BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan visi Rumah Sakit Ananda Babelan yaitu menjadi rumah sakit yang
bermutu, aman, dan menjadi pilihan pertama pelayanan kesehatan bagi masyarakat, untuk
itu Rumah Sakit Ananda Babelanmelakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan SNARS edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja /
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan Rumah Sakit dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namunberimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan Mutu adalah pendekatan,
pendidikan,edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuaikebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi
Mutu Rumah Sakit Ananda Babelan adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah
Sakit Ananda Babelan yang sesuaidengan standart profesi dan standar pelayanan yang
menggunakan potensi sumberdaya yangtersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien,
efektif, serta diberikan secara aman danmemuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum,
dan sosio budaya dengan memperhatikanketerbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan
Masyarakat konsumen.
Sesuai dengan adanya standart akreditasi SNARS 1, terkait standar PMKP 5,
bahwaRumah Sakit menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi, sesuaidengan hasil kesepakatan bersama maka Rumah Sakit Ananda
Babelantelah memilih danmenetapakan prioritas pengukuran mutu pelayanan yang ingin
ditingkatkan, yaitu“Peningkatan Mutu Pelayanan Bedah Umum”. Berdasarkan topik
prioritas peningkatan mututersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis, areamanajemen, dan indikator sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan Tim PMKP kepada instalasi/unit kerja,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data
tersebut cukup meyakinkan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan
hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus >90% dari
hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan Triwulan ini dibuat untuk mengevaluasi hasil pengumpulan dan analisa
data indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja di bulan September sampai
dengan Oktober tahun 2019

B. Tujuan
Tujuan Umum :
Diketahuinya pencapaian mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Ananda BabelanTriwulan Pertama di Tahun 2019

Tujuan Khusus :
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Ananda Babelan melalui pemantauan
indicator mutu wajib, mutu prioritas, dan mutu unit berdasarkan standar PMKP dalam
periode September sampai November tahun 2019 di tiap – tiap unit dan instalasi
terkait
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

Hal. 1 dari 51
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh
Tim/Komite/ unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagaiberikut:
1) Program manajemen risiko
2) Program peingkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di Unit Kerja

Hal. 2 dari 51
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

A. Kegiatan Pokok
1. Indikator Mutu Nasional
Standar
No Unit Pelayanan Indikator
Mutu
1 Semua Unit Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 %
2 UGD Emeregency Respons Time ≤ 5 menit 100 %
3 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit
4 Kamar Bedah Penundaan Operasi Elektif ≤5%
5 Rawat Inap Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80%
6 Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100 %
7 Semua Unit Kepatuhan Cuci Tangan 85%
8 Rawat Inap Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat 100%
pasien jatuh
9 Humas Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥ 75%
10 Rawat Inap Kepatuhan Terhadap clinical Pathway 80%
11 UGD Kepuasan Pasien dan keluarga 80%
Rawat Jalan
Rawat Inap

2. Indikator Prioritas
a. Indikator area klinis
No Judul Indikator Standar Penanggung Jawab (PJ)
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤ 1,5% PJ data Unit Rawat Inap
2. Kepatuhan Assessment Gizi pada Pasien
100% PJ data Unit Gizi
Post Operasi

b. Indikator area management

No Judul Indikator Standar Penanggung Jawab (PJ)
1. Waktu Penyelenggaraan Operasi Cito ≥ 80% PJ data Unit Gawat Darurat
2. Kelengkapan Pengisian Informed
100% PJ data Unit Rekam Medik
Consent Tindakan Bedah
3. Waktu Tunggu Hasil Patologi Anatomi
100 % PJ data Unit Laboratorium
Post Operasi
4. Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax
100 % PJ data Unit Radiologi
Preoperasi
5. Waktu Tunggu Penyediaan Resep Pre
100% PJ data Unit Farmasi
Operasi
6. Kesesuaian Hasil Kultur Swab Linen OK
100 % PJ data Unit Kesling
dengan Baku Mutu
7. Kesesuaian Hasil Kultur Swab
100 % PJ data Unit Kesling
Instrument OK dengan Baku Mutu

Hal. 3 dari 51
 c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Judul Indikator Standar Penanggung Jawab (PJ)
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah 100% PJ data Unit Kamar Bedah
2. Kepatuhan Verifikasi TBAK 1 x 24 Jam 100 % PJ data Unit UGD
Pada Pasien Bedah
3 Angka Kesalahan Lokasi Operasi 0% PJ data Unit Kamar Bedah
4 Kepatuhan Cuci Tangan Staf Kamar 85 % Tim PPI RS
Bedah
5 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko 100 % PJ data Unit Rawat Inap
Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Post Operasi di Rawat Inap

3. Indikator Mutu Unit Rumah Sakit

No Unit / Instalasi Indikator Target

Kepatuhan Identifikasi Pasien UGD 100 %
1 Gawat Darurat Emergency Respon Time ≤ 5 menit 100 %
Kepuasan Pasien dan Keluarga UGD 80%
Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Jalan 100%
2 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit
Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan 80%
Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Inap 100%
Kepatuhan Clinical Pathway 80%
Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat
100%
pasien jatuh pada pasien rawat inap
3 Rawat Inap
Kepatuhan Jam visite spesialis 80%
Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat inap 80 %
Kepatuhan Petugas dalam melakukan observasi
100%
pada pasien transfusi
Kepatuhan Identifikasi Pasien VK 100%
Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru
≤ 10%
lahir
4 VK
Keterlambatan operasi SC ≥ 80%
Angka kematian ibu dan bayi 0%
Angka keterlambatan penyediaan darah ≤ 10%
5 Perina Kepatuhan Identifikasi Pasien Perina 100 %
6 Intensive Kepatuhan Identifikasi Pasien Intensive 100 %
Kepatuhan Identifikasi Pasien kamar bedah 100%
Penundaan operasi elektif ≤5%
Kesalahan Lokasi Operasi 0%
Kelengkapan pengisian form assessment pre
100 %
7 Kamar Bedah anestesi dan pre sedasi
Kelengkapan Pengisian Form Pasca Anestesi 100 %
Kelengkapan pengisian Form catatan anestesi 100 %
Kepatuhan terisinya pencatatan pada kejadian
100 %
konversi anestesi
8 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 90 %
setelah selesai pelayanan

