SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawan ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertindak sebagai keluarga pasen di sebut sebagai pihak ke I

Yang Bertanda tangan di bawan ini

Nama : Irwan Kurniawan

Umur : 43

Alamat : Puskesmas Sindangratu

Bertindak sebagai Petugas Puskesmas di sebut sebagai pihak ke II

Dengan Ini pihak keluarga meminta utuk segera di berangkatkan ke RSU , Walaupun
sudah di beri penjelasan bahwa pihak puskesmas menunggu dari Pihak PSC mengenai
komfirmasi keberadaan tempat di Rumah sakit.

Demikian Surat ini di buat untuk di perlukan sebagai mana mestinya

PIHAK KE I PIHAK KE II

( ………………………………………) ( ………………………………………)