Jurnal Indonesia

Hipertensi yang Diinduksi Steroid Selama Kemoterapi

Fase Induksi pada Anak dengan Leukemia Limfoblastik Akut
di Rumah Sakit Amerika Serikat

Oleh :
Putri Perdani

Pembimbing:

dr. Bambang Sudarmanto, SpA(K), MARS

PPDS I DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP

SMF KESEHATAN ANAK RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
2018

1
 Hipertensi yang Diinduksi Steroid Selama Kemoterapi Fase
Induksi pada Anak dengan Leukemia Limfoblastik Akut di
Rumah Sakit Amerika Serikat
Diterjemahkan dari

Steroid-induced Hypertension During Induction Chemotherapy

for Acute Lymphoblastic Leukemia in US Children’s Hospitals

Ian Bakk, BS, Terah Koch, MPH, Joseph Stanek, MS, Sarah H. O’Brien, MD, Msc, dan
Suzanne Reed, MD

Journal Pediatr Hematol Oncol (2018),27-30

KESIMPULAN: Leukemia limfoblastik akut mencapai tingkat kesembuhan yang sangat

baik saat induksi kemoterapi dimana salah satu terapi pada fase ini adalah pemberian
kortikosteroid dosis tinggi. Hipertensi (HTN) dikenal sebagai komplikasi kortikosteroid,
tetapi insidensi dan faktor risiko untuk HTN yang diinduksi oleh steroid tidak dipahami
dengan baik. Penelitian ini berusaha untuk menjelaskan hal tersebut dengan menggunakan
jumlah data yang besar. Dari 5578 pasien yang menjalani kemoterapi fase induksi, 14,7%
mendapatkan obat anti-HTN selama perawatan awal di rumah sakit. Penelitian ini
menemukan bahwa usia di bawah 1 tahun, obesitas, diabetes melitus sekunder, dan kadar
abnormal glukosa dikaitkan dengan munculnya hipertensi yang diinduksi steroid. Penelitian
ini juga menemukan bahwa kode ICD-9 memiliki sensitivitas yang buruk untuk mendeteksi
pengobatan HTN, menunjukkan tidak dilaporkannya kasus tersebut oleh dokter.

Kata Kunci: hipertensi yang diinduksi steroid, leukemia limfoblastik akut, efek samping
kemoterapi

Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah kanker pada anak yang paling sering
dijumpai.1 Kemoterapi fase induksi, termasuk pemberian kortikosteroid dosis tinggi sangat
efektif dimana 98% dari pasien mencapai remisi setelah induksi. 2–4 Beberapa efek samping
akut dari kemoterapi induksi termasuk sindrom lisis tumor, trombosis, pankreatitis, dan
hiperglikemia telah dikenali dengan baik.5–8 Efek samping lain dari steroid dosis tinggi adalah
munculnya hipertensi (HTN) yang diinduksi steroid (didefinisikan sebagai sistolik dan / atau
tekanan darah diastolik ≥ 95 persentil untuk usia, jenis kelamin, dan tinggi). 9,10 Steroid
dianggap memodulasi reseptor mineralokortikoid pada ginjal dan menyebabkan peningkatan

2
penyerapan natrium berakibat menyebabkan HTN, meskipun satu studi in vitro menunjukkan
kemungkinan keterlibatan reseptor glukokortikoid dalam sistem organ lain. 11 Ada beberapa
studi mengenai kejadian HTN yang diinduksi oleh steroid pada leukemia limfoblastik akut.
Studi terbaik yang pernah ada adalah suatu penelitian retrospektif dari tahun 1994 yang
meneliti 30 pasien ALL dan menemukan bahwa 20% dari pasien ini timbul HTN selama
induksi.9 Mengingat bertambahnya kejadian obesitas, dibutuhkan studi yang lebih banyak dan
lebih besar untuk mengkarakterisasi HTN yang diinduksi steroid.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah memanfaatkan data nasional pasien rawat inap
untuk menggambarkan kejadian dan faktor risiko HTN pada pasien leukemia limfoblastik
akut yang baru didiagnosis. Selain itu, tujuan sekunder adalah untuk memeriksa
kemungkinan dokter tidak melaporkan adanya HTN. Karena segudang efek samping selama
kemoterapi lainnya yang seringkali timbul dengan tingkat urgensi dan keparahan yang lebih
besar dan kurangnya literatur, peneliti percaya bahwa HTN yang diinduksi steroid dalam
induksi kemoterapi sering kurang dilaporkan. Peneliti berhipotesis bahwa kurangnya
sensitivitas kode diagnosis ICD-9 HTN untuk pengobatan HTN akan mencerminkan
fenomena ini.