Hal. 4 dari 51
 Ketepatan Waktu Penyediaan Rekam Medik
100 %
rawat jalan
Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium 100 %
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 60 menit
9 Laboratorium Kesalahan input pemeriksaan laboratorium 0%
Ketepatan Waktu lapor hasil tes kritis
100%
laboratorium
Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi 100%
10 Radiologi
Waktu Pemeriksaan Radiologi ≤ 180 menit
Kepatuhan Identifikasi Pasien Farmasi 100 %
11 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 45 menit
Ketepatan waktu pemberian makan kepada
100%
12 Gizi pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%
Pendaftaran dan Waktu tunggu pendaftaran ≤ 10 menit
13
Humas Kecepatan respon terhadap komplain ≥ 75%
Angka kepuasan staf ≥ 90 %
Personalia dan
14 Persentase staf di area kritis yang mendapatkan
Diklat ≥ 60 %
pelatihan 20 jam per tahun
Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat 100 %
15 Kesling Kesesuaian hasil pemeriksaan limbah cair
100%
dengan baku mutu

B. Pelaksanaan Program
1. Rapat Tim PMKP (menyusun pedoman, panduan kegiatan, SPO, menyusun rencana
program kegiatan dan sosialisasi)
2. Rapat Tim PMKP dengan Direktur dan Manajemen Rumah Sakit tentang penentuan
Topik Prioritas Rumah Sakit Ananda Babelan Tahun 2019
3. Standarisasi Asuhan Klinis
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peningkatan Budaya Keselamatan
6. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan

C. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan :
a. Setiap unit/ instalasi wajib mencatat dan mengumpulkan data indikator mutu yang
telah ditentukan serta diketahui oleh Penanggung Jawab Unit / Instalasi terkait
b. Penanggung Jawab Data di Unit bertanggung jawab merekapitulasi hasil
pengumpulan data indikator mutu yang telah ditentukan setiap akhir bulan
rangkap dua lembar (salah satu untuk arsip ruangan) dan selanjutnya dilaporkan
ke Tim PMKP
c. Tim PMKP melakukan rekapitulasi data indikator mutu dari seluruh unit

2. Pelaporan :
a. Komite PMKP melakukan analisis seluruh data indikator mutu dengan metode
PDSA dan membandingkan dengan standar yang telah ditentukan
b. Komiote PMKP kemudian melaporkan hasil evaluasi untuk mendapatkan
rekomendasi dari Direktur

Hal. 5 dari 51
c. Hasil rekomendasi dari Direktur ditindaklanjuti oleh Komite PMKP untuk
disosialisasikan kepada unit terkait dan dilaksanakan sebagai wujud perbaikan dan
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

Hal. 6 dari 51
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Hasil Pemantauan Indikator Mutu Nasional

No Unit Pelayanan Indikator Standar Mutu September Oktober November

1 Semua Unit Kepatuhan Identifikasi Pasien
100 % 92,12 % 93,47 % 94,68 %
Pelayanan
2 UGD Emergency Respons Time ≤ 5 menit 100 % 68,49 % 81,48 % 90,62 %
3 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 36 menit 42 menit 44 menit
4 Kamar Bedah Penundaan Operasi Elektif ≤5% 100 % 100 % 100 %
5 Rawat Inap Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% 92,24 100 % 100 %
6 Laboratorium Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
100% 100 % 100 % 100 %
Laboratorium
7 Semua Unit Kepatuhan Cuci Tangan 85% 88 % 96 % 98 %
8 Rawat Inap Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat
100% 100 % 100 % 100 %
pasien jatuh
9 Humas Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥ 75% 100 % 100 % 100 %
10 Rawat Inap Kepatuhan Terhadap clinical Pathway 80%
11 UGD Kepuasan Pasien dan keluarga
Rawat Jalan 80% 87,27 89,43 95,74
Rawat Inap

B. Hasil Pemantauan Indikator Mutu Prioritas

a. Indikator Area Klinis

No Judul Indikator Standar September Oktober November

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤ 1,5% 0% 0% 0%
2. Kepatuhan Assessment Gizi pada Pasien Post Operasi 100% 50 % 66 % 100 %

Hal. 7 dari 51
b. Indikator Area Management

No Judul Indikator Standar September Oktober November

1. Waktu Penyelenggaraan Operasi Cito ≥ 80% 0% 0% 0%
2. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Bedah
100% 100 % 100 % 100 %
3. Waktu Tunggu Hasil Patologi Anatomi Post Operasi 100 % 100 % 100 % 100 %
4. Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Preoperasi 100 %
5. Waktu Tunggu Penyediaan Resep Pre Operasi 100% 100 % 100 % 100 %
6. Kesesuaian Hasil Kultur Swab Linen OK dengan Baku Mutu 100 % - - -
7. Kesesuaian Hasil Kultur Swab Instrument OK dengan Baku
100 % - - -
Mutu

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul Indikator Standar September Oktober November

