PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
NEGERI WONGSOREJO
Jalan PB. Sudirman 17 Wongsorejo Telp (0333) 4640791
Email : wongsorejo_smkn@yahoo.co.id
BANYUWANGI Kode Pos 68453

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 421.5/ /101.6.7.26/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. MULYADI, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 19660704 199412 1 003
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IVb
Unit Kerja : SMK Negeri Wongsorejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUS SURYANA

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 02 Agustus 1993
Alamat : Leuwi Panjang Gang Kebun Kelapa Rt.09/Rw.07
Kec. Bojang Loa Kidul Kota Bandung
Nama : SITI GUSLINA
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 04 Agustus 1978
Alamat : Kp. Cijaga Rt.09/Rw.012 Kota Bandung

Kedua orang tersebut diatas benar-benar melakukan kunjungan ke SMK Negeri

Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur dalam rangka
perjalanan keliling Indonesia dengan bersepeda motor..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wongsorejo, 03 Desember 2019

Kepala Sekolah

Drs. MULYADI, M.Pd

Pembina Tk.I
NIP. 19660704 199412 1 003

Tembusan :
- Arsip