KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163 Telp/PABX : 71302,
71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085 Laman : www.unand.ac.id e-mail :
rs.unand2016@gmail.com

NOTA DINAS
NO.01/PONEK/VI/RSUA/2018

Kepada : Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Dari : Kepala Instalasi PONEK
Hal : Permohonan Izin Sekolah Staf PONEK

Sehubungan dengan adanya staf PONEK yang akan melanjutkan pendidikan ke jenjang
pendidikan yang lebih tinggi, saya memberikan izin kepada :

PERGURUAN
NO
NAMA JABATAN TINGGI YANG
.
DITUJU
Poltekkes
Kepala Ruangan Kemenkes Padang
1. Maharani Permata sari, A.Md.Keb, CIMI
PONEK Prodi D IV
Kebidanan
Poltekkes
Bidan
Kemenkes Padang
2. Dinda Rizkilia, A.Md.Keb Pelaksana
Prodi D IV
PONEK
Kebidanan
Poltekkes
Bidan
Kemenkes Padang
3. Siti Khairunnisa, A.Md.Keb Pelaksana
Prodi D IV
PONEK
Kebidanan

Melalui ini memohon untuk surat izin belajar dari Rumah Sakit Unand kepada yang
bersangkutan, bersama ini saya lampirkan komitmen masing-masing staf yang akan sekolah.

Padang, 6 Mei 2018

Ka. Instalasi PONEK

(dr. Rina Gustuti, Sp.OG)

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163 Telp/PABX : 71302,
71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085 Laman : www.unand.ac.id e-mail :
rs.unand2016@gmail.com

Hal : Lampiran

SURAT PERNYATAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maharani Permata sari, A.Md.Keb, CIMI

NIP : 198605282010122006

Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I / II.d

Jabatan : Kepala Ruangan PONEK

Dengan ini menyatakan komitmen saya untuk :

1. Akan tetap melaksanakan tugas dan kewajiban saya sebagai staf di

Rumah Sakit Unand selama melanjutkan studi.
2. Jika suatu saat saya tidak bisa memenuhi kewajiban saya dalam bertugas,
untuk itu teman2 bersedia membantu menggantikan.
Selama saya menjalani studi saya didukung penuh oleh teman-teman dan akan bekerjasama
agar pelayan diruangan tetap berjalan sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat komitmen ini saya buat, semoga dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Saksi I Padang, 6 Mei 2018

Yang Menyatakan

(………………………………..) Maharani Permata Sari, A.Md.Keb,CIMI

Saksi II

(…………………………………)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163 Telp/PABX : 71302,
71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085 Laman : www.unand.ac.id e-mail :
rs.unand2016@gmail.com

SURAT PERNYATAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinda Rizkilia, A.Md.Keb

NIP :-

Pangkat/ Gol : -

Jabatan : Bidan Pelaksana PONEK

Dengan ini menyatakan komitmen saya untuk :

1. Akan tetap melaksanakan tugas dan kewajiban saya sebagai staf di

Rumah Sakit Unand selama melanjutkan studi.
2. Jika suatu saat saya tidak bisa memenuhi kewajiban saya dalam bertugas,
untuk itu teman2 bersedia membantu menggantikan.
Selama saya menjalani studi saya didukung penuh oleh teman-teman dan akan bekerjasama
agar pelayan diruangan tetap berjalan sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat komitmen ini saya buat, semoga dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Saksi I Padang, 6 Mei 2018

Yang Menyatakan

(………………………………..) Dinda Rizkilia, A.Md.Keb

Saksi II

(…………………………………)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163 Telp/PABX : 71302,
71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085 Laman : www.unand.ac.id e-mail :
rs.unand2016@gmail.com

SURAT PERNYATAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Khairunnisa, A.Md.Keb

NIP :-

Pangkat/ Gol : -

Jabatan : Bidan Pelaksana PONEK

Dengan ini menyatakan komitmen saya untuk :

1. Akan tetap melaksanakan tugas dan kewajiban saya sebagai staf di

Rumah Sakit Unand selama melanjutkan studi.
2. Jika suatu saat saya tidak bisa memenuhi kewajiban saya dalam bertugas,
untuk itu teman2 bersedia membantu menggantikan.
Selama saya menjalani studi saya didukung penuh oleh teman-teman dan akan bekerjasama
agar pelayan diruangan tetap berjalan sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat komitmen ini saya buat, semoga dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Saksi I Padang, 6 Mei 2018

Yang Menyatakan

(………………………………..) Siti Khairunnisa, A.Md.Keb

Saksi II

(…………………………………)