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah 100% 90 % 90 % 90 %
2. Kepatuhan Verifikasi TBAK 1 x 24 Jam Pada Pasien Bedah 100 % 90 % 90 % 90 %
3 Angka Kesalahan Lokasi Operasi 0% 0% 0% 0%
4 Kepatuhan Cuci Tangan Staf Kamar Bedah 85 % 100 % 100 % 100 %
5 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien 100 % 100 % 100 % 100 %
Jatuh Pada Pasien Post Operasi di Rawat Inap

Hal. 8 dari 51
C. Hasil Pemantauan Indikator Mutu Unit

No Unit / Instalasi Indikator Target September Oktober November

Kepatuhan Identifikasi Pasien UGD 100 % 76,38 % 80,26 % 90,81%
1 Gawat Darurat Emergency Respon Time ≤ 5 menit 100 % 68,49% 81,48 % 90,62%
Kepuasan Pasien dan Keluarga UGD 80% 84,53% 91,30 % 95,91%
Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Jalan 100% 94,37 % 82,61 % 92,26 %
2 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 36 menit 42 menit 44 menit
Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan 80% 86,24 % 89,67% 94,52%
Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Inap 100% 81,46 % 89,63 % 91,28 %
Kepatuhan Clinical Pathway 80%
Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat 98,55 % 100 % 100 %
100%
pasien jatuh pada pasien rawat inap
3 Rawat Inap
Kepatuhan Jam visite spesialis 80% 92,24 % 100 % 100 %
Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat inap 80 % 91,06 % 87,34 % 96,81 %
Kepatuhan Petugas dalam melakukan observasi 100 % 100 % 100 %
100%
pada pasien transfusi
Kepatuhan Identifikasi Pasien VK 100% - - 100 %
Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru - - 0%
≤ 10%
lahir
4 VK
Ketidak terlambatan operasi SC≤ 30 menit ≥ 80% - - 100 %
Angka kematian ibu dan bayi 0% - - 0%
Angka keterlambatan penyediaan darah ≤ 10% - - 100 %
5 Perina Kepatuhan Identifikasi Pasien Perina 100 % - - 100 %
6 Intensive Kepatuhan Identifikasi Pasien Intensive 100 % - 100 % 100 %
7 Kamar Bedah Kepatuhan Identifikasi Pasien kamar bedah 100% 100 % 100 % 100 %
Penundaan operasi elektif ≤5% 100 % 100 % 100 %
Kesalahan Lokasi Operasi 0% 0% 0% 0%
Kelengkapan pengisian form assessment pre 100% 100 % 100 % 100 %
anestesi dan pre sedasi

Hal. 9 dari 51
 Kelengkapan Pengisian Form Pasca Anestesi 100 % 100 % 100 % 100 %
Kelengkapan pengisian Form catatan anestesi 100 % 100 % 100 % 100 %
Kepatuhan terisinya pencatatan pada kejadian
100 % - - -
konversi anestesi
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 10,72 % 43,51 % 57,35 %
90 %
setelah selesai pelayanan
8 Rekam Medik
Ketepatan Waktu Penyediaan Rekam Medik 92,34 % 95,89 % 97,42 %
100 %
rawat jalan
Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium 100 % 100 % 100 % 100 %
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 60 menit 43 menit 47 menit 46 menit
9 Laboratorium Kesalahan input pemeriksaan laboratorium 0% 0% 0% 0%
Ketepatan Waktu lapor hasil tes kritis 100 % 100 % 100 %
100%
laboratorium
Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi 100% 100 % 100 % 100 %
10 Radiologi
Waktu Pemeriksaan Radiologi ≤ 180 menit 995 menit 179 menit 91 menit
Kepatuhan Identifikasi Pasien Farmasi 100 % 92,56 % 92,45 % 94,67 %
11 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 25 menit 22 menit 22 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 45 menit 39 menit 35 menit 31 menit
Ketepatan waktu pemberian makan kepada 100 % 100 % 100 %
100%
12 Gizi pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20% 25 % 19 % 11 %
Pendaftaran dan Waktu tunggu pendaftaran ≤ 10 menit 7 menit 10 menit 8 menit
13
Humas Kecepatan respon terhadap komplain ≥ 75% 100 % 100 % 100 %
Angka kepuasan staf ≥ 90 % - - -
Personalia dan
14 Persentase staf di area kritis yang mendapatkan - - -
Diklat ≥ 60 %
pelatihan 20 jam per tahun
Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat 100 % 0% 0% 0%
15 Kesling Kesesuaian hasil pemeriksaan limbah cair 100 % 100 % 100 %
100%
dengan baku mutu

Hal. 10 dari 51
D. Analisa Hasil Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

102

100

98

Standar
96
Capaian
94

92

90

88
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien merupakan indikator mutu yang berada di 10 unit
pelayanan dan penunjang. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september
2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih dibawah standar
yaitu hasil capaian tertinggi terdapat pada bulan november sebesar 90,62%. Hasil analisa
triwulan ini menunjukan adanya peningkatan capaian dari bulan ke bulan.

2. Emergency Respons Time

Emergency Respon Time ≤ 5 Menit

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Emergency Respons Time merupakan indikator mutu yang berada di unit UGD.
Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
Hal. 11 dari 51
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih dibawah standar yaitu hasil capaian
tertinggi terdapat pada bulan november sebesar 90,62%. Hasil analisa triwulan ini
menunjukan adanya peningkatan capaian dari bulan ke bulan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Target belum 1. Meningkatkan koordinasi
pencapaian target identifikasi dan tercapai internal antar petugas agar
agar sesuai standar sosialisasi kepada pasien mendapatkan
dokter dan perawat pelayanan medis segera
ugd tentang target oleh dokter.
capaian dan usaha 2. Mengadakan penambahan
yang dapat tenaga dokter di luar ugd
dilakukan agar dokter ugd tidak
keluar ugd untuk melayani
pasien di luar ugd

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

70

60

50

Standar (menit)
40
Capaian (menit)
30

20

10

0
September Oktober November

Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan merupakan indikator mutu yang berada di unit Rawat
Jalan. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai standar yaitu dibawah 60 menit.

