LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN RESIKO PERILAKU

KEKERASAN
(RPK)

OLEH:
DAYANTRI
NIM. 891201021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PRODI NERS KEPERAWATAN
PONTIANAK 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
(RPK)

A. Pengertian
Perilaku kekerasan merupakan salah satu respons terhadap stressor
yang dihadapi oleh seseorang. Respons ini dapat menimbulkan kerugian
baik pada diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Melihat dampak
dari kerugian yang ditimbulkan, penanganan pasien perilaku kekerasan
perlu dilakukan secara cepat dan tepat oleh tenaga yang professional
(Keliat, dkk (2019).
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada
diri sendiri maupun orang lain dan lingkungan yang dirasakan sebagai
ancaman (Kartika Sari, 2015)
B. Tanda dan gejala
Menurut Keliat, dkk (2019) perawat dapat mengidentifikasi dan
mengobservasi tanda dan gejala perilaku kekerasan:
a. Muka merah dan tegang
b. Mata melotot atau pandangan tajam
c. Tangan mengepal
d. Rahang mengatup
e. Postur tubuh kaku
f. Jalan mondar mandir
g. Bicara kasar
h. Suara tinggi, menjerit atau berteriak
i. Melempar atau memukul benda/orang lain
j. Merusak barang
k. Tidak memiliki kemampuan mencegah/mengendalikan perilaku
kekerasan
C. Tahapan/Rentang Respon
Respon adaptif Respon maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif PK

a. Respon Adaptif
Respon adaprif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial
budaya yang berlaku. Dengan kata lain, individu tersebut dalam batas
normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan
masalah tersebut, respon adaptif (Mukripah Damaiyanti, 2012):
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan
b. Respon Maladaptif
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial
2) Perilaku kekerasan merupakan status rentang emosi dan ungkapan
kemarahan yang dimanifestasiakn dalam bentuk fisik
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan status yang timbul dari
hati
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak
teratur
D. Proses Terjadinya Masalah
a. Faktor Predisposisi
Faktor pengalaman yang dialami tiapmorang yang merupakan
faktor predisposis, artinya mungkin terjadi/mungkin tidak terjadi
perilaku kekerasan jika faktor berikut dialami oleh individu:
1) Psikologis Menurut Townsend (1996, dalam jurnal penelitian)
Faktor psikologi perilaku kekerasan meliputi:
a) Teori Psikoanalitik, teori ini menjelaskan tidak
terpenuhinya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan
tidak berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang
rendah. Agresif dan kekerasan dapat memberikan kekuatan
dan meningkatkan citra diri (Nuraenah, 2012).
b) Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku
yang dipelajarai, individu yang memiliki pengaruh biologik
terhadap perilaku kekerasan lebih cenderung untuk
dipengaruhioleh peran eksternal (Nuraenah, 2012).
c) Perilaku, reinforcement yang diterima pada saat melakukan
kekerasan, sering mengobservasi kekerasan dirumah atau
diluar rumah, semua aspek ini menstiumulasi individu
mengadopsi perilaku kekerasan (Eko Prabowo, 2014).
d) Sosial budaya, proses globalisasi dan pesatnya kemajuan
teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-
niali sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain, tidak
semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk
mnyesuaikan dengan berbagai perubahan, serta mengelola
konflik dan stress (Nuraenah, 2012).
e) Bioneurologis, banyak bahwa kerusakan sistem limbik,
lobus frontal, lobus temporal dan ketidak seimbangan
neurotransmitter turut berperan dalam terjadinya perilaku
kekerasan (Eko Prabowo, 2014).
b. Faktor Presipitasi Secara umum seseorang akan marah jika dirinya
merasa terancam, baik berupa injury secara fisik, psikis atau
ancaman knsep diri. Beberapa faktor pencetus perilaku kekerasan
adalah sebagai berikut:
1) Kondis klien: kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan,
kehidupan yang penuh dengan agresif dan masa lalu yang tidak
menyenangkan.
2) Interaksi: penghinaan, kekerasan, kehilangan orang, merasa
terancam baik internal dari permasalahan diri klien sendiri
maupun eksternal dari lungkungan.
3) Lingkungan: panas, padat dan bising
c. Mekanisme Koping
Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada pasien marah
untuk melindungi diri antara lain:
a) Sublimasi Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia.
Artinya dimata masyarakat unutk suatu dorongan yang
megalami hambatan penyalurannya secara normal. Misalnya
seseorang yang sedang marah melampiaskan kemarahannya
pada objek lain seperti meremas remas adona kue, meninju
tembok dan sebagainya, tujuannya adalah untuk mengurangi
ketegangan akibat rasa amarah (Mukhripah Damaiyanti, 2012).
b) Proyeksi Menyalahkan orang lain kesukarannya atau
keinginannya yang tidak baik, misalnya seorang wanita muda
yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual
terdadap rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya
tersebut mencoba merayu, mencumbunya (Mukhripah
Damaiyanti, 2012).
c) Represi Mencegah pikiran yang menyakitkan atau bahayakan
masuk kedalam sadar. Misalnya seorang anak yang sangat
benci pada orang tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi
menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak kecil
 bahwa membenci orang tua merupakan hal yang tidak baik dan
dikutuk oleh tuhan. Sehingga perasaan benci itu ditekannya dan
akhirnya ia dapat melupakanya (Mukhripah Damaiyanti, 2012).
d) Reaksi formasi Mencegah keinginan yang berbahaya bila di
ekspresika.dengan melebih lebihkan sikap dan perilaku yang
berlawanan dan menggunakan sebagai rintangan misalnya
sesorangan yang tertarik pada teman suaminya,akan
memperlakukan orang tersebut dengan kuat (Mukhripah
Damaiyanti, 2012).
e) Deplacement Melepaskan perasaan yang tertekan biasanya
bermusuhan pada objek yang tidak begitu berbahaya seperti
yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu misalnya:
timmy berusia 4 tahun marah karena ia baru saja mendapatkan
hukuman dari ibunya karena menggambar didinding kamarnya.
Dia mulai bermai perang-perangan dengan temanya
(Mukhripah Damaiyanti, 2012).
E. Pohon Diagnosa

Resiko Mencederai diri sendiri Effect

dan orang lain

Perilaku Kekerasan Cor Problem

Halusinasi Causa

Koping individu tidak efektif

Faktor predisposisi dan

prespitasi
F. Diagnosa keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri dan rang lain
2. Halusinasi pendengaran dan pengelihatan

G. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Risiko Perilaku kekerasan
Tujuan Umum :Perilaku kekerasan tidak terjadi

Tujuan Khusus I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria hasil : klien dapat menunjukan tanda-tanda percaya kepada

perawat:

a. Wajah cerah

b. Tersenyum

c. Mau berkenalan

d. Ada kontak mata

e. Mau menceritakan perasaan yang dirasakan

f. Mau mengungkapkan masalahnya.

Intervensi :

Bina hubungan saling percaya dengan :

a. Beri salam setiap berinteraksi.

b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat, dan tujuan perawat

berkenalan.

c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien.

d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi.

e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien.

f. Buat kontrak interaksi yang jelas.

g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.

Tujuan Khusus II : Klien dapat mengidentifikasikan penyebab

perilaku kekerasan.

Kriteria hasil :
a. klien dapat mengungkapkan perasaannya

b. klien dapat menceritakan penyebab perasaan marah baik dari diri

sendiri maupun lingkungan.

