ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN USIA

1 BULAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TETANUS NEONATORUM

Di susun oleh:
Nama : Siti Hajar S.Kep
Nim : 2019032088

CI INSTITUSI

Ns.Sri Yulianti,S.Kep.,M.Kep
NIK : 2017090174

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Siti Hajar
NIM : 2019032088
Kelompok : VIII
Tgl Praktek :
II. Identitas Klien
Nama Klien : By A
Usia : 1 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medik : Tetanus Neonatorum
TRIAGE : P1 P2 P3 P4

III. Keluhan Utama Alasan Masuk RS

Keluarga klien mengatakan klien kejang
IV. Pengkajian Primer Airway
SUMBATAN : Tidak ada sumbatan
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor
Perhatian : Cedera servikal  Ya
 Tidak
 BREATHING
Sesak, dengan Aktifitas
Tanpa aktifitas
Nafas cuping hidung
Menggunakan otot tambahan

Frekuensi : 24 X/menit
Irama :
 Teratur
Tidak teratur
Kedalaman
Dalam
Dangkal
Cepat
Batuk : Ya  Tidak
Produktif
Non produktif
Bunyi nafas tambahan:
Ronkhi
Crackles
Wheezing

CIRCULATION
Sirkulasi perifer :
Nadi : 68 X/menit
Irama :
 Teratur
Tidak teratur
Denyut:
Lemah
 Kuat
Tidak kuat
Tekanan darah : 100/60 mmHg

Ekstremitas :
Hangat
 Dingin

Warna kulit :
Cyaosis
Pucat
Kemerahan
Perdarahan Eksternal/Internal Ya  Tidak
 Aktif
Masif
Lokasi..................................................

DISABILITY
Kesadaran : E : 4 V : 5 M : 6
Pemeriksaan neurologis singkat Respon :
 Alert/perhatian
 Voice respons/respon terhadap suara
 Pain respons/respon terhadap nyeri
Unresponsive/tidak berespon
 Reaksi pupil

EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Deformitas : Ya  Tidak
Contusio : Ya  Tidak
Abrasi : Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain :........ .................

V. Pengkajian Sekunder

Riwayat kesehatan sekarang

Bayi Perempuan usia 1 Bulan masuk IGD RS diantar oleh orang tua dengan keluhan,
bayi mengalami kejang sewaktu menyusui, ibu klien mengatakan tali pusat bayi bernanah
sejak seminggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik TTV Nadi 140 x/menit, Suhu 38,1ºC, RR
64x/menit, Pada hasil pemeriksaan fisik keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis,
pernafasan cepat dan dangkal,akral teraba dingin, CRT > 2 detik, kaku pada leher,
konjungtiva anemis +/+, bayi Nampak kesulitan menelan, riwayat imunisasi belum lengkap
( imunisasi hepatitis +). Ibu klien mengatakan selama kehamilan rajin control dan melakukan
injeksi TT.

Anamnesa singkat (AMPLE)

Ibu klien mengatakan klien kejang saat menyusui, ibu klien mengatakan klien mengalami
sulit menelan,dan tali pusat bernanah.

RR : 64 x/menit

SB : 38,1°c

N : 140 x/menit
Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

Rambut : Penyebaran rambut merata, rambut tidak rontok, rambut bersih, warna hitam
dan sudah ada rambut putihnya.

Mata : Simetris antara mata kiri dan kanan, palpebra odem, tidak ada peradangan,
konjungtiva anemis (+), pupil isokor, sclera tidak ikterus.

Telinga : Bentuk antara telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan, tidak ada luka,
tidak tampak adanya pengeluaran cairan. Tidak ada nyeri tekan.

Hidung : Tidak ada pembengkakan pada tulang hidung, lubang hidung simentris kiri dan
kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung. Tidak
ada nyeri tekan pada area hidung.

Mulut : Tidak ada kelainan konginital pada bibir, warna bibir pucat, tidak memakai gigi
palsu, tidak ada peradangan pada mulut, warna lidah merah mudah, tidak ada
pembesaran pada tonsil.

2. Leher

Deviasi / simetris : Simetris

Tanda cidera servikal : Tidak ada cedera bagian servikal

JVP : Tidak tinggi

3. Dada

I : Bentuk dada normal chest, dada kiri dan kanan simetris, tidak ada luka, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan.

P : Vocal fremitus teraba sama antara kiri dan kanan, tidak ada benjolan.

A : Tidak terdapat kelainan

4. Abdomen

I : Bentuk abdomen cembung, tidak ada benjolan

A : Peristaltic usus 8x/menit

P : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada benjolan

P : shifting dullnes (+)

5. Ekstremitas / Musculoskeletal
 Otot antara sisi kiri dan kanan simetris, tidak ada deformitas, kekuatan otot maksimal
antara tangan kiri dan kanan serta kaki kiri dan kanan.

6. Kulit / Integumen

Tidak terdapat lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit kecoklatan, turgor kulit baik,
tidak ada nyeri tekan.