4. Penundaan Operasi Elektif

Hal. 12 dari 51
 Penundaan Operasi Elektif
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Penundaan operasi elektif merupakan indikator mutu yang berada di unit Kamar
Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 masih belum memenuhi standar yang diharapkan. Untuk bulan oktober, tidak
adanya pasien operasi.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Target belum Meningkatkan koordinasi
pencapaian target identifikasi dan tercapai internal antar petugas agar
agar sesuai standar sosialisasi kepada proses pasien menuju ruang
dokter dan perawat kamar bedah menjadi lebih
ugd tentang target singkat.
capaian dan usaha Mengadakan penambahan
yang dapat tenaga terutama tenaga di
dilakukan kamar operasi karena dapat
mengurangi waktu yang
diperlukan

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Hal. 13 dari 51
 Kepatuhan Jam Visite Spesialis
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Jam Visite Spesialis merupakan indikator mutu yang berada di unit
Rawat Inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 mencapai hasil sesuai standar yaitu diatas 80 %.

6. Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Ketepatan waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium merupakan indikator mutu
yang berada di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september
2019 sampai dengan november 2019 mencapai hasil sesuai standar yaitu mencapai 100 %.

7. Kepatuhan Cuci Tangan

Hal. 14 dari 51
 Kepatuhan Cuci Tangan
100

95

90 Standar
Capaian

85

80

75
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan merupakan indikator mutu yang berada di seluruh unit
pelayanan, namun hasil ini adalah analisa dari unit rawat jalan, rawat inap dan ugd. Hasil
analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan november
2019 mencapai hasil sesuai standar yaitu melebihi85 %.

8. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh

Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

100.5

100

99.5
Standar
Capaian
99

98.5

98

97.5
September Oktober November

Indikator Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh merupakan indikator mutu
yang berada di unit rawat inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan
september 2019 sampai dengan november 2019 mencapai hasil sesuai standar yaitu mencapai
100 %. Walaupun pada bulan september hasilnya hanya mencapai 98,55 %, tapi terdapat
peningkatan pada bulan – bulan berikutnya dan mencapai standar mutu yang diharapkan.

Hal. 15 dari 51
 9. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium merupakan indikator mutu
yang berada di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september
2019 sampai dengan november 2019 mencapai hasil sesuai standar yaitu mencapai 100 %.

10. Kepatuhan Terhadap clinical Pathway

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

11. Kepuasan Pasien dan keluarga

Hal. 16 dari 51
 Kepuasan Pasien dan Keluarga
100

95

90
Standar
Capaian
85

80

75

70
September Oktober November

Indikator Kepuasan Pasien dan keluarga merupakan indikator mutu yang berada di unit Rawat
Jalan, Rawat Inap dan UGD. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september
2019 sampai dengan november 2019 mencapai hasil sesuai standar yaitu melebihi 80 %.

E. Analisa Hasil Indikator Mutu Prioritas

1. Indikator Area Klinis
a. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

1
0.9
0.8
0.7
0.6 Standar
Capaian
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
September Oktober November

Indikator Kejadian Infeksi Pasca Operasi merupakan indikator mutu yang berada di Rawat
Inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 0 %.

b. Kepatuhan Assessment Gizi pada pasien post operasi

Hal. 17 dari 51
 Kepatuhan Asesment Gizi Pada Pasien Post Operasi
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Assessment Gizi pada pasien post operasi merupakan indikator mutu
yang berada di Gizi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih dibawah standar yaitu
hanya hasil bulan november yang mencapai sesuai standar yaitu sebesar 90,62%. Hasil analisa
triwulan ini menunjukan adanya peningkatan capaian dari bulan ke bulan.

2. Indikator Area Management

a. Waktu Penyelenggaraan Operasi Cito

Waktu Penyelenggaraan Operasi Cito

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Waktu Penyelenggaraan Operasi Cito merupakan indikator mutu yang berada di unit
UGD. Dari bulan september 2019 sampai dengan november 2019 belum ada yang dapat
masuk sebagai sample indikator .

Hal. 18 dari 51
 b. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Bedah

Kelengkapan Informed Consent Tindakan Bedah

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November
Indikator Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Bedah merupakan indikator
mutu yang berada di Rekam Medik. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan
september 2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai
standar yaitu yaitu sebesar 100 %.

c. Waktu Tunggu Hasil Patologi Anatomi Post Operasi

Waktu Tunggu Hasil PA Post Operasi

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Waktu Tunggu Hasil Patologi Anatomi Post Operasi merupakan indikator mutu
yang berada di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september
2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai standar yaitu
sebesar 100 %.

d. Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Preoperasi

Hal. 19 dari 51
 Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Preoperasi
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Preoperasi merupakan indikator mutu yang
berada di Radiologi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai standar yaitu sebesar
100 %.

e. Waktu Tunggu Penyediaan Resep Pre Operasi

Waktu Tunggu Penyediaan Resep Preoperasi

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Waktu Tunggu Penyediaan Resep Pre Operasi merupakan indikator mutu yang
berada di Farmasi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai standar yaitu sebesar
100 %.

f. Kesesuaian Hasil Kultur Swab Linen OK dengan Baku Mutu

Hal. 20 dari 51
Indikator Kesesuaian Hasil Kultur Swab Linen OK dengan Baku Mutu merupakan indikator
mutu yang berada di Kesling. Indikator tersebut belum dapat dinilai karena pengumpulan data
dilakukan setiap 6 bulan dan dilakukan analisa data setiap 1 tahun.

