12 Juni 2020

Ny. ER; 26 thn; 157 cm; 45 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak ± 2 hari SMRS. Sesak
dirasakan pasien terus menerus saat istirahat maupun saat aktivitas. Batuk (+) berdahak sejak
beberapa bulan terakhir disertai darah apabila batuk terus menerus. Cepat lelah. Mual (+).
Nafsu makan menurun.
Riwayat penyakit: B20 dan TB pulmo

Pemeriksan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD: 100/80 mmHg
- Nadi: 101 x/menit
- RR: 28x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (+/+), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (+/+); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (-)
- Anggot gerak: akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium:
- Hb: 7,4 g/dl
- Leukosit: 3.700/μl
- Hematokrit: 24%
- Eritrosit: 2,6 x 106 / μl
- Trombosit: 288.000/μl
- MCH: 28 pg
- MCHC: 32g/dl
- MCV: 90 fl
- Eosinofil: 0,00
- Basofil: 0,30
- Netrofil: 38,90
- Limfosit: 40,60
- Monosit: 20,20
- Golongan darah: A
- GDS: 93 mg/dl
- Ureum: 19 mg/dl
 - Creatinin: 0,23 mg/dl
- SGOT: 44 U/L
- SGPT: 14 U/L
EKG:
Sinus tachycardia

Diagnosa:
TB pulmo, B20

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Oksigenasi dengan nasal kanul 4 lpm
- Infus NaCl + drip 1 ½ ampul aminophilin 12 tpm
- Injeksi ½ ampul aminophilin (bolus)
- Injeksi Dexametason 1 ampul
- Injeksi Ranitidin 50 mg
- Nebu combivent 1 ampul + pulmicort 1 ampul

Tatalaksana Selanjutnya (berdasarkan advice dr. Sp. P):

- Oksigenasi dengan NRM 8-10 lpm
- Injeksi ciprofloxacin 200 mg/ 12 jam
- Injeksi gentamycin 80 mg/ 12 jam
- Ambroxol 3 x C 1
- Salbutamol 2 x 2 mg
- Cotrimoksazole 2 x 480 mg
- Curcuma 3 x 1
- Drip Neurobion 5000/ hari
- Nebu combivent 1 ampul + pulmicort 1 amp per 8 jam
14 Juni 2020

Bayi Ny. SM; 0 hari; 45 cm; 2450 gram

Bayi baru lahir dari ibu G2P1A0 usia kehamilan 39+2 minggu. Bayi lahir spontan pukul 22:20
WIB, jenis kelamin perempuan, ketuban berwarna jernih, langsung menangis, dan warna kulit
merah muda. APGAR SCORE: 7/8/9.

Pemeriksan Fisik Umum:

- Nadi: 130x/menit
- RR: 42x/menit
- Suhu: 36,5 C
- BB: 2450 gram
- PB: 45 cm
- LK: 31 cm
- LD: 30 cm
- LLA: 10 cm

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: mesocephale, muka simetris, ubun-ubun belum menutup,
- Mulut: bibir palatum utuh
- Hidung: bentuk normal
- Leher: tidak ada benjolan
- Dada: tidak tampak adanya retraksi, SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal,
gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, tali pusat basah
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada kelainan
- Alat kelamin & anus: tidak ada kelainan

Diagnosa:
Bayi baru lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan post partus spontan dengan BBLR

Penatalaksanaan awal:
- Resusitasi neonatus dan termoregulasi
- Rawat tali pusat
- Injeksi vitamin K IM
- Salep mata antibiotic
Penatalaksanaan selanjutnya:
- Rawat gabung dengan ibu
- Injeksi Hb0
 - ASI ad libitum

12 Juni 2020

Tn. WA; 50 thn; 162 cm; 65 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat
meskipun pasien sedang istirahat. Keluhan lain seperti nyeri dada, mual, muntah, sakit kepala
disangkal. Perut membuncit dan terasa kencang sejak 2 bulan yang lalu, namun 3 hari terakhir
kembali terasa kencang dan memberat. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit: DM sejak 3 tahun yang lalu, TB paru (sudah dinyatakan sembuh 1 tahun yang
lalu), Kolesterol.
Obat yang rutin dikonsumsi: Metformin 3 x 500 mg, simvastatin 1 x 10 mg

Pemeriksan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis GCS: E4M6V5
- TD: 141/106 mmHg
- Nadi: 96 x/menit
- RR: 30x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (+/+), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (+/+); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: buncit, bising usus (+) dbn, nyeri tekan abdomen (-), ascites (+)
- Anggot gerak: akral hangat, CRT < 2 detik, pitting oedem pada tungkai bawah (+/+)

Pemeriksaan Laboratorium:
- Hb: 14,9 g/dl
- Leukosit: 10.300/μl
- Hematokrit: 45%
- Eritrosit: 5,5 x 106 / μl
- Trombosit: 250.000/μl
- MCH: 27 pg
- MCHC: 33 g/dl
- MCV: 83 fl
- Eosinofil: 0,40
- Basofil: 0,40
 - Netrofil: 69,90
- Limfosit: 16,70
- Monosit: 12,60
- GDS: 202 mg/dl
- Ureum: 85 mg/dl
- Creatinin: 0,82 mg/dl
- SGOT: 27 U/L
- SGPT: 20 U/L
- Kalium: 4,9 mmol/L
- Natrium: 133 mmol/L
- Chlorida: 114 mmol/L
- HBsAg Rapid: non reaktif
EKG:
Old Miokard Infark anteroseptal, PVC

