Lampiran 2

Memorandum Direktur
Rumah Sakit Ananda Babelan
1-Apr-2020

Nomor Rekam Medik :
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP KSM NON BEDAH RS ANANDA BABELAN
SUSPECT COVID-19 (ICD X : Z03.8) & COVID-19 (ICD X : B34.2)
Jl. Raya Babelan KM 9,6 Kebalen, Babelan Kabupaten Bekasi
Nomor Induk Kependudukan : Tanggal masuk (pukul) : Tanggal Keluar (pukul) :

……………………………………………….. ……………………………………………………… ………………………………………(………….………) ……………………………………(………..………)

Nama Pasien :…………………………………………….. Diagnosa Utama :……………………………………………………………………… (Kode ICD X : )
Tanggal lahir :….….… / ……….…… / ………….….. Diagnosa Sekunder :……………………………………………………………………… (Kode ICD X : )
Umur :…………………………. tahun :……………………………………………………………………… (Kode ICD X : )
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan* Tindakan :……………………………………………………………………… (Kode ICD IX : )
:……………………………………………………………………… (Kode ICD IX : )
Hari Rawat ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asessment

Pemeriksaan Kondisi umum, tingkat kesadaran,

Asessment tanda-tanda vital, riwayat alergi, riwayat kontak, √ √ √ √ √ √ √
keperawatan riwayat pekerjaan, gejala - gejala lainnya

Pemantauan dengan EWS Covid-19 √

Dokter Spesialis √ √ √ √ √ √ √
Asessment medis
Dokter Umum √ √ √ √ √ √ √

Terkonfirmasi Positif covid-19 dengan minimal ISPA

SEDANG / PNEUMONIA SEDANG : Demam dan Sesak
disertai batuk atau nyeri tenggorokan atau malaise √
atau nyeri otot.
T ≥ 38,0C RR ≥ 26 SpO2 ≤ 94% Kriteria suspect yang dirawat
Kriteria Rawat disertai dengan ispa berat atau
pneumonia berat
Suspek dengan minimal ISPA BERAT / PNEUMONIA
BERAT : Demam dan Sesak disertai batuk atau nyeri
tenggorokan atau malaise atau nyeri otot T √
≥ 38,5C RR ≥ 30 SpO2 ≤ 90%

• Mengisi Formulir Penyelidikan Epidemiologi

Pelaporan √
(Form PE)
2. Periksaan Penunjang

Wajib dilakukan pada saat

• Darah Lengkap √ √ Hari Pertama dan saat Hari
Pulang

• Gula Darah Sewaktu √

• Fungsi Hati (SGOT SGPT) √ *Wajib dilakukan pada hari
pertama pasien masuk RS
• Fungsi Ginjal (Ureum Creatinin) √ *Untuk pasien anak,
pemeriksaan AGD atas intruksi
Laboratorium • AGD √ Sp.A
• Elektrolit (Na, K, Cl) √

*hari pertama tidak perlu

dilakukan bila pasien sudah
terkonfirmasi positif
• Swab PCR Covid - 19 √ √ *Bila swab kedua
masih positif, swab selanjutnya
sesuai perbaikan klinis

Wajib dilakukan pada saat

Radiologi • Foto Thorax √ √ Hari Pertama dan saat Hari
Pulang

Wajib dilakukan pada

Lainnya • EKG √ pasien berumur ≥ 30th
3. Konsultasi
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Sesuai Indikasi
Konsul
Dokter Spesialis Anak Bila pasien < 15 tahun, dr
anak sebagai DPJP dan
rawat bersama dengan sp.P
4. NON Medikamentosa
Tercatat pada formulir
• Penjelasan Diagnosis edukasi
Tercatat pada formulir
• Rencana Pelayanan edukasi

Edukasi
 • Isolasi mandiri di rumah selama 10 hari pasca
pulang dari RS
• Menerapkan etika batuk
Edukasi
• selalu mencuci tangan dengan cara yang benar Tercatat pada formulir
edukasi sebagai edukasi
pulang dan pasien
• Berjemur sekitar 10-15 menit pada sebelum mendapatkan formulir
jam 9 pagi dan setelah jam 3 sore edukasi covid-19