g. Kesesuaian Hasil Kultur Swab Instrument OK dengan Baku Mutu

Indikator Kesesuaian Hasil Kultur Swab Instrument OK dengan Baku Mutu merupakan
indikator mutu yang berada di Kesling. Indikator tersebut belum dapat dinilai karena
pengumpulan data dilakukan setiap 6 bulan dan dilakukan analisa data setiap 1 tahun.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah

Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah merupakan indikator mutu yang berada di
Kamar Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 100 %

b. Kepatuhan Verifikasi TBAK 1 x 24 Jam Pada Pasien Bedah

Hal. 21 dari 51
 Kepatuhan Verifikasi TBAK 1x24 jam Pasien Bedah
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah merupakan indikator mutu yang berada di
Kamar Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 100 %.

c. Angka Kesalahan Lokasi Operasi

Angka Kesalahan Lokasi Operasi

1
0.9
0.8
0.7
0.6 Standar
Capaian
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
September Oktober November

Indikator Angka Kesalahan Lokasi Operasi merupakan indikator mutu yang berada di Kamar
Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 0 %.

d. Kepatuhan Cuci Tangan Staf Kamar Bedah

Hal. 22 dari 51
 Kepatuhan Cuci Tangan Staf Kamar Bedah
105

100

95
Standar
Capaian
90

85

80

75
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Staf Kamar Bedah merupakan indikator mutu yang berada
di Kamar Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian melebihi dengan standar yaitu 100 %.

e. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Post Operasi di Rawat Inap

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pasien post

operasi
120

100

80 Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Angka Kesalahan Lokasi Operasi merupakan indikator mutu yang berada di rawat
inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 100 %.

F. Analisa Hasil Indikator Mutu Unit

1. Unit GD
Hal. 23 dari 51
 a. Kepatuhan Identifikasi Pasien UGD

Kepatuhan Identifikasi Pasien UGD

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November
Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien UGD merupakan indikator mutu yang berada di unit
UGD. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih dibawah standar yaitu hasil capaian
tertinggi terdapat pada bulan november sebesar 90,81%. Hasil analisa triwulan ini
menunjukan adanya peningkatan capaian dari bulan ke bulan.
Plan Do Study Action
Mengupayakan Sosialisasi kepada Target belum 1. Meningkatkan koordinasi
pencapaian target semua petugas tercapai internal antar petugas agar
agar sesuai standar mengenai sebelum melakukan
pentingnya tindakan apapun wajib
identifikasi kepada untuk melakukan
pasien identifikasi.
2. Melakukan pelatihan
internal mengenai cara
identifikasi yang baik dan
benar.

b. Emergency Respon Time ≤ 5 menit

Hal. 24 dari 51
 Emergency Respon Time ≤ 5 Menit
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November
Indikator Emergency Respons Time merupakan indikator mutu yang berada di unit UGD.
Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih dibawah standar yaitu hasil capaian
tertinggi terdapat pada bulan november sebesar 90,62%. Setelah dilakukan pelatihan triage
kepada dokter dan perawat UGD terdapat peningkatan capaian dari bulan ke bulan, yang
ditunjukkan dari hasil analisa dari bulan September s.d November 2019.

c. Kepuasan Pasien dan Keluarga UGD

Kepuasan Pasien dan Keluarga UGD

100

95

90
Standar
Capaian
85

80

75

70
September Oktober November
Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga UGD merupakan indikator mutu yang berada di unit
UGD. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih dibawah standar yaitu hasil capaian
tertinggi terdapat pada bulan november sebesar 95,91%. Hasil analisa triwulan ini
menunjukan adanya peningkatan capaian dari bulan ke bulan.

Hal. 25 dari 51
 2. Unit Rawat Jalan
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Jalan

Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Jalan

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Plan Do Study Action

Mengupayakan Sosialisasi kepada Target belum 1. Meningkatkan koordinasi
pencapaian target semua petugas tercapai internal antar petugas agar
agar sesuai standar mengenai sebelum melakukan
pentingnya tindakan apapun wajib
identifikasi kepada untuk melakukan
pasien identifikasi.
2. Melakukan pelatihan
internal mengenai cara
identifikasi yang baik dan
benar.

b. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Hal. 26 dari 51
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
70

60

50

Standar (menit)
40
Capaian (menit)
30

20

10

0
September Oktober November

Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan merupakan indikator mutu yang berada di unit Rawat
Jalan. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian berada diatas standar yaitu dibawah 60 menit.
c. Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan

Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan

100

95

90
Standar
Capaian
85

80

75

70
September Oktober November
Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Jalan merupakan indikator mutu yang berada
di unit Rawat Jalan. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian berada diatas standar yaitu
dibawah 80 %. Pencapaian tertinggi berada di bulan november dengan 95,91 %.

3. Unit Rawat Inap

a. Kepatuhan identifikasi pasien rawat inap

Hal. 27 dari 51
 Kepatuhan Identifikasi Pasien Rawat Inap
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan identifikasi pasien rawat inap merupakan indikator mutu yang berada di
unit rawat inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian masih berada dibawah standar dengan
pencapaian tertinggi di bulan november yaitu sebesar 91,28 %. Pencapaian tertinggi berada di
bulan november dengan 95,91 %.