Diagnosa:
Congestive Heart Failure, Ischemic Heart Disease, OMI anteroseptal, DM tipe II

Penatalaksanaan:
Tatalaksana di IGD:
- Oksigenasi dengan nasal kanul 4 lpm
- IVFD asering 10 tpm
- Injeksi ranitidine 50 mg
- Clopidogrel 300 mg PO
- Asetil salisilat 300 mg PO
- Pasang DC
- ISDN 10 mg SL

Tatalaksana Selanjutnya (berdasarkan advice dr. Sp. JP):

- Oksigenasi dengan nasal kanul 5 lpm
- IVFD asering max 500cc/24 jam
- Injeksi furosemide 3 x 20 mg IV
- Irbesartan 150 mg (1/2 – 0 – 0)
- Aspilet 1 x 80 mg
- Simvastatin 10 mg (1-0-0)
- Concor 1 x 2,5 mg
- Q-ten 1 x 1
- ISDN 5 mg 2 x ½
- Minum max 1500cc/24 jam
- Diet BKDJ DM
 - Rawat ruang biasa
- Rawar bersama dengan dr. Sp. PD
- Cek albumin besok

17 Juni 2020

Ny. S; 29 thn; 150 cm; 64kg

Pasien datang sendiri dengan keluhan merasa kencang-kencang mulai jam 14:00 WIB. Gerak
janin (+). Air ketuban sudah rembes sejak jam 13:00 WIB. Gerak janin (+).

HPHT: 15-09-2019
HPL: 22-06-2020

Riwayat Kehamilan:
1. 2010 aterm spontan Puskesmas
2. 2019 abortus kuret RSU

Pemeriksaan Tanda Vital:

- Kesadaran: compos mentis
- TD: 131/84 mmHg
- Nadi: 87 x/menit
- RR: 20x/menit
- Suhu: 36,5 C

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: conjungiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
- Leher: tidak teraba pembesaran KGB
- Dada: SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
- Perut: membuncit sesuai usia kehamilan, TFU: 30 cm, puka, presbo, DJJ: 145x/menit
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Dalam (Obstetri)

- VT: porsio tipis lunak, pembukaan 4 cm, air ketuban (-), kulit ketuban (+), kepala hodge
II, teraba bagian lunak dan anus
Pemeriksaan Laboratorium:
- Hb: 11,8 g/dl
- Leukosit: 9.300/μl
- Hematokrit: 40%
- Eritrosit: 4,4 x 106 / μl
- Trombosit: 289.000/μl
- MCH: 33 pg
- MCHC: 36 g/dl
- MCV: 88 fl
- Eosinofil: 0,50
- Basofil: 0,20
- Netrofil: 73,50
- Limfosit: 8,30
- Monosit: 7,50
- Golongan darah: A
- BT: 3.00 menit
- CT: 5.00 menit
- GDS: 74 mg/dl
- HBsAg: non-reaktif

Diagnosis: G3P1A1 usia kehamilan 39+2 minggu dengan inpartu kala I fase aktif.

Tatalaksana di IGD:
- KIE hasil pemeriksaan dan kemungkinan diperlukannya tindakan operasi
- Sampling
- IVFD RL 20 tpm
- CTG
- Konsul dr. SpOG Advice: rencana sc

Tatalaksana selanjutnya (di ruangan):

- Sesuai advice dr. SpOG
18 Juni 2020

Bayi Ny. MN; 0 hari; 48 cm; 2960 gram

Bayi baru lahir dari ibu G3P2A0 usia kehamilan 39+1 minggu. Bayi lahir spontan pukul 22:20
WIB, jenis kelamin laki-laki, ketuban berwarna jernih, langsung menangis, dan warna kulit
merah muda. APGAR SCORE: 7/8/9.

Pemeriksan Fisik Umum:

- Nadi: 143x/menit
- RR: 45x/menit
- Suhu: 36,5 C
- BB: 2960 gram
- PB: 48 cm
- LK: 34 cm
- LD: 30 cm
- LLA: 10 cm

Pemeriksaan Sistem:
- Kepala: mesocephale, muka simetris, ubun-ubun belum menutup,
- Mulut: bibir palatum utuh
- Hidung: bentuk normal
- Leher: tidak ada benjolan
- Dada: tidak tampak adanya retraksi, SDV (+/+); ronkhi (-/-); wheezing (-/-), BJ I & II normal,
gallop (-), murmur (-)
- Perut: supel, bising usus (+) dbn, tali pusat basah
- Anggota gerak: akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada kelainan
- Alat kelamin & anus: tidak ada kelainan

Diagnosa:
Bayi baru lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan post partus spontan

Penatalaksanaan awal:
- Resusitasi neonatus dan termoregulasi
- Rawat tali pusat
- Injeksi vitamin K IM
- Salep mata antibiotic
Penatalaksanaan selanjutnya:
- Rawat gabung dengan ibu
- Injeksi Hb0
- ASI ad libitum