PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS DONGGO
JL.Pesanggerahan Desa O’O, Kec. Donggo, Kab. Bima, 84162
Email: donggopkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 440/ 988 /01.2.17/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Hartati, S.Kep.

NIP : 19701231 199003 2 025
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Donggo

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Donggo adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan
bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

Donggo, 31 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Donggo

Sri Hartati, S.Kep

PENATA TK. I, III/d
Nip. 19701231 199003 2 025