Plan Do Study Action

Mengupayak Sosialisas Target Melakukansosialisasi dan
an i kepada BelumTercap pelatihanmengenaicaramelakukanidentifikasipasi
pencapaian semua ai endan pelatihan internal
target agar petugas untukmembiasakandiridalammelakukanidentifika
sesuai mengenai si
standar pentingny
a
identifika
si kepada
pasien

b. Kepatuhan Clinical Pathway

Hal. 28 dari 51
 Kepatuhan Clinical Pathway
90

80

70

60
Standar
50 Capaian
40

30

20

10

0
September Oktober November

c. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

100.5

100

99.5
Standar
Capaian
99

98.5

98

97.5
September Oktober November

Indikator Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
merupakan indikator mutu yang berada di unit rawat inap. Hasil analisa dari data yang didapat
mulai dari bulan september 2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil
capaian sesuai standar yaitu sebesar 100 %, walaupun pada bulan september mendapatkan
hasil yang paling rendah yaitu 98,55 %.

d. Kepatuhan Jam visite spesialis

Hal. 29 dari 51
 Kepatuhan Jam Visite Spesialis
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Jam visite spesialis merupakan indikator mutu yang berada di unit rawat
inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian berada diatas standar.

e. Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat inap

Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat Inap

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga Rawat inap merupakan indikator mutu yang berada
di unit rawat inap. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian berada diatas standar. Hasil
tertinggi berada pada bulan november yaitu 96,81 %

Hal. 30 dari 51
 f. Kepatuhan Petugas dalam melakukan observasi pada pasien transfusi darah

Kepatuhan Observasi Transfusi Darah

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Petugas dalam melakukan observasi pada pasien transfusi darah
merupakan indikator mutu yang berada di unit rawat inap. Hasil analisa dari data yang didapat
mulai dari bulan september 2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil
capaian sesuai dengan standar yaitu 100 %.

4. VK
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien VK

Kepatuhan Identifikasi Pasien VK

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien VK merupakan indikator mutu yang berada di unit
VK. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 hanya didapatkan data dibulan november 2019, karena vk baru mendapatkan
Hal. 31 dari 51
pasien di bulan november 2019 sebanyak 1 pasien. Didapatkan bahwa 100 % pasien vk
diidentifikasi sesuai standar.

b. Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir

Tidak dilakukannya IMD

12

10

8
Standar
Capaian
6

0
September Oktober November

Indikator Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir merupakan indikator mutu yang
berada di unit VK. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 hanya didapatkan data dibulan november 2019, karena vk
baru mendapatkan pasien di bulan november 2019 sebanyak 1 pasien. Didapatkan bahwa bayi
yang baru lahir mendapatkan IMD atau 0 % tidak dilakukan IMD.

c. Ketidak terlambatan operasi SC ≤ 30 menit

Ketidakterlambatan operasi SC ≤ 30 menit

90

80

70

60
Standar
50 Capaian
40

30

20

10

0
September Oktober November
Indikator Ketidak terlambatan operasi SC ≤ 30 menit pada bayi baru lahir merupakan
indikator mutu yang berada di unit VK. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan
Hal. 32 dari 51
september 2019 sampai dengan november 2019 hanya didapatkan data dibulan november
2019, karena vk baru mendapatkan pasien di bulan november 2019 sebanyak 1 pasien.
Didapatkan bahwa operasi SC yang dilakukan tidak mengalami keterlambatan.

d. Angka kematian ibu dan bayi

Angka Kematian Ibu dan bayi

1
0.9
0.8
0.7
0.6 Standar
Capaian
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
September Oktober November

Indikator Angka kematian ibu dan bayi merupakan indikator mutu yang berada di unit VK.
Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 hanya didapatkan data dibulan november 2019, karena vk baru mendapatkan
pasien di bulan november 2019 sebanyak 1 pasien. Didapatkan bahwa terdapat 0 % angka
kematian ibu dan bayi di RS Ananda Babelan.

e. Angka keterlambatan penyediaan darah

Angka Keterlambatan Penyedian Darah

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Hal. 33 dari 51
Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah merupakan indikator mutu yang berada di
unit VK. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 hanya didapatkan data dibulan november 2019, karena vk baru mendapatkan
pasien di bulan november 2019 sebanyak 1 pasien. Didapatkan bahwa terdapat keterlambatan
dalam penyediaan darah pada pelayanan vk.

5. Perina

Kepatuhan Identifikasi Pasien Perina

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator kepatuhan identifikasi pasien perina merupakan indikator mutu yang berada di unit
VK. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 hanya didapatkan data dibulan november 2019, karena pada bulan september
dan oktober perina belum mendapatkan pasien. Didapatkan bahwa 100 % seluruh pasien
intensive selalu di identifikasi sesuai dengan standar.

6. Intensive

Hal. 34 dari 51
 Kepatuhan Identifikasi Pasien Intensive
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator kepatuhan identifikasi pasien intensive merupakan indikator mutu yang berada di
unit VK. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 hanya didapatkan data dibulan oktober dan november 2019, karena pada
bulan september intensive belum mendapatkan pasien. Didapatkan bahwa 100 % seluruh
pasien intensive selalu di identifikasi sesuai dengan standar.

7. Kamar Bedah
a. Kepatuhan Identifikasi Kamar Bedah

Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah merupakan indikator mutu yang berada di
Kamar Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 100 %.

