tidak disewakan Tidak disewakan
4 Toyota (Avanza) L Rp. 200.000,00 Tidak disewakan
5 Daihatsu (Luxio) Rp. 200.000,00 Tidak disewakan
6 Suzuki (Carry) Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00
7 Mitsubishi (L.300) Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00
8 Mitsubishi (Bus Biru) Rp. 1.000.000,00 Rp. 1.500.000,00

Catatan :
a. Biaya sewa kendaraan/mobil minimal 1 (satu) hari.
b. Daftar tarif tersebut tidak termasuk biaya BBM dan Pengemudi (Driver).
c. Membayar biaya sewa ke Kasir Universitas Muhammadiyah Magelang

ATURAN TAMBAHAN :
 Kedinasan :
1. Bukti resi/nota pembelian BBM menggunakan digital printout dari SPBU.
2. Apabila Pengemudi (driver) tidak mendapat tugas dinas, maka yang
bersangkutan wajib hadir di Kampus.
3. Pengemudi (driver) siap di tempat untuk mengantar keberangkatan dinas,
15 (lima belas) menit sebelumnya untuk melakukan kontrol dan kesiapan
kendaraan.

 Peminjaman Pribadi :
1. Kendaraan pada saat keluar dari garasi, BBM dalam keadaan penuh,
peminjam bertanggungjawab untuk mengembalikan kendaraan dalam
keadaan BBM penuh.
2. Kendaraan setelah digunakan/dipinjam supaya ditepatkan pada garasi
kampus yang telah disediakan dalam keadaan bersih.

*). Untuk Persyarikatan/ORTOM/AUM dikenakan biaya 50 % dari biaya normal.

6