Intervensi :

a. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya.

b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan marahnya.

c. Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel/kesal.

d. Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa marahnya.

 e. Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan
perasaan.

Tujuan khusus III : Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku

kekerasan. Kriteria hasil : Klien mampu menceritakan tanda-tanda saat
terjadi perilaku kekerasan :
a. Tanda fisik : Mata merah, Tangan mengepal, Ekspresi wajah tegang.

b. Tanda emosional : perasaan marah, jengkel, bicara kasar.

c. Tanda sosial : bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku

kekerasan.

Intervensi :

a. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang

dialaminya.

b. Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik) saat

perilaku kekerasan terjadi.

c. Motivasi klien menceritakan kondisi emosionalnya (tanda-tanda

emosional) saat terjadi perilaku kekerasan.

d. Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain

saat terjadi perilaku kekerasan.

Tujuan khusus IV : Klien dapat mengidentifikasi jenis

perilaku kekerasan. Kriteria hasil : Klien mampu
menjelaskan :
a. Jenis ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukan

b. Perasaannya saat melakukan kekerasan

c. Efektifitas cara yang di pakai dalam menyelesaikan masalah.

Intervensi :

a. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang dilakukannya

selama ini

b. Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak kekersan yang selama

ini pernah di lakukannya.

c. Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak

kekerasan tersebut terjadi.

d. Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan maslah yang di alami

teratasi.

Tujuan khusus V : Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Kriteria hasil : Klien dapat menjelaskan akibat tindak kekerasan yang

dilakukannya :

a. Diri sendiri : luka, dijauhi teman, dan lain-lain.

b. Orang lain atau keluarga : luka, tersinggung, ketakutan, dan lain-lain.

c. Lingkungan : barang atau benda rusak.

Intervensi :

a. Bicarakan akibat atau kerugian dari cara yang di lakukan klien.

b. Bersama klien menyimpulakn akibat dari cara yang di lakukan klien.

c. Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang

sehat.

Tujuan khusus VI : klien dapat mendemonstrasikan cara fisik untuk

mencegah perilaku kekerasan.
Kriteria hasil :

a. Klien menyebutkan contoh mencegah perilaku kekerasan secara fiik.

b. Tarik nafas dalam.
c. Pukul bantal dan kasur.
d. Kegiatan fisik yang lain.
e. Klien dapat mendemonstrasikan cara fisik untuk mencegah perilaku
kekerasan.

Intervensi :

a. Diskusikan kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien

b. Beri pujian atas kegiatan fisik yang biasa di lakukan
c. Diskusikan dua cara fisik yang paling mudah di lakukan untuk
mencegah perilaku kekerasan : tarik nafas dalam, pukul bantal dan
aksur
d. Diskusikan cara melakukan tarik nafas dlam dengan klien
e. Beri contoh kepada klien tentang cara menarik nafas dalam
f. Minta klien mengikuti contoh yang di berikan sebanyak 5 kali.
g. Beri pujian positif atas kemampuan klien mendemonstrsikan cara
menarik nafas dalam

Tujuan khusus VII klien dapat mendemonstrasikan cara

sosial untuk mencegah perilaku kekerasan

Kriteria hasil :

a. Klien mampu memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan.

b. Fisik : tarik nafas dalam, pukul bantal atau kasur.

 c. Verbal : mengungkapkan perasaan kesal atau jengkel pada prang
lain tanpa menyakiti.

d. Spiritual : zikir,
medikasi dan lain-lain
Intervensi :
a. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan di anjurkan klien memilih
cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan.

Latih klien memperagakan cara yang di pilih:

a. Peragakan cara melaksanakn cara yang di pilih.

b. Jelaskan manfaat cara tersebut.

c. Anjurkan klien menirukan perasaan yang sudah di lakukan

d. Beri penguatan pada klien, perbaik cara yang masih belum sempurna.

e. Anjurkan klien mengungkapkan cara yang sudah dilatih saat marah.

Tujuan khusus VIII : klien dapat mendemonstrasikan cara spiritual untuk

mencegah perilaku kekerasan

Kriteria hasil :

a. klien dapat menyebutkan nama ibadah yang biasa dilakukan.

b. Klien dapat mendemonstrasikan cara ibadah yang di pilih.

c. Klien mempunyai jadwal untuk melatih kegiatan ibadah.

d. Klien dapat mengevaluasi terhadp emampuan melakukan kegiatan.

Intervensi

a. Diskusikn dengan klien keiatan ibadah yang pernah di lakukan.

b. Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang dpat di lakukan

c. Bantu klien memilih kegiatan yang akan di lakukan

d. Minta klien mendemonstrasikan kegiatan ibadah yang di pilih

e. Beri pujian ats keberhasilan klien

Tujuan khusus IliXen: mKenggunakan obat sesuai program yang

telah di tetapkan. Kriteria hasil : Klien mampu menjelaskan :
a. Manfaat minum obat

b. Kerugian tidak minum obat

c. Nama obat

d. Bentuk dan warna obat

e. Dosis yang di berikan kepadanya, waktu, cara, dan efek.

f. Klien mampu menggunakan obat sesuai program.

Intervensi :

a. Jelaskan manfaat menggunakan obat secra teratur dan

kerugaian jika tidak menggunakan obat

b. Jelaskan kepada klien :

1) Jenis obat (nama. warna dan bentuk)

 2) Dosis, waktu, cara dan efek

c. Anjurkan kliean :

1) Minta dan menggunakan obat tepat waktu.

2) Laporkan jika mengalami efek yang tidak biasa.

3) Beri pujian kedisilinan klien menggunakan obat.

 DAFTAR PUSTAKA

Budi Anna Keliat, & Akemat. (2019). Model Praktik Keperawatan Profesional
Jiwa. Jakarta:EGC.
Eko Prabowo. (2014). Konsep & Aplikasi ASUHAN KEPERAWATAN
JIWA. Yogyakarta: Nuha Medika.
Mukhripah Damaiyanti. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Samarinda: Refka
Aditama.
Nuraenah. (2012). Hubungan Dukungan Keluarga dan Beban Keluarga dalam
Merawat Anggota dengan Riwayat Perilaku Kekerasan di RS. Jiwa
Islam Klender Jakarta Timur, 29-37.
Sari, K. (2015). Panduan Lengkap Praktik Klinik Keperawatan Jiwa. Jakarta:
Trans Info Media.
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN HALUSINASI