METODE
Sumber data
The Pediatric Health Information System (PHIS) merupakan basis data dari Child
Health Corporation of America (CHCA) yang terdiri dari informasi rawat inap (data
demografis, diagnosa, kode prosedur, obat-obatan, tanggal masuk dan pulang rawat inap) dari
48 rumah sakit seluruh Amerika Serikat yang mewakili mayoritas perawatan tersier rumah
sakit anak. Sebelum memasukkan informasi pasien ke dalam kumpulan data, PHIS
melakukan tes untuk keandalan dan keabsahan data. Data diatur berdasarkan pasien dan saat
masuk rawat inap. Pasien memiliki pengidentifikasi unik yang dapat digunakan untuk
melacak rawat inap sebelumnya. The Institutional Review Board di Rumah Sakit Anak-anak
Nasional memberi ijin untuk penelitian ini.

Pengembangan Kohort
Studi ini memeriksa semua kasus baru leukemia limfoblastik akut dari 2009 hingga
2013. Kami mengeksklude data dari rumah sakit yang tidak lengkap dalam melaporkan data
rawat inap atau tagihan selama masa penelitian. Karena itu, hanya terdapat 40 dari 48 rumah

3
sakit yang termasuk dalam kriteria. Studi ini mengikuti protokol dari Fisher et al 12 yang
mengembangkan kohort pasien leukemia limfoblastik akut menggunakan data administrasi.
Terdapat 3 proses yang digunakan dalam hal ini yaitu inklusi yang melibatkan kode ICD-9,
eksklusi kode ICD-9, dan ulasan lengkap tentang tagihan agen kemoterapi. Langkah pertama
adalah skrining kode ICD-9 untuk pasien dengan kode diagnosis pulang 204.xx. Kami
mengeksklude kode yang merepresentasikan keganasan lainnya (140.xx – 239.xx, tidak
termasuk 204.xx) atau transplantasi sumsum tulang (v42.81, v42.82, 279.50,996,85, atau
41,0x). Selain itu, setiap pasien dengan pengobatan sugestif transplantasi sumsum tulang
dieksklude, termasuk busulfan, melphalan, dan thiotepa. Akhirnya, pasien dimasukkan hanya
jika mereka mendapatkan untuk setidaknya 3 dari 4 agen kemoterapi induksi standar
leukemia limfoblastik akut dalam waktu 14 hari sejak hari pertama menjalani perawatan.
Empat agen standar termasuk vincristine, asparaginase, anthracycline (daunorubicin atau
doxorubicin), dan steroid (prednisone, methylprednisolone, atau deksametason). Kami
melakukan suatu pemeriksaan kualitas internal membandingkan 2010 hingga 2011 PHIS
pasien dari rumah sakit kita sendiri dalam kelompok studi dengan pasien pada registri tumor
kami selama periode waktu yang sama dan menemukan sensitivitas 95%.
Untuk keperluan penelitian kami, pasien dengan kode ICD-9 untuk penyakit ginjal
kronis dan gagal ginjal dieksklude (585.xx dan 586.xx) agar lebih baik dalam mengisolasi
hipertensi sebagai efek samping dari steroid daripada karena penyakit ginjal yang
mendasarinya. Untuk lebih khusus mengisolasi hipertensi yang diinduksi steroid, pasien juga
dieklsklude jika mereka menerima obat antihipertensi sebelum hari pertama pengobatan
steroid. Pasien yang menerima lebih dari satu formulasi steroid juga dieklsklude untuk
mengisolasi efek dari setiap steroid. Karena itu sensitivitas dan spesifisitas kode ICD-9 tidak
diketahui untuk HTN, kami mendefinisikan HTN berdasarkan resep obat-obatan
antihipertensi daripada kode diagnostik. Obat-obatan antihipertensi yang termasuk adalah
amlodipine, isradipine, nifedipine, klonidin, labetalol, enalapril, lisinopril, hydralazine,
minoxidil, dan hidroklorotiazid.

Analisis Statistik
Statistik deskriptif digunakan untuk meringkas informasi demografis, insiden
pengobatan antihipertensi, jumlah obat antihipertensi diresepkan, dan ada atau tidaknya
perawatan di unit perawatan intensif. Analisis regresi logistik digunakan untuk
mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk HTN yang diinduksi steroid. Variabel termasuk
seks, usia pertama masuk untuk perawatan leukemia limfoblastik akut, jenis steroid yang

4
digunakan, penggunaan anthracycline, diagnosis obesitas (ICD-9 kode 278.XX),
hiperglikemia (790,2), dan diabetes mellitus sekunder (DM) (249.xx). Variabel yang
signifikan dalam analisis univariat (P-value <0,05) kemudian dimasukkan ke dalam
multivariabel regresi logistik. Analisis statistik menggunakan Statistical Analysis System
software 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Akhirnya, kami menghitung sensitivitas dan
spesifisitas kode ICD-9 diagnosis untuk HTN (401.XX – 405.XX) dan peningkatan tekanan
darah (796,2) menggunakan pemberian obat-obatan antihipertensi sebagai standar emas.