• Segera memberikan informasi ke puskesmas

setempat bila pasien atau keluarga terdapat
demam > 380C
5. Medikamentosa
Paracetamol Infus
Charge - Pulse Oxymetri
Awal Masuk Terinput awal di UGD
Oksigen Central
Nasal Canul atau Sungkup
• Multivitamin
Obat - obatan • Obat acuan covid-19 Sesuai Indikasi
• Obat symptomatis
• Kontrol 3 hari pasca pulang dengan
Kontrol
telemedicine

Bekasi,

(dr…………………...…..) ( Kepala Unit ) ( Verifikator )

eluar (pukul) :

……………………(………..………)
(Kode ICD X : )
(Kode ICD X : )
(Kode ICD X : )
(Kode ICD IX : )
(Kode ICD IX : )
Catatan

Kriteria suspect yang dirawat

disertai dengan ispa berat atau
pneumonia berat

Wajib dilakukan pada saat

Hari Pertama dan saat Hari
Pulang

*Wajib dilakukan pada hari

pertama pasien masuk RS
*Untuk pasien anak,
pemeriksaan AGD atas intruksi
Sp.A

*hari pertama tidak perlu

dilakukan bila pasien sudah
terkonfirmasi positif
*Bila swab kedua
masih positif, swab selanjutnya
sesuai perbaikan klinis

Wajib dilakukan pada saat

Hari Pertama dan saat Hari
Pulang

Wajib dilakukan pada

pasien berumur ≥ 30th

Sesuai Indikasi

Bila pasien < 15 tahun, dr

anak sebagai DPJP dan
rawat bersama dengan sp.P

Tercatat pada formulir

edukasi
Tercatat pada formulir
edukasi
 Tercatat pada formulir
edukasi sebagai edukasi
pulang dan pasien
mendapatkan formulir
edukasi covid-19

Terinput awal di UGD

Sesuai Indikasi

( Verifikator )
Lampiran 2
Memorandum Direktur
Rumah Sakit Ananda Babelan
1-Apr-2020
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP KSM NON BEDAH RS ANANDA BABELAN
SUSPECT COVID-19 (ICD X : Z03.8)
Jl. Raya Babelan KM 9,6 Kebalen, Babelan Kabupaten Bekasi
Nomor Rekam Medik : Nomor Induk Kependudukan : Tanggal masuk (pukul) : Tanggal Keluar (pukul) :

……………………………………………….. ……………………………………………………… ………………………………………(………….………) ……………………………………(………..………)

Nama Pasien :…………………………………………….. Diagnosa Utama :……………………………………………………………………… (Kode ICD X : )
Tanggal lahir :….….… / ……….…… / ………….….. Diagnosa Sekunder :……………………………………………………………………… (Kode ICD X : )
Umur :…………………………. tahun :……………………………………………………………………… (Kode ICD X : )
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan* Tindakan :……………………………………………………………………… (Kode ICD IX : )
:……………………………………………………………………… (Kode ICD IX : )
Hari Rawat ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asessment

Pemeriksaan Kondisi umum, tingkat kesadaran,

Asessment tanda-tanda vital, riwayat alergi, riwayat kontak,
keperawatan riwayat pekerjaan, gejala - gejala lainnya

Pemantauan dengan EWS Covid-19

Dokter Spesialis
Asessment medis
Dokter Umum
(Suspect) ≥ 60th dengan atau tanpa Komorbid
(Suspect) < 60th dengan Komorbid
Kriteria suspect yang dirawat
Kriteria Rawat (Suspect) dengan ISPA BERAT / PNEUMONIA BERAT : disertai dengan ispa berat atau
Demam dan Sesak disertai batuk atau nyeri pneumonia berat
tenggorokan atau malaise atau nyeri otot T
≥ 38,5C RR ≥ 30 SpO2 ≤ 90%