OLEH:
DAYANTRI
NIM. 891201021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PRODI NERS KEPERAWATAN
PONTIANAK 2021
A. DEFINISI
1. Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan
(stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya
padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001).
2. Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002).
3. Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya
rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari
luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap
rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak
dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
4. Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren:
persepsi palsu (Maramis, 2005).
5. Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap
meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera
tersebut (Izzudin, 2005).
6. Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart,
2007).
7. Kesimpulannya bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca
indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
B. MACAM-MACAM HALUSINASI
1. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua
 orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien
mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang dapat membahayakan.
2. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat
stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makan atau pembentukan urine.
7. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
C. FAKTOR PREDIPOSISI
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi adalah:
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang
lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,
temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
 b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,
atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
D. FAKTOR PRESIPITASI
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah
koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Fase Pertama / comforting / menyenangkan
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah,
kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal
yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara
ini menolong untuk sementara. Klien masih mampu mengotrol
kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi
meningkat.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
bibir tanpa bersuara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat
jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka menyendiri.
2. Fase Kedua / comdemming
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan
eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.
Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi
halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang
lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya. Klien
membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan
seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realitas.
3. Fase Ketiga / controlling
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi
terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Termasuk dalam gangguan
psikotik.
 Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase Keempat / conquering/ panik
merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah
menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat
berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan
halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu
singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika
tidak dilakukan intervensi.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks dan tidak mampu berespon lebih
dari satu orang.
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan
duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang
oranglain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu.
Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (
apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna
Keliat, 1999) :
1. Tahap I : halusinasi bersifat menyenangkan
Gejala klinis :
a. Menyeringai/ tertawa tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa bicara
c. Gerakan mata cepat
 d. Bicara lambat
e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2. Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis :
a. Cemas
b. Konsentrasi menurun
c. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3. Tahap 3 : halusinasi yang bersifat mengendalikan
Gejala klinis :
a. Cenderung mengikuti halusinasi
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk)
4. Tahap 4 : halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
a. Pasien mengikuti halusinasi
b. Tidak mampu mengendalikan diri
c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata
d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
F. AKIBAT YANG DITIMBULKAN
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat
beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/
membahayakan diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan Gejala :
1. Memperlihatkan permusuhan
2. Mendekati orang lain dengan ancaman.
3. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
4. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
5. Mempunyai rencana untuk melukai
 Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga
bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan
(resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi
jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, dimana klien mengalami panic dan
perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar
kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam
situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan
merusak lingkungan. Tanda dan gejalanya adalah muka merah, pandangan
tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien
memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dna ketakutan klien
akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan dilakukan secara
individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa pasien
disentuh atau dipegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau
emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati klien, bicaralah
dengan klien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya klien
diberitahu. Klien diberitahu tindakan yang akan dilakukan. Di ruangan itu
hendaknya disediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan
mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam
dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan.
2. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali klien menolak obat yang diberikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang diterimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang diberikan
betul ditelannya, serta reaksi obat yang diberikan.
3. Menggali permasalahan klien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah klien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
 membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat
melalui keterangan keluarga klien atau orang lain yang dekat dengan klien.
4. Memberi aktivitas pada klien
Klien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat
membantu mengarahkan klien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan
dengan orang lain. Klien diajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih
kegiatan yang sesuai.
5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga klien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data klien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan,
misalnya dari percakapan dengan klien diketahui bila sedang sendirian ia
sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di
dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar
klien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau
aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya diberitahukan pada keluarga
klien dan petugas lain agar tidak membiarkan klien sendirian dan saran
yang diberikan tidak bertentangan.
Farmako:
1. Anti psikotik:
a. Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
b. Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
c. Stelazine
d. Clozapine (Clozaril)
e. Risperidone (Risperdal)
2. Anti parkinson:
a. Trihexyphenidile
b. Arthan
H. POHON MASALAH

I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Data yang Perlu Dikaji
a. Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga
merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal
lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke
rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
b. Faktor prediposisi
1) Faktor perkembangan terlambat
- Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa
aman.
- Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
- Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
2) Faktor komunikasi dalam keluarga
- Komunikasi peran ganda
- Tidak ada komunikasi
 - Tidak ada kehangatan
- Komunikasi dengan emosi berlebihan
- Komunikasi tertutup
- Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua yang
otoritas dan konflik dalam keluarga
3) Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
4) Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5) Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran
vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
6) Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui
kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang
menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam
tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson
nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan
22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami
skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia,
sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak
yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang
15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya
skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
c. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1) Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima
dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal).
3) Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis
maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
(a) Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian,
kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat,
kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
(b) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah
tangga, kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola
aktivitas sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang lain,
isolasi sosial, kurangnya dukungan sosialm tekanan kerja, dan
ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
(c) Sikap
Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya
kekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan
sosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan gejala.
(d) Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,
ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara
sendiri. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat
mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya
sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi
tentang halusinasi yang iperlukan meliputi :
 isi halusinasi
- Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.
- Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.
- Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum
halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang
dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk
memvalidasi pertanyaan klien.
- Respon klien
Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji
dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami
pengalamana halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol stimulus
halusinasinya atau sebaliknya.
d. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.
1) Status mental
- Penampilan : tidak rapi, tidak serasi
- Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
- Aktivitas motorik : meningkat/menurun
- Afek : sesuai/maladaprif
- Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang
ada sesuai dengan nformasi
- Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir
- Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis
- Tingkat kesadaran
- Kemampuan konsentrasi dan berhitung
2) Mekanisme koping
 - Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
- Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.
- Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan
stimulus internal
3) Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan
ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
2. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien
dengan halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:
a. Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
pendengaran.
b. Gangguan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik
diri.
c. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan isolasi sosial.
 TINDAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Resiko perilaku kekerasan TUM: Selama perawatan diruangan, pasien tidak memperlihatkan Tindakan Psikoterapi
perilaku kekerasan, dengan criteria hasil (TUK): a. Pasien
Dapat membina hubungan saling percaya BHSP
Dapat mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, bentuk dan Ajarakan SP I:
akibat PK yang sering dilakukan o Diskusikan penyebab, tanda dan gejala, bentuk dan akibat PK yang
Dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK dengan cara : dilakukan pasien serta akibat PK
o Fisik o Latih pasien mencegah PK dengan cara: fisik (tarik nafas dalam &
o Social dan verbal memeukul bantal)
o Spiritual o Masukkan dalam jadwal harian
o Minum obat teratur Ajarkan SP II:
Dapat menyebutkan dan mendemonstrasikan cara mencegah PKo Diskusikan jadwal harian
yang sesuai o Latih pasien mengntrol PK dengan cara sosial
Dapat memelih cara mengontrol PK yang efektif dan sesuai o Latih pasien cara menolak dan meminta yang asertif
Dapat melakukan cara yang sudah dipilih untuk mengontrl PK o Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
Memasukan cara yang sudah dipilih dalam kegitan harian Ajarkan SP III:
Mendapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol PK o Diskusikan jadwal harian
Dapat terlibat dalam kegiatan diruangan o Latih cara spiritual untuk mencegah PK
o Masukkan dalam jadawal kegiatan harian
Ajarkan SP IV
o Diskusikan jadwal harian
o Diskusikan tentang manfaat obat dan kerugian jika tidak minum obat
secara teratur
 o Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
Bantu pasien mempraktekan cara yang telah diajarkan
Anjurkan pasien untuk memilih cara mengontrol PK yang sesuai
Masukkan cara mengontrol PK yang telah dipilih dalam kegiatan harian
Validasi pelaksanaan jadwal kegiatan pasien dirumah sakit
b. Keluarga
Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
PK
Jelaskan pengertian tanda dan gejala PK yang dialami pasien serta
proses terjadinya
Jelaskan dan latih cara-cara merawat pasien PK
Latih keluarga melakukan cara merawat pasien PK secara langsung
Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat
Tindakan psikofarmako
Berikan obat-obatan sesuai program pasien
Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum
Mengukur vital sign secara periodic
Tindakan manipulasi lingkungan
Singkirkan semua benda yang berbahaya dari pasien
Temani pasien selama dalam kondisi kegelisahan dan ketegangan mulai
meningkat
Lakaukan pemebtasan mekanik/fisik dengan melakukan
pengikatan/restrain atau masukkan ruang isolasi bila perlu
Libatkan pasien dalam TAK konservasi energi, stimulasi persepsi dan
realita
Gangguan persepsi sensori: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klienTINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK
halusinasi mampu mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil: Klien
Klien dapat membina hubungan saling percaya o Bina hubungan saling percaya
Klien dapat mengenal halusinasinya; jenis, isi, waktu, dano Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
frekuensi halusinasi, respon terhadap halusinasi, dan tindakan ygo Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya
sudah dilakukan o Tanyakan keluhan yang dirasakan klien
Klien dapat menyebutkan dan mempraktekan cara mengntrolo Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya
halusinasi yaitu dengan menghardik, bercakap-cakap dengan pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien tentang halusinasinya
orang lain, terlibat/ melakukan kegiatan, dan minum obat meliputi :
Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya SP I
Klien dapat minum obat dengan bantuan minimal jenis halusinasi Klien
Mengungkapkan halusinasi sudah hilang atau terkontrol Identifikasi isi halusinasi Klien
Identifikasi waktu halusinasi Klien
Identifikasi frekuensi halusinasi Klien
Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Identifikasi respons Klien terhadap halusinasi
Ajarkan Klien menghardik halusinasi
Anjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
SP II