HASIL
Kami mengidentifikasi 5578 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan menjalani
kemoterapi induksi untuk leukemia limfoblastik akut. Data didominasi oleh jenis kelamin
laki-laki (55,8%) dan usia 1 hingga 10 tahun (69,1%) (Tabel 1). Secara keseluruhan, 820
pasien (14,7%) menerima obat antihipertensi selama perawatan leukemia limfoblastik akut
pertama mereka. Selama induksi, 3287 pasien (58,9%) mendapatkan dexamethasone, 1482
(26,6%) mendapatkan prednison atau prednisolon, 806 (14,4%) mendapatkan
methylprednisolone, dan 2828 (50,7%) mendapatkan anthracycline. Selain itu, dalam
populasi kami, 138 pasien (2,5%) memiliki diagnosis obesitas, 235 (4,2%) memiliki
diagnosis DM sekunder, dan 621 (11,1%) mengalami diagnosis glukosa abnormal.

TABEL 1. Demografik
Karakteristik N (%)
Kelompok usia
<1 101 (1.81)
1-<10 3856(69.13)
≥10 1621 (29.06)
Ras
Kulit putih 3743 (67.10)
Kulit hitam 409 (7.33)
Asia 207 (3.71)
Indian-Amerika 159 (2.85)
Pasifik 25 (0.45)
Lainnya 1035 (18.56)
Jenis kelamin
Laki-laki 3113 (55.81)
Perempuan 2465 (44.19)
Hipertensi (kode ICD-9)
HTN Esensial (401.0,401.1,401.9) 456 (8.17)
Krisis HTN 454 (8.14)
HTN sekunder 244 (4.37)
Peningkatan tekanan darah 195 (3.50)

5
HTN adalah hipertensi

TABEL 2. Prevalensi Rasio Odds dan IK 95% untuk HTN yang Diinduksi Steroid
HTN yang diinduksi steroid
(n[%])
Karakteristik Yes (N=820) No(N=4758) OR yang tidak P OR yang P
disesuaikan (IK disesuaikan (IK
95%) 95%)
Kelompok usia
10+ 251 (15.5) 1370 (84.5) Reference
1-9 533 (13.8) 3323 (86.2) 0.88 (0.74-1.03) 0.1091 1.22 (0.97-1.53) 0.084
8
<1 36 (35.6) 65 (64.4) 3.02 (1.97-4.64) <0.000 4.05 (2.55-6.43) <0.000
1 1
Jenis kelamin
Laki-laki 478 (15.35) 2635 (84.65) Reference
Perempuan 342 (13.87) 2123 (86.13) 0.89 (0.76-1.03) 0.1211
Obesitas
Tidak 786 (14.45) 4654 (85.55) Reference Reference
Ya 34 (24.64) 104 (75.36) 1.94 (1.31-2.87) 0.0010 1.63 (1.08-2.46) 0.019
Jenis steroid 6
Prednison atau 235 (15.86) 1247 (84.14) Reference 0.0453 Reference
prednisolon
Dexametason 449 (13.66) 2838 (86.34) 0.84 (0.71-0.99) 0.6886
0.93 (0.71-1.21)
Metilprednison 133 (16.50) 673 (83.50) 1.05 (0.83-1.32)
0.99 (0.77-1.27) 0.583
DM sekunder
Tidak 772 (14.45) 4571 (85.55) Reference 6
Reference 0.928
Ya 48 (20.43) 187 (79.57) 1.52 (1.10-2.11) 0.0119
1.67(1.19-2.35) 7
Kadar glukosa abnormal
Tidak 672 (13.56) 4285 (86.44) Reference
Reference
Ya 148 (23.83) 473 (76.17) 2.00 (1.63-2.44) <0.0001
2.09(1.69-2.58) 0.003
Antrasiklin
Tidak 355 (12.91) 2395 (87.09) Reference 1
Reference
Ya 465 (16.44) 2363 (83.56) 1.33 (1.14-1.54) 0.0002
1.18(0.95-1.47)
<0.000
1

0.139
4
0.139
4
IK adalah interval kepercayaan, DM , diabetes mellitus; HTN, hipertensi; OR, rasio odds
*P-values dihitung berdasarkan analisis regresi logistik,