Hal. 35 dari 51
 b. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Penundaan operasi elektif merupakan indikator mutu yang berada di unit Kamar
Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 masih belum memenuhi standar yang diharapkan. Untuk bulan oktober, tidak
adanya pasien operasi.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Target belum Meningkatkan koordinasi
pencapaian target identifikasi dan tercapai internal antar petugas agar
agar sesuai standar sosialisasi kepada proses pasien menuju ruang
dokter dan perawat kamar bedah menjadi lebih
ugd tentang target singkat.
capaian dan usaha Mengadakan penambahan
yang dapat tenaga terutama tenaga di
dilakukan kamar operasi karena dapat
mengurangi waktu yang
diperlukan

c. Kesalahan Lokasi Operasi

Hal. 36 dari 51
 Angka Kesalahan Lokasi Operasi
1
0.9
0.8
0.7
0.6 Standar
Capaian
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
September Oktober November

Indikator Angka Kesalahan Lokasi Operasi merupakan indikator mutu yang berada di Kamar
Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu 0 %.

d. Kelengkapan pengisian formulir pre anestesi dan pre sedasi

Kepatuhan Pengisian Formulir pre anestesi dan pre sedasi

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kelengkapan pengisian formulir pre anestesi dan pre sedasi merupakan indikator
mutu yang berada di Kamar Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan
september 2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai
dengan standar yaitu 100 %.

e. Kelengkapan pengisian formulir catatan anestesi

Hal. 37 dari 51
 Kelengkapan pengisian formulir catatan anestesi
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kelengkapan pengisian formulir catatan anestesi merupakan indikator mutu yang
berada di Kamar Bedah. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil capaian sesuai dengan standar yaitu
100 %.

f. Kepatuhan terisinya pencatatan pada keadaan konversi anestesi

Indikator Kepatuhan terisinya pencatatan pada keadaan konversi anestesi merupakan indikator
mutu yang berada di Kamar Bedah. Indikator tersebut belum dapat dinilai karena belum ada
pasien yang dilakukan konversi anestesi
.
8. Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan
100
90
80
70
Standar
60 Capaian
50
40
30
20
10
0
September Oktober November

Hal. 38 dari 51
Indikator Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayananmerupakan
indikator mutu yang berada di Rekam Medik. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari
bulan september 2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil masih dibawah
standar yaitu masih dibawah 90 %.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Target belum Melakukan sosialisasi ulang
pencapaian target identifikasi dan tercapai bagaimana rekam medik
agar sesuai standar sosialisasi kepada bagaimana pengisian rekam
dokter dan perawat medik dengan lengkap
tentang melengkapi
rekam medik

b. Ketepatan Waktu Penyediaan Rekam Medik rawat jalan

Ketepatan waktu penyediaan rekam medik rawat jalan

102

100

98

Standar
96
Capaian
94

92

90

88
September Oktober November

Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Rekam Medik rawat jalan merupakan indikator mutu
yang berada di Rekam Medik. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september
2019 sampai dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil masih dibawah standar yaitu
masih dibawah 100 %.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Target belum Melakukan sosialisasi ulang
pencapaian target identifikasi dan tercapai bagaimana rekam medik
agar sesuai standar sosialisasi kepada bagaimana pengisian rekam
dokter dan perawat medik dengan lengkap
tentang melengkapi
rekam medik

9. Laboratorium
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium

Hal. 39 dari 51
 Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium merupakan indikator mutu yang berada
di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan bahwa hasil sesuai standar yaitu 100 %.

b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

70

60

50

Standar
40
Capaian
30

20

10

0
September Oktober November

Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium merupakan indikator mutu yang
berada di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan berada sesuai standar yaitu dibawah 60 menit.
Hasil terbaik berada di bulan september yaitu 43 menit.

c. Kesalahan input pemeriksaan laboratorium

Hal. 40 dari 51
 Kesalahan Input Pemeriksaan Laboratorium
1
0.9
0.8
0.7
0.6 Standar
Capaian
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
September Oktober November

Indikator Kesalahan input pemeriksaan laboratorium merupakan indikator mutu yang berada
di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan berada sesuai standar yaitu 0 %.

d. Ketepatan Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Ketepatan waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Ketepatan Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium merupakan indikator mutu yang
berada di Laboratorium. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan berada sesuai standar yaitu 100 %.

10. Radiologi
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi

Hal. 41 dari 51
 Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi merupakan indikator mutu yang berada di
Radiologi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan berada sesuai standar yaitu 100 %.

b. Waktu Pemeriksaan Radiologi

Waktu Pemeriksaan Radiologi

1200

1000

800
Standar
Capaian
600

400

200

0
September Oktober November

Indikator Waktu Pemeriksaan Radiologi merupakan indikator mutu yang berada di Radiologi.
Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan berada di bawah standar yaitu standarnya adalah dibawah 180
menit. Hasil bulan November yang berada sesuai standar yaitu 91 menit.

11. Farmasi
Hal. 42 dari 51
 a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Farmasi

Kepatuhan Identifikasi Pasien Farmasi

102

100

98

Standar
96
Capaian
94

92

90

88
September Oktober November

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Farmasi merupakan indikator mutu yang berada di
Farmasi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan berada dibawah standar yaitu standarnya adalah 100 %.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Sosialisasi kepada Target Belum Melakukan sosialisasi dan
pencapaian target semua petugas Tercapai pelatihan mengenai cara
agar sesuai standar mengenai melakukan identifikasi pasien
pentingnya dan pelatihan internal untuk
identifikasi kepada membiasakan diri dalam
pasien melakukan identifikasi

b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Hal. 43 dari 51
 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
35

30

25

Standar
20
Capaian
15

10

0
September Oktober November

Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi merupakan indikator mutu yang berada di
Farmasi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah dibawah 30 menit.

c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Waktu Tunggu pelayanan obat racikan

50
45
40
35
30 Standar
Capaian
25
20
15
10
5
0
September Oktober November

Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan merupakan indikator mutu yang berada di
Farmasi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah dibawah 45 menit.

12. Gizi
a. Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien

Hal. 44 dari 51
 Ketepatan waktu pemberian makan ke pasien
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien merupakan indikator mutu yang
berada di Gizi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah dibawah 100 %.

b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

30

25

20
Standar
Capaian
15

10

0
September Oktober November

Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien merupakan indikator mutu yang
berada di Gizi. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah dibawah 20 %.