-cakap
 dengan orang lain
Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III

(kegiatan yang biasa dilakukan Klien di rumah)

Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
o Menganjurkan Klien mendemonstrasikan cara control yang sudah
diajarkan
o Menganjurkan Klien memilih salah satu cara control halusinasi yang
sesuai
Keluarga
o Diskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat Klien
o Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami
Klien serta proses terjadinya
o Jelaskan dan latih cara-cara merawat Klien halusinasi
o Latih keluarga melakukan cara merawat Klien halusinasi secara
langsung
o Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat
 TINDAKAN PSIKOFARMAKO
Berikan obat-obatan sesuai program Klien
Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum
Mengukur vital sign secara periodic

TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN

Libatkan Klien dalam kegiatan di ruangan
Libatkan Klien dalam TAK halusinasi
Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam KlienTINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK
dapat berinteraksi dengan orang lain baik secara individu maupun Klien
secara berkelompok dengan kriteria hasil : SP 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya. o Bina hubungan saling percaya
Dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial. o Identifikasi penyebab isolasi sosial
Dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain. SP 2
Dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orango Diskusikan bersama Klien keuntungan berinteraksi dengan orang lain
lain. dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
Dapat berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain secarao Ajarkan kepada Klien cara berkenalan dengan satu orang
bertahap. o Anjurkan kepada Klien untuk memasukan kegiatan berkenalan dengan
Terlibat dalam aktivitas sehari-hari orang lain dalam jadwal kegiatan harian dirumah
SP 3
o Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian Klien
o Beri kesempatan pada Klien mempraktekan cara berkenalan dengan dua
orang
o Ajarkan Klien berbincang-bincang dengan dua orang tetang topik
tertentu
o Anjurkan kepada Klien untuk memasukan kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam jadwal kegiatan harian dirumah
SP 4
o Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian Klien
o Jelaskan tentang obat yang diberikan (Jenis, dosis, waktu, manfaat dan
efek samping obat)
o Anjurkan Klien memasukan kegiatan
bersosialisasi dalam jadwal kegiatan harian dirumah
o Anjurkan Klien untuk bersosialisasi dengan orang lain
Keluraga
o Diskusikan masalah yang dirasakan kelura dalam merawat Klien
o Jelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang dialami Klien
dan proses terjadinya
o Jelaskan dan latih keluarga cara-cara merawat Klien

TINDAKAN PSIKOFARMAKA
Beri obat-obatan sesuai program
Pantau keefektifan dan efek sampig obat yang diminum
Ukur vital sign secara periodik

TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN

Libatkan dalam makan bersama
Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak singkat tapi
 sering
Berikan reinforcement positif setiap Klien berhasil melakukan suatu
tindakan
Orientasikan Klien pada waktu, tempat, dan orang sesuai kebutuhannya

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x hari, klien TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK
dapat mandiri melakukan perawatan diri dengan kriteria: Pasien
Dapat menjelaskan pentingnya kebersihan dan kerapian o Menjelaskan pentingnya kebersihan dan kerapian diri
Menyebutkan ciri-ciri badan yang bersih dan rapi o Mendiskusikan ciri-ciri badan bersih dan rapi
Dapat menyebutkan manfaat badan bersih dan rapi o Menjelaskan manfaat bsdsn bersih dan rapi dan kerugian jika jika badan
Dapat menyebutkan kerugian badan badan yang tidak bersih dan tidak bersih dan tidak rapi
tidak rapi o Mengajarkan cara menjaga kebersihan dan kerapian diri
Dapat mempraktikan cara melakukan cara perawatan diri dengano Memberikan kesempatan pada pasien untuk mendemonstrasikan cara
benar menjaga kebersihan dan kerapian diri
Badan bersih dan rapi o Menganjurkan pasien memasukan cara menjaga kebersihan dan
Badan tidak bau kerapian kedalam jadwal kegiatan harian
Dapat melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri Keluarga
o Mendiskusikan kesulitan yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien dengan masalah deficit perawatan diri
o Menjelaskan ciri-ciri pasien yang mengalami masalah deficit perawatan
diri dan jenis deficit perawatan diri yang sering dialami oleh pasien dan
proses terjadinya
o Menjelaskan cara –cara merawat pasien deficit perawatan diri
o Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan deficit
 perawatan diri
o Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas perawatan diri bagi
pasien dirumah termasuk minum obat (discharge planning)
TINDAKAN PSIKOFARMAKO
Memberikan obat-obatan sesuai program pengobatan pasien
Memantau keefektifan dan efeksamping obat yang diminum
Mengukur vital sign secara periodic (tekanan darah, nadi dan
pernafasan)
TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN
Mendukung pasien untuk melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
dengan menyediakan alat-alat untuk perawatan diri
Memberikan pengakuan atau penghargaan yang positif untuk
kemampuannya melakukan perawatan diri
Jadwalkan pasien melakukan defekasi dan berkemih, jika pasien
mengotori dirinya
 DAFTAR PUSTAKA

Antonim. (2008). Askep Halusinasi. Dimuat

dalam http://augusfarly.wordpress.com/2008/08/21/askep-halusinasi/.
(Diakses : 8 Agustus 2012)

Anonim. 2009. Askep dengan Halusinasi. Dimuat

dalam http://aggregator.perawat.web.id [Diakses : 15 Oktober 2011]

Anonim. 2008. Halusinasi . Dimuat

dalam. http://harnawatiaj.wordpress.com/ [Diakses : 15 Oktober 2011]

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :

Salemba Medika

Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .

Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta :
EGC

Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan
dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis
Keperawatan Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.

Rasmun, (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi

Dengan Keluarga. Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa
Proses Interaksi (API). Jakarta : fajar Interpratama.
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
(RPK)

OLEH:
DAYANTRI
NIM. 891201021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PRODI NERS KEPERAWATAN
PONTIANAK 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN:
1. Nama : Tn. S (L)
2. Umur : 47 tahun
3. Nomor CM : tidak terkaji
4. Ruang Rawat : tidak terkaji
5. Tanggal MRS : tidak terkaji

B. ALASAN MASUK:
Keluarga klien mengatakan, klien suka berbicara sendiri, marah” hingga
melempar barang. Dan sudah pernah masuk ke RSJ SUI BANGKONG.
Alasan klien masuk rs, karena klien suka marah”, berbicara sendiri, dan
melempar barang.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil
3. Trauma:
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik
Aniaya sexual
Penolakan 30 Pacar klien kakak
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain
 Jelaskan No. 1,2,3: kluarga mengatakan klien mengalami kejadian ini
setelah diputuskan pacarnya.
Masalah
Keperawatan:.............................................................................................