TABEL 3. Eksak dan IK 95% untuk Sensitivitas dan Spesifisitas Menggunakan Kode ICD-9 untuk
Mengidentifikasi Hipertensi dan Peningkatan Tekanan Darah
Pengobtaan HTN
Positif Negatif
HTN ICD-9 codes
Positif 510 192
Negatif 310 4566
Sensitif Spesifik
0.62 0.96
IK 95% 0.59-0.66 0.95-0.97

6
P <0.0001 <0.0001
Positif Negatif
Kode ICD-9 Peningkatan TD
Positif 85 110
Negatif 735 4648
Sensitif Spesifik
0.10 0.98
IK 95% 0.08-0.13 0.97-0.98
P <0.0001 <0.0001
Positif Negatif
Kode ICD-9 HTN
Positif 593 302
Negatif 227 4456
Atau
Kode peningkatan TD Sensitifitas Spesifisitas
IK 95%
0.72 0.94
P 0.69-0.75 0.93-0.94
<0.0001 <0.0001
TD mengindikasikan tekanan darah; IK, interval kepercayaan; HTN, hipertensi

Regresi logistik disesuaikan menunjukkan peningkatan peluang timbulnya HTN yang

diinduksi steroid pada bayi <1 tahun (4,05;95% interval kepercayaan [CI], 2,55-6,63), pasien
obesitas (1,63; 95% CI, 1,08-2,46), mereka dengan DM sekunder (1,67;95% CI, 1,19-2,35),
dan mereka dengan glukosa abnormal (2,09;95% CI, 1,69-2,58).
Regresi logistik yang tidak disesuaikan menunjukkan rasio odds yang berkurang untuk
timbulnya HTN pada mereka diobati dengan dexamethasone (0,84; 95% CI, 0,71-0,99) dan
peningkatan peluang pada mereka dengan paparan anthracycline 1,33;95% CI, 1.14-1.54).
Namun, pengobatan dengan dexamethasone (0,93; 95% CI, 0,71-1,21) dan anthracycline
(1,18; 95% CI, 0,95-1,47) tidak signifikan setelah terdapat penyesuaian terhadap variabel lain
(Tabel 2). Kami melakukan subanalisis pasien yang lebih muda dari 10 tahun dan 10 tahun
dan pada usia yang lebih tua untuk menganalisis risiko yang terkait dengan usia versus
penggunaan anthracycline. Kami menemukan bahwa penggunaan anthracycline tidak secara
statistik signifikan antara pasien dengan dan tanpa HTN yang diinduksi steroid di salah satu
dari kelompok usia ini (untuk usia 10 tahun ke atas:tanpa HTN: 91,9% penggunaan
anthracycline, dengan HTN 92,8% penggunaan anthracycline; untuk usia yang lebih muda
dari 10 tahun: tanpa HTN: 32,6% penggunaan anthracycline, dengan HTN: 40,8%
penggunaan anthracycline).
Menggunakan penerimaan resep obat antihipertensi sebagai gold standar, sensitivitas
kode HTN ICD-9 untuk mendeteksi HTN adalah 0,62 (95% CI, 0,59-0,66) dan spesifisitas

7
0,96 (95% CI, 0,95-0,97). Sensitivitas tekanan darah tinggi (BP) dalam kode ICD-9 untuk
mendeteksi HTN adalah 0,10 (95% CI, 0,08-0,13) dan spesifisitas adalah 0,98 (95% CI, 0,97-
0,98). Sensitivitas gabungan kode BP yang tinggi atau kode ICD-9 untuk mendeteksi HTN
adalah 0,72 (95% CI, 0,69-0,75) dan spesifisitas adalah 0,94 (95% CI, 0,93-0,94) (Tabel 3).

PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa HTN yang diinduksi steroid adalah komplikasi dari
kemoterapi fase induksi yang umum pada pediatrik ALL, terjadi pada hampir 15% dari
semua pasien. Peningkatan risiko untuk HTN yang diinduksi steroid secara independen
terkait dengan usia lebih muda dari 1 tahun, obesitas, DM sekunder, dan abnormal glukosa.
Temuan ini dapat membantu dokter mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk HTN pada
saat diagnosis leukemia limfoblastik akut.
Paparan antrasiklin signifikan dalam analisis yang tidak disesuaikan, tetapi tidak dalam
analisis yang disesuaikan, yang mungkin disebabkan oleh faktor lain yang terkait dengan
risiko tinggi leukemia limfoblastik akut (populasi pasien yang menerima anthracyclines saat
induksi), seperti komplikasi hiperleukositosis. Paparan anthracyclines tidak ditemukan
meningkatkan risiko HTN yang diinduksi steroid, merupakan faktor risiko akut, kronis, dan
kardiomiopati onset lambat, meskipun tidak banyak yang diketahui mengenai efek
anthracycline terhadap adanya risiko HTN jangka panjang.13,14 Studi lebih lanjut diperlukan
untuk menyelidiki hubungan ini.
Meskipun analisis kode ICD-9 memiliki spesifisitas tinggi dalam mengidentifikasi
pasien tanpa HTN, mereka memiliki sensitivitas yang buruk untuk mendeteksi pasien dengan
HTN. Bahkan ketika dikombinasi dengan BP tinggi, kode diagnosis ini gagal menangkap
seperempat atau lebih dari pasien yang dirawat dengan obat antihipertensi. Temuan ini
menunjukkan tidak dilaporkannya HTN oleh dokter. Studi sebelumnya melaporkan bahwa
46% pasien memenuhi kriteria untuk HTN setidaknya 24 jam selama kemoterapi induksi.
Menariknya, 8 dari 14 pasien ini memiliki HTN, memberi dugaan bahwa leukemia
limfoblastik akut sendiri atau stres karena penyakitnya dan rawat inap, menempatkan anak-
anak pada risiko untuk timbulnya HTN. Studi ini berisiko terdapat bias observasi dan tidak
memiliki kelompok kontrol, tetapi masih menyarankan bahwa kejadian HTN yang diinduksi
steroid sebesar 14,3% adalah sebuah perkiraan yang terlalu rendah.9

8
 Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Kami memeriksa pengobatan HTN, tetapi
insidensi HTN yang tidak diterapi tidak diketahui. Selain itu, kami tidak dapat memverifikasi
penerimaan yang sebenarnya atas obat anti-HTN (hanya resep dari pasien), tidak tahu jumlah
pasien yang melanjutkan pengobatan HTN setelah induksi, atau yang memulai pengobatan
HTN setelah induksi. Apakah HTN akut selama kemoterapi induksi merupakan faktor risiko
untuk HTN kronis dan morbiditas cardiovaskular masih belum diketahui. Studi kami berhasil
menemukan hubungan antara kode ICD-9 untuk DM sekunder dan kadar glukosa abnormal,
meskipun tidak jelas kapan glukosa abnormal menjadi DM sekunder.
Perbedaan ini akan memungkinkan lebih banyak wawasan ke dalam keparahan
disregulasi gula darah. Selain itu, karena keterbatasan basis data PHIS, terdapat potensi
underreporting obesitas dan diabetes mellitu, sehingga mungkin mempengaruhi hasil kami.
Karena pasien leukemia limfoblastik akut yang bertahan akan tumbuh menjadi dewasa maka
efek jangka panjang steroid dapat muncul dan menjadi masalah penting. Kombinasi obesitas,
BP tinggi, glukosa puasa tinggi, dan dislipidemia dikenal sebagai sindrom metabolik. Satu
penelitian menunjukkan efek kumulatif steroid yang lebih besar pada pasien leukemia
limfoblastik akut dikaitkan dengan sindrom metabolik jangka panjang.15 Peningkatan
kejadian hipertensi yang diinduksi steroid pada pasien obesitas adalah penting, dimana anak-
anak yang obesitas beresiko lebih besar untuk sindrom metabolik saat dewasa. Studi yang
lain diperlukan untuk memahami hubungan HTN yang diinduksi steroid terhadap timbulnya
sindrom metabolik jangka panjang.
Singkatnya, HTN yang diinduksi steroid adalah umum dan komplikasi terapi induksi
pada pengobatan leukemia limfoblastik akut masih kurang dilaporkan. Bayi dan pasien
dengan obesitas, DM sekunder atau kadar glukosa darah abnormal, mungkin lebih cenderung
mengalami efek samping ini. Screening yang seksama dibutuhkan untuk pasien dengan
faktor-faktor risiko ini. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk memahami riwayat alami
HTN yang diinduksi steroid dan apakah terdapat hubungan antara HTN yang diinduksi
steroid dan morbiditas kardiovaskular jangka panjang pada pasien leukemia limfoblastik akut
.