Pelaporan • Mengisi Formulir Penyelidikan Epidemiologi

2. Periksaan Penunjang
• Darah Lengkap
• Asam Laktat
• Gula Darah Sewaktu
• Procalcitonin
• D Dimer
• PT & APTT
• Waktu Perdarahan (Bleeding Time)
• Anti HIV
Laboratorium
• CRP
• Fungsi Hati (SGOT SGPT)
• Analisa Gas Darah
• Fungsi Ginjal (Ureum Creatinin)
• Albumin
• Rapid SARS CoV 2
• Swab PCR Covid - 19
Radiologi • Foto Thorax
Lainnya • EKG Atas indikasi (>35th)
3. Konsultasi
Dokter Spesialis Paru
Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam Sesuai Indikasi
Dokter Spesialis Anak Sesuai Indikasi
4. NON Medikamentosa
Tercatat pada formulir
• Penjelasan Diagnosis edukasi
Tercatat pada formulir
• Rencana Pelayanan edukasi
• Isolasi mandiri di rumah selama 10 hari pasca
pulang dari RS
• Menerapkan etika batuk
Edukasi
• selalu mencuci tangan dengan cara yang benar Tercatat pada formulir
edukasi sebagai edukasi
pulang dan pasien
• Berjemur sekitar 10-15 menit pada sebelum mendapatkan formulir
jam 9 pagi dan setelah jam 3 sore edukasi covid-19

• Segera memberikan informasi ke puskesmas

setempat bila pasien atau keluarga terdapat
demam > 380C
5. Medikamentosa
Paracetamol Infus
Charge - Pulse Oxymetri
Awal Masuk
Oksigen Central
Awal Masuk

Nasal Canul atau Sungkup

• Multivitamin
Obat - obatan Sesuai Indikasi
• Obat symptomatis
• Kontrol 3 hari pasca pulang dengan
Kontrol telemedicine

Bekasi,

(dr…………………...…..) ( Kepala Unit ) ( Verifikator )

≥
 Kriteria Gejala Klinis Yang Berhubungan Dengan Infeksi COVID-19 Yang Dapat Diajukan Klaim Rawat Inap Kemenkes dan ditangani di RS Ananda Babelan

Kriteria Gejala Gejala Keterangan

Anak Dewasa
Tanpa Gejala Tidak menunjukkan gejala apapun Tidak menunjukkan gejala apapun Tidak dapat diklaim,
Rawat jalan
Sakit Ringan Pasien dengan gejala non spesifik seperti demam, batuk, sakit Pasien dengan gejala non spesifik seperti demam, Tidak dapat diklaim,
tenggorokan, hidung tersumbat malaise, sakit kepala nyei otot, batuk, sakit tenggorokan, hidung tersumbat Rajal
malaise, sakit kepala nyei otot,
Sakit Sedang dengan pneumonia ringan mengalami batuk atau kesulitan bernapas + Tanda klinis pneumonia: demam, batuk, dispnea, Tidak dapat diklaim,
napas cepat: frekuensi napas (umur < 2 bulan: ³60 x/menit, 2-11 bulan:³ 50 napas cepat dan tidak ada tanda pneumonia berat Rajal
x/menit, 1-5 tahun: ³40 x/menit, dan tidak ada pneumonia berat

Sakit berat Batuk atau kesulitan bernapas, ditambah Demam atau dalam pengawasan infeksi saluran Dapat Diklaim
setidaknya satu dari berikut ini: napas, ditambah satu dari: frekuensi napas >30
x/menit, distress pernapasan berat, atau saturasi
- sianosis sentral atau SpO2 <90%; oksigen (SpO2) <90% pada udara kamar.
- distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada yang
berat);
- tanda pneumonia berat: ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi
atau penurunan kesadaran, atau kejang.
Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada, takipnea:
<2 bulan, ≥60x/menit;
2–11 bulan, ≥50x/menit;
1–5 tahun, ≥40x/menit;
>5 tahun, ≥30x/menit.
Diagnosis ini berdasarkan klinis; pencitraan dada dapat membantu
penegakan diagnosis dan dapat menyingkirkan komplikasi.

Kritis ARDS ARDS Rujuk, keterbatasan

fasilitas