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Ada Tidak

ada
Bila ada : Hubungan keluarga : TIDAK ADA.......
Gejala : TIDAK
ADA..................................................
Riw. Pengobatan :TIDAK
ADA.............................................
Masalah
Keperawatan:..............................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Ditinggalkan pacarnya
Masalah
Keperawatan: .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD:..110/70 mm/Hg N:. 71 .x/mt S: 36,5.... C P .
20.....x/mt.
2. Ukur : BB:.57. kg TB:.171.......cm
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram: (minimal 3 generasi)

Keterngan : Klien anak kedua dari tiga bersaudara, klien anak laki-laki satu-
Satunya, Tn. S mengatakan tinggal serumah dengan kakaknya .

: Laki-Laki

: Perempuan
: Garis keturunan
: Pasien

2. Konsep Diri:
a. Citra tubuh: klien mengatakan menerima keadaan tubuhnya, menyukai
bentuk tubuhnya dari kepala hingga kaki.
b. Identitas Diri: klien mengatakan sebagai clining service. Merasa cukup
puas dengan penghasilannya.
c. Peran: klien mengatakan sebagai anak.
d. Ideal Diri: klien mengatakan akan bekerja dengan baik lagi.
e. Harga Diri: tidak terkaji
Masalah Keperawatan: tidak ada
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: klien mengatakan saudara perempuannya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidak terkaji
Masalah
Keperawatan:........................................................................................

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan: tidak terkaji
b. Kegiatan Ibadah: klien mengatakan senang mendengar suara adzan, dan
selalu melaksanakan ibadah
Masalah
Keperawatan: ............................................................................................

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan:
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, makan, mandi, toileting
dan pemakaian sarana dan prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Lain-lain, jelaskan Dalam berpakaian klien rapi
Masalah
Keperawatan:.............................................................................................
2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoherensi Apatis
Lambat
Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain, jelaskan..................................................................................
Masalah
Keperawatan:..............................................................................................
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi TIK
Grimasen
Tremor Kompulsif Lain-lain,
jelaskan.......................................
Masalah
Keperawatan: .............................................................................................

4. Afek dan Emosi:

a. Afek: Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Lain-lain
Jelaskan:....................................................................................................
Masalah
Keperawatan:..............................................................................................
b. Alam Perasaan (emosi): Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan Lain-lain,
jelaskan............
…………………………………………………………………………
….
Masalah
Keperawatan:..................................................................................

5. Interaksi selama Wawancara:

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Lain-lain
 Jelaskan:...........................................................................................................
.........................................................................................................................
.................
Masalah
Keperawatan:.........................................................................................

6. Persepsi & Sensorik:

Apakah ada gangguan: Ada Tidak ada
Halusinasi: Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Ilusi: Ada Tidak ada Lain-lain,
jelaskan mendengar ada yang berbisik, selalu datang saat klien ibadah
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan
pengelihatan.....................................................................

7. Proses Pikir:
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir):
Sirkumtansial Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan Lain-lain,
jelaskan.....
.....................................................................................................................
.........
Masalah
Keperawatan:......................................................................................
b. Isi pikir:
Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi
Pikiran magis Ide terkait
 Waham: Agama Somatik Kebesaran
Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir Lain-lain,
jelaskan.........................
..........................................................................................................................
....
Masalah
Keperawatan: .........................................................................................

8. Tingkat Kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor Lain-lain,
jelaskan....................
Adakah gangguan orientasi (disorientasi): Waktu Tempat
Orang
Jelaskan: TIDAK TERKAJI
Masalah
Keperawatan: ............................................................................................
9. Memori:
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi Lain-lain, jelaskan: .............................................
Jelaskan: ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................
Masalah
Keperawatan: ............................................................................................
 10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung:
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana Lain-lain,
jelaskan.........................
Jelaskan: Suka beralih saat menghitung 1-5
Masalah
Keperawatan: ..........................................................................................

11. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna Lain-lain,
jelaskan..........
Jelaskan: ........................................................................................................
....... .................................................................................................................
.................
Masalah
keperawatan: ...........................................................................................
12. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Lain-lain,
jelaskan:...........................................................................................
Masalah
Keperawatan:.............................................................................................

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan √
 Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √
Lain-lain

Jelaskan:.........................................................................................................
..............
Masalah
Keperawatan:...........................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL):

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan Total Bantuan Minimal
Mandi √
Kebersihan √
Makan √
Buang air kecil/ BAK √
Buang air besar/ BAB √
Ganti pakaian √
b. Nutrisi:
1) Apakah anda puas dengan pola makan anda? Puas Tidak
puas
Bila tidak puas,
jelaskan:....................................................................................
2) Apakah anda makan memisahkan diri? Ya Tidak
 Bila ya,
jelaskan:...............................................................................................
..
3) Frekuensi makan sehari: 2/3..x (kali) dan frekuensi kudapan.2....x
(kali).
4) Nafsu makan: meningkat menurun
berlebihan sedikit-sedikit
5) Berat badan: meningkat menurun
Berat badan saat ini: 57.kg BB terendah:....tidak terkaji....kg BB
tertinggi:.......tidak terkaji...kg.
Jelaskan:...............................................................................................
.......

c. Tidur:
1) Apakah ada masalah tidur? Tidak Ada,
jelaskan.........................
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Segar tidak segar,
jelaskan...........................................................
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang?
Ya, lamanya....... jam. Tidak.
4) Apakah ada yang menolong anda mempermudah tidur?
Ada Tidak ada
Bila ada, jelaskan:. Keluarga klien mengatakan Ketika diberikan
obat.
5) Tidur malam jam:22.00 Bangun jam:05.00........ Rata-rata tidur
malam:21.00/22.00 jam.
6) Apakah ada gangguan tidur? Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi Somnambulisme
 Terbangun saat tidur Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur Lain-lain,
jelaskan...tidak terkaji

Jelaskan:.....................................................................................................
.....
Masalah
Keperawatan:.................................................................................
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
a. Mengantisipasi kebutuhan sendiri: Ya
Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri: Ya
Tidak
c. Mengatur penggunaan obat: Ya
Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan: Ya
Tidak
Jelaskan:.........................................................................................................
...............
Masalah
Keperawatan:...........................................................................................
4. Klien memiliki sistem pendukung:
a. Keluarga Ya Tidak
b. Terapis Ya Tidak
c. Teman sejawat Ya Tidak
d. Kelompok sosial Ya Tidak
Jelaskan:.........................................................................................................
........
 Masalah
Keperawatan:...........................................................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

Ya/menikmati Tidak menikmati,
jelaskan............................................

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
√ Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/ berlebihan
masalah
Tekhnik relaksasi Bekerja berlebihan
√ Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan:...............................................................................................................
.........
.............................................................................................................................
.........
Masalah
Keperawatan: ................................................................................................
I. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya klien mengatakan
tidak pernah da masalah dengan orang disekeliling
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien
mengatakan tidak ada masalah, tidak pernah mengacau seseorang
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya keluarga klien mengatakan
klien putus sekolah saat dibangku SMP
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Klien bekerja sebagai clining
service
Masalah dengan perumahan, spesifiknya klien tinggal Bersama
keluarga
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya klien mengatakan dapat
mencari uang sendiri
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya klien mau minum
obat
Masalah lainnya, spesifiknya tidak terkaji
Masalah
Keperawatan:.................................................................................................