13. Pendaftaran dan Humas

a. Waktu tunggu pendaftaran

Hal. 45 dari 51
 Waktu Tunggu Pendaftaran
12

10

8
Standar
Capaian
6

0
September Oktober November

Indikator waktu tunggu pendaftaran oleh pasien merupakan indikator mutu yang berada di
Pendaftaran dan Humas. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah dibawah 10
menit.

b. Kecepatan respon terhadap komplain

kecepatan respon terhadap komplain

120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kecepatan respon terhadap komplain merupakan indikator mutu yang berada di
Pendaftaran dan Humas. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019
sampai dengan november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah diatas 75 %.

14. Personalia dan Diklat

a. Angka kepuasan staf
Hal. 46 dari 51
Indikator Angka kepuasan stafmerupakan indikator mutu yang berada di personalia dan
diklat. Indikator tersebut belum dapat dinilai karena pengumpulan data dilakukan setiap 6
bulan dan dilakukan analisa data setiap 1 tahun.

b. Persentase staf di area kritis yang mendapatkan pelatihan 20 jam per tahun

Indikator Persentase staf di area kritis yang mendapatkan pelatihan 20 jam per tahun yang
berada di personalia dan diklat. Indikator tersebut belum dapat dinilai karena pengumpulan
data dan analisa data setiap 1 tahun.

15. Kesling
a. Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat

ketepatan jadwal pengambilan limbah padat

80

70

60

50 Standar
Capaian
40

30

20

10

0
September Oktober November

Indikator Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat merupakan indikator mutu yang berada
di kesling. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai
dengan november 2019 didapatkan belum sesuai standar yaitu standarnya adalah diatas diatas
75 %.

b. Kesesuaian hasil pemeriksaan limbah cair dengan baku mutu

Hal. 47 dari 51
 kesesuaian hasil limbah cair dengan baku mutu
120

100

80
Standar
Capaian
60

40

20

0
September Oktober November

Indikator Kesesuaian hasil pemeriksaan limbah cair dengan baku mutu yang berada di
kesling. Hasil analisa dari data yang didapat mulai dari bulan september 2019 sampai dengan
november 2019 didapatkan sesuai standar yaitu standarnya adalah 100 %.

Hal. 48 dari 51
 BAB IV
LAPORAN KPC, KNC, KTC, KTD DAN SENTINEL

Insiden yang terjadi dibahas bersama KepalKoordinatora Bagian terkait, ditetapkan rencana
tindak lanjut dan waktunya (dalam laporan insiden). Insiden terdiri dari KPC, KNC, KTC,
KTD dan Sentinel. Staf RS yang menemukan insiden melaporkan kepada atasan langsung,
kemudian atasan akan melaporkan kepadaKomite PMKP untuk kemudian ditindaklanjuti

Insiden Jenis Akar Masalah Tindak Lanjut PIC KET

September
- - - - - -
Oktober
Kesalahan KNC 1. Man : Kurangnya Segera menghubungi Petugas Closed
identifikasi pemahaman dan pasien dan mendatangi Farmasi
pasien pada kapatuhan petugas rumah pasien untuk
saat dalam melaksanakan menukar obat yang salah
penyerahan prosedur identifikasi
obat pasien pada saat
memberikan obat
pasien
2. Machine :
3. Methods : -
4. Material : -
5. Money : -

November
Infus habis KTD 1. Man : Kurangnya Melakukan kontrol infus Koordinator Closed
sebelum perhatian petugas pasien setiap 1 jam sekali rawat inap
waktunya terhadap kondisi
pasien
2. Machine :
3. Methods : -
4. Material : -
5. Money : -

Hal. 49 dari 51
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan

Sesuai dengan visi Rumah Sakit Ananda Babelan yaitu menjadi rumah sakit yang
bermutu, aman, dan menjadi pilihan pertama pelayanan kesehatan bagi masyarakat, maka
Rumah Sakit Ananda Babelanmelakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS. Kegiatan ini dilakukan di setiap
unit kerja / instalasi untuk mengukur kinerja RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.

Kegiatan pengumpulan data dari Unit kepada Tim PMKP dilakukan tiap bulan dan
analisa dalam bentuk grafik serta PDSA dilakukan setiap tiga bulan. Berdasarkan
pengumpulan data yang telah dilakukan serta analisis yang telah dikerjakan Tim PMKP,
terdapat indikator-indikator yang sudah mencapai target dan dapat mempertahankan
dengan stabil selama tiga bulan. Namun, masih ada juga indikator-indikator yang belum
mencapai target atau sudah mencapai tetapi belum stabil, sehingga masih perlu dilakukan
upaya terus menerus untuk pelaksanaan pelayanan lebih baik dan agar indikator mutu
dapat tercapai.

2. Saran

Tim PMKP menyarankan kepada setiap unit agar melaksanakan Rekomendasi

Direktur terkait pencapaian hasil indikator mutu serta Rencana Tindak Lanjut yang telah
dianalisa bersama. Hal-hal ini sangat penting dilakukan demi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang lebih terintegrasi dan pencapaian indikator mutu yang semakin
baik dari waktu ke waktu.

Selain itu, Tim PMKP perlu lebih giat lagi mengerjakan tugas supervisi dan
koordinasi dengan setiap unit agar proses pengumpulan dan pelaporan data dapat terus
dilakukan dengan efektif dan maksimal.

Hal. 50 dari 51
Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal 12 Desember 2019
RUMAH SAKIT ANANDA BABELAN

dr. Stefanry
Ketua Tim PMKP

Hal. 51 dari 51