BERITA ACARA

Pada hari…tanggal , berlokasi di Kelurahan…Kecamatan…Kota Surakarta, telah dilakukan

sosailisasi dengan metode penyebaran koesioner. Hasil saran, pendapat dan tanggap
terhadap kegiatan pembangunan MCP (Microcelluler Pole) dan FO oleh PT.Bali Towerindo
Sentra,Tbk, sebagai berikut:

1. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW (diisi salah satu)
Saran,Pendapat dan Tanggapan : (berisi semua jawaban yang diajukan
surveyor ke responden)

2. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW
Saran,Pendapat dan Tanggapan :

3. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW
Saran,Pendapat dan Tanggapan :

1|Page
4. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW
Saran,Pendapat dan Tanggapan :

5. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW
Saran,Pendapat dan Tanggapan :

6. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW
Saran,Pendapat dan Tanggapan :

2|Page
7. Nama :
Alamat :
Status : warga/Perangkat kelurahan/perangkat
kecamatan/RT/RW
Saran,Pendapat dan Tanggapan :

Dokumentasi (min 4 foto dengan lokasi berbeda)

Surakarta,
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

(nama) (nama)

Lurah Camat

3|Page
 (nama) (nama)

4|Page