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal:
Penyakit/ gangguan jiwa lain-lain, jelaskan tidak terkaji....
Jelaskan:...............................................................................................................
........
Masalah
Keperawatan:.................................................................................................

K. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : Resiko perilaku kekerasa
Terapi Medis : pemberian obat
Masalah
Keperawatan:.................................................................................................
 L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. RESIKO PERILAKU KEKERASAN(Mencederai diri sendiri dan
linkungan)..............................
2. Halusinasi pendengaran dan
pengelihatan.................................................................
M. Pohon Masalah

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan..
2. Halusinasi pendengaran dan pengelihatan.......
dst.

........................05., januari. 2021..

Perawat yang
mengkaji

(Dayantri)
III. ANALISA DATA

No
Data Senjang Masalah
Dx.
Ds:
 Keluarga klien mengatakan klien
tiba” suka marah” tanpa sebab
dan melempar barang
 Keluarga klien mengatakan klien
marah tapi tidak sampai memukul
orang
 Keluarga klien mengatakan
kadang klien suka marah dengan
1 Resiko Perilaku Kekerasan
suara yang tinggi
Do:
 Klien tampak mengempal kan
tangan dan memukul kearah paha
nya
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bingung

Ds:
 Klien mengatakan kadang ada
yang membisikkan nya
 Klien mengatakan sering melihat
cewek datang menghampirinya
dan kadang yang datang orang
2 berbaju putih Halusinasi
 Keluarga klien mengatakan klien
sering berbicara sendiri
Do:
 Wajah klien tampak bingung
 Klien tampak pandangan kosong
saat diajak berbicara
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S No. CM :.
Jenis Kelamin : Laki. Dx. Medis :..
Ruangan :......................................... Unit Keswa
:..........................
Paraf &
No Tujuan & Rencana
Diagnosa Keperawatan Nama
Dx. Tindakan
Prwt
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x
pertemuan di harapkan klien
dengan halusinasi
pendengaran dapat
memberikan perubahan
dengan melakukan intervensi:
1. Membina hubungan
saling percaya dengan
keluarga dan klien
2. Mendorong klien
untuk mengungkapkan
perasaanya
3. Diskusi Bersama klien
tentang perilaku
RPK(Resiko perilaku kekerasan yang biasa
1 Dayantri
kekerasan) dilakukan saat marah
4. Diskusi Bersama klien
akibat dari emosi yang
berlebihan dan
kekerasan yang
dilakukan
5. Diskusi Bersama klien
cara mengendalikan
amarah dengan
Latihan sp1 ( Tarik
napas dalam), sp2
( pukul Kasur/bantal),
sp3 (mengungkapkan
rasa marah secara
verbal {menolak
dengan baik,
 mengungkapkan
perasaan dengan baik,
meminta dengan
baik}), sp4 (latihan
beribadah/berdoa), sp5
(minum obat)
6. Evaluasi kegiatan
yang sudah dilakukan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x
pertemuan di harapkan klien
dengan halusinasi
pendengaran dapat
memberikan perubahan
dengan melakukan intervensi:
1. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
2. Membantu klien untuk
mengungkapkan
perasaanya
 SP1:
a. bantu pasien mengenal halusinasi
-isi
-jenis
HALUSINASI
-frekuensi
2 (Pendengaran dan Dayantri
pengelihatan -waktu terjadinya
-situasi pencetus
-perasaan saat terjadi halusinasi
b. latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
-jelaskan cara menghardik
halusinasi
-peragakan cara menghador
halusinasi
-minta pasien ulang peragakan
-pantai penerapan cara ini
-masukan jadwal kegian harian
Sp2 :
a.evaluasi kegiatan yang lalu yaitu
sp1
b. latihan berbicara/bercakap-cakap
 dengan orang lain saat halusinasi
muncul
c.masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
 Sp3 :
a.Evaluasi kegiatan yang lalu sp1
dan sp2
b.latih kegiatan halusinasi tidak
muncul
c. pantau pelaksanan jadwal
kegiatan pasien
 sp4 :
a. evaluasi kegitan yang lalu
sp1,sp2,sp3,
b. tanyakan kegiatan
c. jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada ganggua niwa
d. jelaskan akibat bila tidak
mengikuto program
e. jelaskan cara mendapkan obat
f. latih pasien minum obat
g. masukan jadwal harian

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. Hari/Tgl Tujuan

Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx Waktu
1. Rabu, TUM:  Membina hubungan S:
06/01/21 Klien dapat saling percaya  Klien menjawab
(13.00) melanjutkan dengan keluarga dan salam dari perawat
hubungan peran klien  Klien menyebutkan
sesuai dengan  Mengontrak waktu nama lengkap dan
tanggung jawab klien panggilan
TUK:  Mendorong klien  Klien mengatakan
Klien dapat untuk sering marah tiba-tiba
membina hubungan mengungkapkan dan tidak tahu
saling percaya perasaannya penyebab nya apa
 Mendiskusikan  Klien mengatakan iya
sebab, akibat akibat dari
kerugian dari marah menggempal tangan
dan cara dan memukul ke paha
mengendalikan  Klien mengatakan
emosi mau berlatih Tarik
 Mendiskusikan dua nafas dalam
cara fisik yang  Klien mengatakan
paling mudah di tampak nyaman
lakukan untuk setelah Latihan Tarik
mencegah perilaku nafas dalam
kekerasan : tarik  Klien mengatakan
nafas dalam, pukul akan berlatih Tarik
bantal atau Kasur nafas dalam 2x sehari
 Latihann sp1: diwaktu pagi dan sore
Membantu pasien O:
Latihan dengan cara  Klien mau berbicara
Tarik nafas dalam.  Klien tampak
Memberikan contoh mengerti apa yang
Tarik nafas dalam diinstruksikan
Meminta klien untuk  Klien tampak
mengikuti contoh mengikuti instruksi
yang diberikan  Klien mampu
sebanyak 5 kali mengikuti Latihan
Menanyakan gimana Tarik nafas dalam
perasaan klien saat  Klien mau
Latihan Tarik nafas melaksanakn Latihan
dalam Tarik nafas dalam
Memberikan pujian dengan jadwal 2x
positif atas sehari diwaktu pagi
kemampuan klien dan sore
mendemonstrasikan A:
cara menarik nafas  Klien tampak
dalam mencoba membina
Membuat jadwal hubungan saling
Latihan percaya
 RPK
P:
 Evaluasi cara nafas
dalam dan
mengajarkan
mengontrol emosi
dengan memukul
bantal atau Kasur
(Sp2)
2. Kamis, TUM:  Membina hubungan S:
07/01/21 Klien dapat saling percaya  Klien mengatakan
mengidentifikasi dengan keluarga dan sudah Latihan di
penyebab perilaku klien waktu pagi, dan sore
kekerasan  Mengontrak waktu kemarin
TUK SP 1: klien  Klien mengatakan
Pasien dapat  Menanyakan kepada mau berlatih memukul
memperagakan klien apakah sudah bantal bersamaan
latihan tarik nafas dilaksanakan setelah Latihan Tarik
dalam untuk Latihan tarik nafas nafas dalam
mengendalikan dalam di pagi hari O:
amarah. dan disore hari  klien tampak tenang
 Mengevaluasi  Klien tampak masih
Latihan Tarik nafas mengempal tangan
dalam lagi kadang” saat
 Melatih sp2: melaksanakn
Membantu pasien intervensi
Latihan dengan cara  Klien tampak
memukul bantal mengikuti instruksi
Kasur saat masih A:
merasa marah  Klien mengikuti
Memberikan contoh instruksi dengan baik
cara memukul  RPK
 bantal/kasur P:
Meminta klien untuk  Evaluasi sp1, dan sp2
mengikuti contoh  Mengoptimalkan sp1,
yang diberikan sp2, dan minum obat
sebanyak 3kali
Menanyakan gimana
perasaan klien saat
latihan
Memberikan pujian
positif atas
kemampuan klien
mendemonstrasikan
cara memukul
bantal/Kasur saat
merasa masih
jengkel
Membuat jadwal
Latihan
Menganjurkan untuk
selalu teratur dalam
minum obat

