Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
 92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
NIK
itas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
:
:
:

Pekerjaan*

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin
Jenis
Pekerjaan

Agus Suherman L

Nicholas Putra L

Anggun C P

Dewi R P

Tri Rahma P

Dian Sri P
Claire M P

Sandy Aulia P

Lina Rahmawati P

Ahmad Dhanu L

Kurniawan L

Ilham L

Titi Kamal P

Ari Semesta L

Indra L

Budi L

Dyah P

Adi L

Eko L

Nurul P

Rizki L

Maria P

Ratih P
Ni Made Putu P

Arif L

Pratiwi P

Kartika Sari P

Wulandari P

Fajar L

Bayu L

Mirna Lestari P

Anita P

Muhammad Rachman L

Angga Kusuma L

Rahmawati P

Fitria P

Retno P

Kurnia Ratna P

Novita P

Aditya L
Ria P

Nugroho L

Putu Dwi Kuncoro L

Handayani P

Rahayu P

Yunita P

Rina P

Ade P

Widya P

Intan P

Diah P

Agustina P

Made Herbawa L

Rizky Aditya L

Setiawan L

Abdul L

Rini P
Wahyuni P

Yulia P

Maya P

Puji P

Utami P

Amalia P

Dina P

Devi P

Citra P

Arief L

Munaroh P

Bagus L

Hidayat L

Hendra L

Eva P

Endah P

Raden Bagus L
Bambang Pamungkas L

Alan Budi L

Cahyono L

Achmad L

Aulia Melodi P

Surya L

Amelia P

Prima P

Anggi P

Hadi L

Diana P

Anggraini P

Wulansari P

Dendi L

Yuni Shara P

Winda Utami P

Dian Sastro P
Ririn Ekawati P

Lusia Laras P

Tri Utamie P

Wawan Handawan L

Dwi Handayani P

Rizka Sukmalia P

Nita Rachmawati P

Putra Adinata L

Rian Prabowo L

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
Pekerjaan*

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
Kode Pekerjaan Jalan (Rt, Rw)

1 20 18-30

1 40 31-45

1 25 18-30

3 45 31-45

1 21 18-30

5 34 31-45
4 33 31-45

1 46 46-59

1 29 18-30

4 46 46-59

1 34 31-45

4 18 18-30

2 18 18-30

1 21 18-30

1 29 18-30

4 28 18-30

1 28 18-30

2 28 18-30

1 27 18-30

1 21 18-30

3 30 18-30

2 45 31-45

1 39 31-45
1 44 31-45

4 44 31-45

2 35 31-45

1 39 31-45

1 43 31-45

4 21 18-30

1 20 18-30

1 30 18-30

3 19 18-30

4 18 18-30

1 47 46-59

4 59 46-59

4 19 18-30

1 58 46-59

4 49 46-59

1 20 18-30

1 32 31-45
3 20 18-30

1 57 46-59

1 35 31-45

5 27 18-30

1 38 31-45

1 27 18-30

5 49 46-59

3 28 18-30

5 28 18-30

1 23 18-30

1 37 31-45

1 30 18-30

2 29 18-30

5 50 46-59

1 32 31-45

1 40 31-45

1 40 31-45
5 21 18-30

2 31 31-45

1 24 18-30

5 23 18-30

1 39 31-45

3 28 18-30

1 52 46-59

5 28 18-30

1 53 46-59

5 29 18-30

3 54 46-59

5 42 31-45

1 23 18-30

1 46 46-59

1 21 18-30

2 58 46-59

3 42 31-45
1 23 18-30

5 44 31-45

5 29 18-30

1 45 31-45

5 30 18-30

1 46 46-59

5 45 31-45

1 47 46-59

5 42 31-45

1 32 31-45

5 48 46-59

1 33 31-45

3 52 46-59

1 33 31-45

1 52 46-59

5 45 31-45

5 37 31-45
 5 33 31-45

2 59 46-59

1 44 31-45

2 45 31-45

1 43 31-45

5 32 31-45

3 38 31-45

1 31 31-45

2 31 31-45

sebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IM

Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan

Bantarjati

Bantarjati

Cibuluh

Cimahpar

Ciluar

Cimahpar
Ciluar

Cibuluh

Bantarjati

Cimahpar

Ciluar

Cibuluh

Bantarjati

Cimahpar

Ciluar

Cibuluh

Cimahpar

Cibuluh

Ciluar

Ciluar

Cimahpar

Ciluar

Ciluar
Cibuluh

Cibuluh

Ciluar

Cimahpar

Ciluar

Bantarjati

Bantarjati

Cibuluh

Ciluar

Cibuluh

Bantarjati

Bantarjati

Cimahpar

Ciluar

Ciluar

Cibuluh

Cimahpar
Ciluar

Cibuluh

Cimahpar

Ciluar

Ciluar

Cibuluh

Cimahpar

Bantarjati

Bantarjati

Ciluar

Cibuluh

Cimahpar

Ciluar

Bantarjati

Bantarjati

Ciluar

Cibuluh
Cimahpar

Ciluar

Ciluar

Cimahpar

Cibuluh

Cibuluh

Cibuluh

Cimahpar

Ciluar

Cibuluh

Ciluar

Ciluar

Cibuluh

Cimahpar

Bantarjati

Bantarjati

Ciluar
Ciluar

Cibuluh

Bantarjati

Cimahpar

Cimahpar

Cimahpar

Cibuluh

Ciluar

Ciluar

Cibuluh

Ciluar

Cimahpar

Bantarjati

Bantarjati

Ciluar

Cimahpar

Cibuluh
Cibuluh

Bantarjati

Bantarjati

Ciluar

Ciluar

Cibuluh

Cibuluh

Cibuluh

Ciluar
AKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

v
v

v
 v

v
 v

v
v

v
v

v
v

v
a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Jantung

Tumor mammae std 1

v v

DM
 v

v v

Jantung

DM

v v

Jantung

Paru Kronis

v DM

DM

v v

DM

v Jantung
 v

PPOK

v v

DM

v v

v Paru Kronis

TBC

v
v v

Batu saluran kencing

v v

Ginjal

v Asma Bronchiale

TBC

v v

Paru Kronis

v v

Batu saluran kencing

v v

Ginjal
 v

v Paru Kronis

Jantung

v v

TBC

v v

Asma Bronchiale

v Jantung

v Paru Kronis

Paru Kronis
 Jantung

Jantung

Paru Kronis

TBC

Jantung

Paru Kronis

Paru Kronis

Hipertensi

Paru Kronis

Jantung
 v

Paru Kronis

TBC

Jantung

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi