PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUPAK
Jalan : Kelapa Muda No. 58 Lupak Dalam Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN AKTIF/TIDAK*) MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM.LPK/000/II .2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI PUJIANI,S.Kep.
NIP : 19770906 200003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lupak
Unit Kerja : Puskesmas Lupak

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap yang tersebut atas nama:
Nama : Khairuddin
NRPTT :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : SMA
Jabatan : Cleaning Service
Unit Kerja : Puskesmas Lupak
Berdasarkan Surat Penempatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas:
Nomor : 0267/SEK-01/000/01.2021
Tanggal : 2 Januari 2021

Telah secara nyata AKTIF/TIDAK*) melaksanakan tugas sebagai Dokter/Dokter Gigi, Bidan,
Cleaning Service Puskesmas Lupak Kecamatan Kapuas Kuala terhitung mulai Tanggal 02
Januari 2021.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar,
yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung jawab kerugian
tersebut.
Lupak Dalam, 27 Februari 2018
Kepala U Puskesmas Lupak

EVI PUJIANI,S.Kep
NIP. 19770906 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUPAK
Jalan : Kelapa Muda No. 58 Lupak Dalam Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN AKTIF/TIDAK*) MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM.LPK/000/II .2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI PUJIANI,S.Kep.
NIP : 19770906 200003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lupak
Unit Kerja : Puskesmas Lupak

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap yang tersebut atas nama:
Nama : ANNISA, A.Md. Gz
NRPTT :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Kontrak
Unit Kerja : Pustu Sei Teras
Berdasarkan Surat Penempatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas:
Nomor : 357/SEK-1/800/DINKES/01/2017
Tanggal : 2 Januari 2017

Telah secara nyata AKTIF/TIDAK*) melaksanakan tugas sebagai Dokter/Dokter Gigi, Bidan,
Perawat Pegawai Kontrak Pudtu Sei Teras Kecamatan Kapuas Kuala terhitung mulai Tanggal
02 Januari 2017.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar,
yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung jawab kerugian
tersebut.
Lupak Dalam, 27 Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Lupak

EVI PUJIANI,S.Kep
NIP. 19770906 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUPAK
Jalan : Kelapa Muda No. 58 Lupak Dalam Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN AKTIF/TIDAK*) MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM.LPK/000/II .2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI PUJIANI,S.Kep.
NIP : 19770906 200003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lupak
Unit Kerja : Puskesmas Lupak

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap yang tersebut atas nama:
Nama : Rabiatul,Amd.Kep
NRPTT :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Kontrak
Unit Kerja : Pustu Sei Teras
Berdasarkan Surat Penempatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas:
Nomor : 357/SEK-1/800/DINKES/01/2017
Tanggal : 2 Januari 2017

Telah secara nyata AKTIF/TIDAK*) melaksanakan tugas sebagai Dokter/Dokter Gigi, Bidan,
Perawat Pegawai Kontrak Pudtu Sei Teras Kecamatan Kapuas Kuala terhitung mulai Tanggal
02 Januari 2017.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar,
yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung jawab kerugian
tersebut.
Lupak Dalam, 27 Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Lupak

EVI PUJIANI,S.Kep
NIP. 19770906 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUPAK
Jalan : Kelapa Muda No. 58 Lupak Dalam Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN AKTIF/TIDAK*) MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM.LPK/000/II .2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI PUJIANI,S.Kep.
NIP : 19770906 200003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lupak
Unit Kerja : Puskesmas Lupak

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap yang tersebut atas nama:
Nama : Rabiatul,Amd.Kep
NRPTT :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Kontrak
Unit Kerja : Pustu Sei Teras
Berdasarkan Surat Penempatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas:
Nomor : 357/SEK-1/800/DINKES/01/2017
Tanggal : 2 Januari 2017

Telah secara nyata AKTIF/TIDAK*) melaksanakan tugas sebagai Dokter/Dokter Gigi, Bidan,
Perawat Pegawai Kontrak Pudtu Sei Teras Kecamatan Kapuas Kuala terhitung mulai Tanggal
02 Januari 2017.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar,
yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung jawab kerugian
tersebut.
Lupak Dalam, 27 Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Lupak

EVI PUJIANI,S.Kep
NIP. 19770906 200003 2 003