9
 TELAAH KRITIS
KAJIAN STRUKTUR PENULISAN MAKALAH

 Judul
 Menarik, judul terdiri dari 14 kata
 Menggambarkan variabel dependen dan independen
 Cukup menggambarkan isi dari penelitian
 Terdapat singkatan pada penulisan judul
 Penulis dan Institusi
 Nama institusi, alamat, waktu publikasi dicantumkan.
 Situs internet untuk korespondensi dicantumkan
 Abstrak
 Abstrak tidak terstruktur, cukup informatif, terdiri dari 107 kata
 Terdiri dari komponen latar belakang,tujuan penelitian, metode, hasil
penelitian dan kesimpulan
 Kata kunci disebutkan
 Terdapat singkatan yang sudah lazim digunakan.
 Pendahuluan
 Terdiri dari 2 paragraf, tidak lebih dari 1 halaman
 Terdapat latar belakang dan tujuan penelitian yang sistematis dan jelas
 Didukung pustaka yang relevan
 Hipotesis
 Terdapat hipotesis pada jurnal ini
 Metode

10
  Jenis penelitian : kohort
 Tempat : Rumah sakit anak di Amerika Serikat
 Waktu penelitian : 2009 sampai 2013
 Populasi Target : pasien ALL di 48 rumah sakit di Amerika Serikat
 Populasi terjangkau : pasien ALL di 40 rumah sakit di Amerika Serikat pada
tahun 2009 sampai 2013
 Sampel : Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,
n=5578
 Kriteria inklusi : pasien ALL di 40 rumah sakit di Amerika Serikat yang
memiliki data pasien dan billing yang lengkap, mendapatkan terapi minimal 3
dari 4 agen kemoterapi sesuai terapi standar fase induksi ALL dalam 14 hari
saat perawatan ALL yang pertama
 Kriteria ekslusi : data pasien tidak lengkap, data billing tidak lengkap, terdapat
diagnosa keganasan yang lain, bone marrow transplant, terapi dengan bone
marrow transplant
 Tekhnik sampling : consecutive sampling
 Perhitungan besar sampel tidak disebutkan
 Persetujuan etik : Penelitian ini disetujui oleh Dewan Peninjau Instutional
setempat
 Informed consent : tidak disebutkan
 Analisis statistik :
 Deskriptif digunakan untuk merangkum informasi demografik, insiden
terapi antihipertensi, jumlah terapi antihipertensi yang diresepkan, dan ada
atau tidaknya perawatan di unit perawatan intensif
 Regresi logistik digunakan untuk mengidentifikasikan faktor risiko untuk
timbulnya hipertesi yang diinduksi oleh steroid
 Variabel yang signifikan kembali diuji menggunakan regresi logistik
multivarian
 Hasil penelitian
 Disajikan dalam bentuk tabel
 Disertakan 3 tabel:
- Tabel 1 : karakteristik demografi

11
 - Tabel 2 : Prevalensi rasio odds dan 95% interval kepercayaan untuk
hipertensi yang diiinduksi steroid
- Tabel 3 : Sensitifitas dan spesifisitas ICD-9 dalam mendiagnosa
hipertensi dan kenaikan tekanan darah
 Penulisan tabel kurang tepat: judul di atas tabel diakhiri dengan titik. Untuk
penulisan yang lain sudah sesuai yaitu: tabel terbuka dengan garis horizontal
tanpa garis kolom vertikal, tidak ada garis di antara angka-angka dalam tabel
 Tabel dan gambar informatif
 Hasil penelitian yang penting disebutkan dengan jelas

 Pembahasan
- Peneliti menjelaskan hal-hal yang relevan dengan penelitian
- Terdapat komentar dari peneliti mengenai metode dan hasil yang diperoleh
- Mencantumkan keterbatasan dari penelitian
- Dicantumkan perbandingan dengan hasil penelitian lain
 Kesimpulan
- Menjawab pertanyaan penelitian berdasar hasil penelitian
- Dicantumkan saran untuk penelitian selanjutnya
 Ucapan terimakasih
Ucapan terimakasih tidak dicantumkan
 Daftar pustaka
- Cara penulisan rujukkan dengan sistem nomor
- Penulisan daftar pustaka dengan sistem vancouver

12
 KAJIAN KRITIS ILMIAH (CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET)

1. Apakah kedua kelompok serupa dan direkrut dari populasi yang sama?
Ya. Kedua kelompok diambil dari populasi yang sama yaitu pasien ALL di 40
rumah sakit di Amerika Serikat pada tahun 2009 sampai 2013.

2. Apakah paparan diukur sama pada kelompok yang terpapar dan tidak
terpapar?
Ya. Pengukuran dilakukan secara sama, pengambilan data dilakukan melalui
beberapa tahapan, terdapat 3 proses yang digunakan dalam hal ini yaitu inklusi
yang melibatkan kode ICD-9, eksklusi kode ICD-9, dan ulasan lengkap tentang
tagihan agen kemoterapi.

3. Apakah paparan diukur dengan cara yang valid dan dapat diandalkan?
Ya. Sebelum memasukkan informasi pasien ke dalam kumpulan data, telah
dilakukan tes untuk keandalan dan keabsahan data, namun penjelasan mengenai
tes keandalan dan keabsahan pada artikel tidak dijelaskan.