3. Jumat, TUM:  Membina hubungan S:

08/01/21 Klien dapat saling percaya  Klien mengatakan
mengontrol dengan keluarga dan sudah melakukan
perilaku kekerasan klien Latihan Tarik nafas
TUK SP 2:  Mengontrak waktu dalam dan memukul
Klien dapat klien bantal di waktu pagi
memperagakan  Menanyakan kepada dan sore
bagaimana cara klien apakah sudah  klien mengatakan mau
mengendalikan dilaksanakan mulai minum obat
marah dengan cara Latihan tarik nafas dengan teratur
memukul bantal. dalam, memukul O:
bantal di pagi hari  wajah klien tidak
dan disore hari tampak tegang
 Mengevaluasi  klien masih tampak
Latihan Tarik nafas sewaktu” mengempal
dalam dan memukul kan tangannya
bantal lagi  klien mengikuti
 Menanyakan apakah intruksi
sudah minum obat A:
 Klien mengikuti
instruksi dengan baik
 RPK
P:
 Optimalkan sp2,
anjurkan untuk teratur
dalam minum obat
 STRATEGI PELAKSANAAN

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Keluarga klien mengatakan,” klien suka berbicara sendiri, marah” hingga
melempar barang. Dan sudah masuk ke RSJ SUI BANGKONG. Alasan klien
masuk rs, karena klien suka marah”, berbicara sendiri, dan suka melempar
barang.
2. Diagnosa keperawatan
Resiko Perilaku Kekerasan
3. Tindakan keperawatan
a. Membina hubungan salingan percaya
b. Mendiskusikan Bersama pasien penyebab RPK
c. Mendiskusikan tanda, dan gejala yang dirasakan pasien
d. Mendiskusikan Bersama pasien tentang perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan pada saat marah
e. Mendiskusikan Bersama pasien akibat perilaku kekerasan yang
dilakukan
f. Mendiskusikan bersama pasien cara mengendalikan perilaku
kekerasan, dengan cara yaitu: Tarik nafas dalam
g. Masukkan kejadwal kegiatan harian
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Orientasi
a. Salam kenal
“Assalamualaikum pak, perkenalkan nama saya Dayantri, panggil saya
Dayan, saya perawat yang dinas diruangan ini. Hari ini saya dinas pagi dari
pk. 07.00-14.00. Saya yang akan merawat bapak selama bapak di rumah sakit
ini. Nama bapak siapa, senangnya dipanggil apa?”
b. Kontrak:
  Topik: Bagaimana perasaan bapak saat ini? Masih ada perasaan kesal
atau marah?”
“Baiklah kita akan berbincang-bincang sekarang tentang
perasaan marah bapak
 Waktu: “Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang?”
Bagaimana kalau 10 menit?
 Tempat: Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak?
Bagaimana kalau di ruang tamu?
c. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
Apa yang menyebabkan bapak marah? Apakah sebelumnya bapak pernah
marah? Terus, penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang?.
O..iya, jadi ada penyebab marah bapak”
“Pada saat penyebab marah itu ada, seperti bapak pulang kerumah dan
istri belum menyediakan makanan (misalnya ini penyebab marah pasien),
apa yang bapak rasakan?” (tunggu respons pasien)
“Apakah bapak merasakan kesal kemudian dada bapak berdebar-debar,
mata melotot, rahang terkatup rapat, dan tangan mengepal?”
“Setelah itu apa yang bapak lakukan? O.iya, jadi bapak memukul istri
bapak dan memecahkan piring, apakah dengan cara ini makanan
terhidang? Iya, tentu tidak. Apakerugian cara yang bapak lakukan? Betul,
istri jadi sakit dan takut, piring-piring pecah. Menurut bapak adakah cara
lain yang lebih baik? Maukah bapak belajar cara mengungkapkan
kemarahan dengan baik tanpa menimbulkan kerugian?”

“Ada beberapa cara untuk mengontrol kemarahan, pak. Salah satunya

adalah dengan cara fisik. Jadi melalui kegiatan fisik disalurkanrasa
marah.”

”Ada beberapa cara, bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu?”
 ”Begini pak, kalau tanda-tanda marah tadi sudah bapak rasakan maka
bapak berdiri, lalu tarik napas dari hidung, tahan sebentar, lalu
keluarkan/tiupu perlahan –lahan melalui mulut seperti mengeluarkan
kemarahan. Ayo coba lagi, tarik dari hidung, bagus.., tahan, dan tiup
melalui mulut. Nah, lakukan 5 kali. Bagus sekali, bapak sudah bisa
melakukannya. Bagaimana perasaannya?”
“Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila
sewaktu-waktu rasa marah itu muncul bapak sudah terbiasa
melakukannya”
3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
 Evaluasi klien subjektif
“bagaimana perasaan bapak setelah melakukan Latihan Tarik nafas
dalam tadi?”

 Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

“coba bapak preaktekan lagi bagaimana cara melakukan Tehnik Tarik
nafas dalam”
b. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan):
Coba selama saya tidak ada, ingat-ingat lagi penyebab marah bapak yang
lalu, apa yang bapak lakukan kalau marah yang belum kita bahas dan
jangan lupa latihan napas dalamnya ya pak. „Sekarang kita buat jadual
latihannya ya pak, berapa kali sehari bapak mau latihan napas dalam?, jam
berapa saja pak?
c. Kontrak yang akan dating
”baik, bagaimana kalau 2 jam lagi saya datang dan kita latihan cara yang
lain untuk mencegah/mengontrol marah. Tempatnya disini saja ya pak,
assalamualaikum”
  Topik : “baik pak kita sudah selesai berbincang-bincang, besok saya
akan menemui bapak kembali untuk melihat perkembangan kondisi
bapak dan mengajarkan bapak tehknik relaksasi yang lain lagi yah”
 Waktu : “bapak mau jam berapa bertemu besok? Bagaimana kalua jam
16.00 sore?
 Tempat : “dimana sebaiknya kita bertemu besok pak? Bagaimana
disini saja?”

C. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN (SP2)

a. Evaluasi Latihan nafas dalam
b. Latih cara fisik ke-2: pukul Kasur dan bantal
c. Susun jadwal kegiatan harian cara kedua
1. Orientasi
“Assalamualaikum pak, sesuai dengan janji saya dua jam yang lalu sekarang
saya datang lagi”
“Bagaimana perasaan bapak saat ini, adakah hal yang menyebabkan bapak
marah?”
“Baik, sekarang kita akan belajar cara mengontrol perasaan marah dengan
kegiatan fisik untuk cara yang kedua”
“Mau berapa lama? Bagaimana kalau 20 menit?”
Dimana kita bicara?Bagaimana kalau di ruang tamu?”

2. Kerja
Kalau ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal,
berdebar-debar, mata melotot, selain napas dalam bapak dapat melakukan
pukul kasur dan bantal”.
“Sekarang mari kita latihan memukul kasur dan bantal. Mana kamar bapak?
Jadi kalau nanti bapak kesal dan ingin marah, langsung ke kamar dan
lampiaskan kemarahan tersebut dengan memukul kasur dan bantal. Nah, coba
 bapak lakukan, pukul kasur dan bantal. Ya, bagus sekali bapak
melakukannya”.
“Kekesalan lampiaskan ke kasur atau bantal.”
“Nah cara inipun dapat dilakukan secara rutinjika ada perasaan marah.
Kemudian jangan lupa merapikan tempat tidurnya
3. Terminasi
“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menyalurkan marah tadi?”
“Ada berapa cara yang sudah kita latih, coba bapak sebutkan lagi?Bagus!”
“Mari kita masukkan kedalam jadual kegiatan sehari-hari bapak. Pukul kasur
bantal mau jam berapa? Bagaimana kalau setiap bangun tidur? Baik, jadi jam
05.00 pagi. dan jam jam 15.00 sore. Lalu kalau ada keinginan marah sewaktu-
waktu gunakan kedua cara tadi ya pak. Sekarang kita buat jadwalnya ya pak,
mau berapa kali sehari bapak latihan memukul kasur dan bantal serta tarik
nafas dalam ini?”
“Besok pagi kita ketemu lagi kita akan latihan cara mengontrol marah dengan
belajar bicara yang baik. Mau jam berapa pak? Baik, jam 10 pagi ya. Sampai
jumpa”
 Rencana Harian Perawat

Nama : Dayantri

Waktu Kegiatan Keterangan

Senin Operan Di lakukan
04, jan Pre conference Pembagian kelompok, pembagian via
21 googlemeet
pembimbing, postconfrance

Selasa, Preconfrance, mencari pasien, membuat lp,

05 jan
postconfrance
21

Rabu, Preconfrance, mengkaji pasien, mengisi

06 jan
pengkajian ,postconfrance, diskusi kelompok
21

Kamis, Preconfrance, mengkaji pasien, melaksanakan SP1,

07 jan
membuat video supervisi, postconfrance, membuat
21
askep, diskusi kelompok

Jum‟at, Preconfrance, mengkaji pasien, melaksanakan SP1,

08 jan
21 SP2 postconfrance, membuat askep, diskusi kelompok

Sabtu, Preconfrance, mengkaji pasien, mengevaluasi sp1, sp2,

09 jan
memberikan penyuluhan individu kepada keluarga
21
klien, postconfrance

Minggu, Pengumpulan tugas

10 jan
21

Pembimbing Perawat

(…………………………) (DAYANTRI)
 LAPORAN HOME VISITE
DOKUMENTASI

Link video : https://drive.google.com/file/d/18L_J0HeKT7T0avlUG5-

JMQ1i860Ks4dn/view?usp=drivesdk
Foto setelah melaksanakan SP1 dan Supervisi
 PENILAIAN SIKAP PROFESIONAL
PRODI NERS STIKES YARSI PONTIANAK

NAMA :
NIM :

Skore
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Disiplin : datang-pulang, mengumpulkan tugas tepat waktu
2 Kejujuran : bicara/berkata benar/sesuai dengan kenyataan
Tanggung jawab : mengerjakan tugas yang diberikan secara tuntas
3
dan sesuai standar yang ada

4 Sabar : emosi terkendali dalam berbagai situasi

5 Caring : peduli dengan klien, teman sejawat, pembimbing dan orang

lain disekitarnya

6 Penampilan : Uniform lengkap, bersih, rapi, percaya diri/tidak ragu,

sopan, ingin tahu

7 Kreatif : mencari pendekatan berbeda bila intervensinya tidak

berhasil
8 Rendah hati : tidak malu bertanya bila membutuhkan informasi
Tekun : mencari fakta yang dirasanya belum lengkap untuk
9
menyelesaikan masalah
10 Kerjasama dengan teman sejawat dan tenaga kesehatan lain.
Nilai Akhir = (Total Skor : 4)

Keterangan Rentang Nilai

1. Hampir tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
……….., …20…
Penilai
(…........…………………..)
 EVALUASI PENAMPILAN KLINIK MAHASISWA

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

Penilaian
No. Kriteria 1 2 3 4
Cukup sedang Baik baik sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah pasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien / keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien / keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk pasien / keluarga
(jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan pasien/
keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir

Nilai akhir = total skor x 100

80
………, ………………….20….
Penilai
(……………………………)
 PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :
NIM :

Skore
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Konsep teori menggunakan format yang telah di tentukan
2 Kelengkapan teori yang dibahas
Kemampuan menggunakan kutipan dari beberapa sumber
3
untuk satu sub pokok bahasan
4 Referensi minimal 3 sumber (2 text book)
5 Laporan dikumpulkan satu hari sebelum praktek
Nilai Akhir : (total skor x 100 : 20)

Keterangan Rentang Nilai

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Sangat Baik

……….., ……………….. 20…

Penilai

(……..…………………..…..)
 FORMAT PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN

NAMA :
NIM :

Keterangan Rentang Nilai

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A PENGKAJIAN
1 Kelengkapan dan ketepatan data dasar
2 Kesesuaian teknik pengumpulkan data
3 Analisa data tepat
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
4 Kesesuaian diagnosa keperawatan
C RENCANA KEPERAWATAN
5 Rumusan tujuan tepat
6 Rencana tindakan sesuai tujuan & masalah
D IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
7 Kesesuaian dengan rencana tindakan
Dokumentasi implementasi menggunakan format yang telah
8
ditetapkan
9 Evaluasi sesuai dengan tujuan yang akan dicapai
10 Menyusun rencana tindak lanjut untuk perawat dan pasien
Nilai Akhir : (Jumlah Nilai : 4)

1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Sangat Baik

…,……….,20

Penilai

(…………………….………………..)
 PENILAIAN CASE CONFERENCE

Skore
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1 Menyiapkan bahan presentasi : makalah dan media
2 Menyiapkan tempat dan peserta
B PENYAJIAN
3 Materi penyajian merupakan rangkuman studi kasus
4 Menguasai lingkungan dan emosi
5 Manajemen waktu penyajian efisien dan efektif
6 Suara jelas dapat didengar semua audience
C DISKUSI / TANYA JAWAB
7 Ketepatan menjawab / merespon tanggapan audience
8 Menyampaikan ide-ide baru saat menjawab pertanyaan
9 Ketepatan menerima saran dari audience
10 Kemampuan menyimpulkan
Nilai Akhir = (Total Skor : 4)

Keterangan Rentang Nilai Nama Mahasiswa

1 Kurang 1………………………..

2 Cukup 2………………………..

3 Baik 3………………………..

4 Sangat Baik 4………………………..

5………………………..

…………….,…………………….20…
Penilai

(…………………..…………………..)