VI. PENGUMPULAN DATA

1. Ibu klien mengatakan anak nya kejang sewaktu menyusui

2. Ibu klien mengatakan tali pusar bayi bernanah
3. Ibu klien mengatakan klien mengalami kaku pada leher
4. Ibu klien mengatakan klien sulit menelan
5. Klien tampak lemah
6. Pernafasan cepat dan dangkal
7. Akral teraba dingin
8. Nampak kaku pada leher
9. Klien mengalami sulit menelan
10. Hasil ttv : N : 140 x/menit
R : 64 x/menit
S : 38℃

VII. KLAFIKASI DATA

a. Data Subjektif

1. Ibu klien mengatakan anak nya kejang sewaktu menyusui

2. Ibu klien mengatakan tali pusar bayi bernanah
3. Ibu klien mengatakan klien mengalami kaku pada leher
4. Ibu klien mengatakan klien sulit menelan

b. data objektif

1. Klien tampak lemah

2. Pernafasan cepat dan dangkal
3. Akral teraba dingin
4. Nampak kaku pada leher
5. Klien mengalami sulit menelan
6. Hasil ttv : N : 140 x/menit
R : 64 x/menit
S : 38℃
 ANALLISI DATA

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : berhubungan dengan Hipertermi
1. Ibu klien mengatakan klien penyakit berhubungan dengan
mengalami kaku pada leher penyakit
2. Ibu klien mengatakan klien sulit
menelan
3. Ibu klien mengatakan anak nya
kejang sewaktu menyusui
4. Ibu klien mengatakan tali pusar bayi
bernanah
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Pernafasan cepat dan dangkal
3. Akral teraba dingin
4. Nampak kaku pada leher
5. Klien mengalami sulit menelan
6. Hasil ttv : N : 140 x/menit
R : 64 x/menit
S : 38℃
2 DS : Berhubungan dengan Resiko Tinggi Infeksi
1. Ibu klien mengatakan anak nya Kerusakan jaringan dan Berhubungan dengan
kejang sewaktu menyusui peningkatan paparan Kerusakan jaringan dan
2. Ibu klien mengatakan tali pusar bayi lingkungan peningkatan paparan
lingkungan
bernanah
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Pernafasan cepat dan dangkal
3. Akral teraba dingin
4. Nampak kaku pada leher
5. Klien mengalami sulit menelan
6. Hasil ttv : N : 140 x/menit
R : 64 x/menit
S : 38℃
 INTERVENSI KEPERAWATAN

WAKTU
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL PERENCANAAN
(TGL/JAM)
1 Setelah dilakukan perawatan 1x 24 jam 1. monitor vital sign
diharapkan pasien :
2. monitor status hidrasi,
- intake
- nutritional status : food and fluid (kelembaban membrane
- hydration mukosa, nadi jika diperlukan
dengan kriteria hasil :
1. TTV dala batas normal 3. kolaborasi pemberian cairan iv

2. tidak ada tanda-tanda dehidrasi infus RL 16 tetes/menit

elastis kulit baik, membrane mukosa 4. kolaborasi pemberian obat:

lembab, tidak ada rasa haus yang - largaktil 7.5 mg parenteral /
berlebihan
1gr/12 jam/IV
- paracetamol syrup 3x1 sendok
teh
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Untuk mengetahui adanya tanda-
selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi tanda infeksi dan di lakukan
resiko infeksi dengan kriteria: dindakan pencegahan segera.
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 2. Untuk mengurangi resiko
infeksi mentramisika pathogen dari satu
2. Menunjukkan kemampuan untuk area ke area lainnya
mencegah timbulnya infeksi 3. Untuk mencegah sbelum
terjadinya infeksi
4. Agar proses penyembuhan lebih
cepat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N WAKTU
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD
O (TGL/JAM)
1 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital S : kelurga klien mengatakan klien kejang
lainnya O : klien Nampak lemah
7. Hasil : N : 140 x/menit Hasil TTV : N : 140 x/menit
R : 64 x/menit R : 64 x/menit
S : 38℃ S : 38℃
2. Monitor warna kulit (kemerahan)dan A : Masalah belum teratasi
suhu P : intervensi di lanjutkan
Hasil : SB : 38°c
3. Berikan obat atau cairan IV
Hasil : infus RL 16 tetes/menit,
largaktil 7.5 mg parenteral / 1gr/12
jam/IV, paracetamol syrup 3x1 sendok
4. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan pakaian yang longgar
Hasil : pasien bersedia dengan bantuan
keluarga
5. Dorong konsumsi cairan setiap jam (air
putih, susu, dll)
Hasil : pasien mau meminum air putih
6. Kompres hangat pasien pada lipat paha
dan aksila menggunakan handuk kecil
Hasil : tampak keluarga mengompres
 klien dengan air hangat

2 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

S : kelurga klien mengatakan pusat klien
sistemik dan lokal bernanah
O : Nampak pusat klien bernanah
Hasil : terdapat tanda-tanda infeksi Hasil TTV : N : 140 x/menit
yaitu pusat klien bernanah, dan sb R : 64 x/menit
meningkat 38℃
S : 38℃
A : Masalah belum teratasi
2. Mencuci tangan setiap sebelum dan P : intervensi di lanjutkan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil : perawat selalu mencuci tangan
sbelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan
Klien selalu menjaga
3. Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang cara untuk menghindari
infeksihasil : ibu selalu menjaga agar
luka nya tidak terkontaminasi, mejaga
agar luka selalu
Dalam keadaan yang bersih
4. Mengkolaborasi pemberian therapy
Hasil : klien di berikan infus RL 16
tts/menit, largaktil 7.5 mg parenteral 1
gr.12 jm/IV, paracetamol syirup 3x1
sendok teh