4. Apakah faktor perancu diidentifikasi?

Tidak. Pada artikel tidak dijelaskan secara jelas mengenai faktor perancu pada
penelitian tersebut.

5. Apakah strategi untuk menghadapi faktor perancu dinyatakan?

13
 Tidak. Pada artikel tidak dijelaskan mengenai faktor perancu dan strategi
menghadapi faktor perancu.

6. Apakah kelompok/peserta bebas dari hasil pada awal penelitian (atau pada
saat paparan)?
Ya. Dari awal penelitian ini sudah bebas dari kepentingan konflik. Metode
penelitian dipaparkan mulai dari pemilihan sampel hingga analisis statistik yang
digunakan.

7. Apakah hasil diukur dengan cara yang valid dan dapat diandalkan?
Ya. Pengukuran hasil didapat dari pengambilan data yang telah dilakukan tes
untuk keandalan dan keabsahan data.

8. Apakah waktu tindak lanjut dilaporkan dan cukup panjang untuk hasil yang
akan terjadi?
Ya. Waktu tindak lanjut cukup untuk menjawab pertanyaan penelitian yaitu
didapatkan insiden dan faktor risiko hipertensi pada pasien ALL yang baru
didiagnosis.

14
 EVIDENCE BASED MEDICINE

1. Apakah pertanyaan penelitian ini?

Pertanyaan penelitian adalah apakah database rawat inap nasional dapat digunakan untuk
menggambarkan insiden dan faktor risiko hipertensi pada pasien ALL yang baru
didiagnosis dan untuk memeriksa kemungkinan dokter tidak melaporkan diagnosis
hipertensi.

2. Apakah PICO penelitian ini?

(P)opulation : pasien ALL di 40 rumah sakit di Amerika Serikat pada tahun
2009 sampai 2013.
(I)ntervention : Pengambilan data mengenai jenis kelamin, usia saat perawatan
pertama, jenis steroid yang digunakan, penggunaan antrasiklin, kadar glukosa abnormal,
diagnosa obesitas, hipertensi, diabetes melitus sekunder, peningkatan tekanan darah.
(C)ontrol/comparison : (-)
(O)utcome : Jenis kelamin, usia saat perawatan pertama, jenis steroid yang
digunakan, penggunaan antrasiklin, kadar glukosa abnormal, diagnosa obesitas,
hipertensi, diabetes melitus sekunder, peningkatan tekanan darah.
PICO penelitian ini sudah sesuai dengan tujuan penelitian.

3. Apakah desain penelitian yang digunakan sudah dapat menjawab pertanyaan

penelitian?
Ya. Desain penelitian sudah dapat menjawab pertanyaan penelitian.

4. Kemana penelitian ini ditujukan?

15
 Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui apakah database rawat inap nasional dapat
digunakan untuk menggambarkan insiden dan faktor risiko hipertensi pada pasien ALL
yang baru didiagnosis dan untuk memeriksa kemungkinan dokter tidak melaporkan
diagnosis hipertensi

5. Seberapa jauh penelitian yang sudah dilakukan?

Ini merupakan penelitian pertama yang meneliti mengenai hipertesi yang diinduksi
steroid pada pasien ALL dengan mengunakan sumber data nasional. Terdapat beberapa
penelitian yang telah dilakukan sebelumnya
 Attard-Montalto SP, Saha V, Ng YY, et al meneliti mengenai tingginya insiden
hipertensi pada anak dengan leukemia limfoblastik akut.
 Chow EJ, Pihoker C, Hunt K, et al meneliti mengenai obesitas dan hipertensi pada
anak setelah menjalani terapi leukemia limfoblastik akut.
 Pui CH, Pei D, Sandlund JT, et al meneliti mengenai hasil jangka panjang dari studi
St Jude mengenai total terapi 11, 12, 13A, 13B dan 14 pada anak dengan leukemia
limfoblastik akut.
 Salzer WL, Devidas M, Carroll WL, et al meneliti mengenai hasil jangka panjang dari
studi grup hematoonkologi anak pada anak dengan leukemia limfoblastik akut.
 Silverman LB, Stevenson KE, O’Brien JE, et al meneliti mengenai hasil jangka
panjang dari studi Institut Kanker Dana-Farber pada anak yang baru didiagnosa
leukemia limfoblastik akut.

6. Apa hasil penelitian?

Hasil penelitian menunjukkan peningkatan peluang timbulnya HTN yang diinduksi
steroid pada bayi <1 tahun (4,05;95% interval kepercayaan [CI], 2,55-6,63), pasien
obesitas (1,63; 95% CI, 1,08-2,46), mereka dengan DM sekunder (1,67;95% CI, 1,19-
2,35), dan mereka dengan glukosa abnormal (2,09;95% CI, 1,69-2,58). Regresi
logistik yang tidak disesuaikan menunjukkan rasio odds yang berkurang untuk
timbulnya HTN pada mereka diobati dengan dexamethasone (0,84; 95% CI, 0,71-
0,99) dan peningkatan peluang pada mereka dengan paparan anthracycline 1,33;95%
CI, 1.14-1.54). Namun, pengobatan dengan dexamethasone (0,93; 95% CI, 0,71-1,21)
dan anthracycline (1,18; 95% CI, 0,95-1,47) tidak signifikan setelah terdapat
penyesuaian terhadap variabel lain.

16
 7. Kesimpulan
Hipertensi yang diinduksi steroid adalah umum dan komplikasi terapi induksi pada
pengobatan leukemia limfoblastik akut masih kurang dilaporkan. Bayi dan pasien dengan
obesitas, DM sekunder atau kadar glukosa darah abnormal, mungkin lebih cenderung
mengalami efek samping ini. Screening yang seksama dibutuhkan untuk pasien dengan
faktor-faktor risiko ini. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk memahami riwayat
alami hipertensi yang diinduksi steroid dan apakah terdapat hubungan antara hipertensi
yang diinduksi steroid dan morbiditas kardiovaskular jangka panjang pada pasien
leukemia limfoblastik akut.

VALIDITY
1. Siapakah subyek dan bagaimana metode samplingnya? Apakah dilakukan
randomisasi? Apakah dilakukan penyamaran ?
Subyek: pasien ALL di 40 rumah sakit di Amerika Serikat yang memiliki data pasien dan
billing yang lengkap, mendapatkan terapi minimal 3 dari 4 agen kemoterapi sesuai terapi
standar fase induksi ALL dalam 14 hari saat perawatan ALL yang pertama
Metode sampling: consecutive sampling
Tidak dilakukan penyamaran

2. Apakah semua pasien yang dirandomisasi diperhitungkan dalam simpulan akhir

dan dianalisis sesuai dengan alokasi awalnya?
Ya, pasien yang termasuk dalam penelitian dianalisis sesuai dengan analisa statistik yang
telah direncanakan sebelumnya.

3. Apakah kriteria diagnosis, derajat penyakit, morbiditas dan keadaan dermografi

yang digunakan untuk inklusi dijabarkan dengan jelas?
Ya., Semua kriteria yang digunakan untuk inklusi dijabarkan dengan jelas.

4. Apakah kriteria keluaran telah ditetapkan dan digunakan dengan baik?

Ya. Jenis kelamin, usia saat perawatan pertama, jenis steroid yang digunakan,
penggunaan antrasiklin, kadar glukosa abnormal, diagnosa obesitas, hipertensi, diabetes
melitus sekunder, peningkatan tekanan darah ditetapkan sebelum pengambilan data.

IMPORTANCY

17
1. Seberapa besar kepentingan klinis penelitian ini?
Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang memiliki risiko
untuk menderita hipertensi yang diinduksi steroid terkait dengan usia lebih muda dari 1
tahun, obesitas, DM sekunder, dan glukosa abnormal.

2. Apakah hasil penelitian dapat menjawab masalah di lingkungan saya?

Ya. Kewaspadaan mengenai komplikasi penggunaan steroid pada terapi leukemia
limfoblastik akut masih kurang sehingga hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai
dasar untuk screening pasien leukemia limfoblastik akut yang memiliki risiko timbulnya
hipertensi yang diinduksi steroid.

APPLICABILITY
1. Apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada pasien yang dihadapi?
Ya. Pengukuran tekanan darah dan pengidentifikasian faktor risiko terjadinya hipertensi
pada anak dengan leukemia limfoblastik akut pada awal penegakan diagnosa dapat
diterapkan.

2. Apakah perlakuan yang diberikan dapat dilakukan dengan mudah di lingkungan

saya?
Ya. Pengukuran tekanan darah dan pengidentifikasian faktor risiko terjadinya hipertensi
pada anak dengan leukemia limfoblastik akut pada awal penegakan diagnosa dapat
dilakukan dengan mudah.

3. Apakah potensi manfaat yang ada pada terapi ini lebih besar dari potensi bahaya
untuk pasien saya?
Ya. Pengukuran tekanan darah dan pengidentifikasian faktor risiko terjadinya hipertensi
pada awal penegakan diagnosa dapat dilakukan dengan mudah dan dapat menjadi
prediktor kejadian hipertensi yang diinduksi steroid pada pasien ALL.

18