PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Memproses diklat fungsional Perawat Ahli

1 - 200 kgt 100 12 bln - 0 200 12 0.00 0.00

2 Memproses diklat fungsional Bidan Ahli - 200 kgt 100 12 12 - 0 200 12 0.00 0.00
3 Memproses diklat struktural - 240 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00
4 Memproses Penugasan - 60 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00
Memproses NPWP
5 - 20 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00

6 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin - 50 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00

7 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! #REF! #REF! #REF!
8 Melakukan dokumentasi pd tahap : Diagnose - 240 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00
Melakukan dokumentasi pd tahap : Keterampilan
9 - 240 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00
tindakan
10 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota - 1 kgt 100 12 bln - 0 kgt bln 0.00 0.00
sebagai anggota aktif
11 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! #REF! #REF! #REF!
12 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! #REF! #REF! #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

19800424 200112 2002

 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0

#VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!

1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!

### 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
### 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

###
RB>24

100.0000 #VALUE! 176 176

#VALUE! 0 0
#VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0 176
#VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0 176
#VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0 176

#VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0 176

#VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0 176

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 176

#VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 176

#VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 176
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns 1 Nama FITRIA IRMA, STr.Keb
2 NIP 19800424 200112 2002 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I ( III/d ) 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Ka.Sie. Wasdal. Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan 5 Unit Kerja RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Timbang terima px (overan dinas) - 240 kgt 100 12 bln -

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada: individu - 480 kgt 100 12 bln -
3 Memfasilitasi penggunaan alat pengman pd pasien untuk mencegah rsiko cidera - 120 kgt 100 12 bln -
4 Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana / tind - 240 kgt 100 12 bln -
5 Memantau /menghitung keseimb cairan & elektrolit - 60 kgt 100 12 bln -
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien/tind - 20 kgt 100 12 bln -
7 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin - 50 kgt 100 12 bln -
8 Melakukan injeksi - 600 kgt 100 12 bln -
9 Memasang infus - 120 kgt 100 12 bln -
10 Memberikan nutrisi personde / enteral - 10 kgt 100 12 bln -
11 Melakukan bladder training - 10 kgt 100 12 bln -
12 Melakukan vena punctie untuk pemeriksaan lab - 120 kgt 100 12 bln -
13 Melakukan ECG - 60 kgt 100 12 bln -
14 Melakukan tind Nebulizer - 24 kgt 100 12 bln -
15 Melakukan tind pasang Tranfusi darah - 120 kgt 100 12 bln -
16 Memasang Dower Cateter - 20 kgt 100 12 bln -
17 Mengganti cairan infus - 260 kgt 100 12 bln -
18 Memasang Infus Pump / syringe pump - 40 kgt 100 12 bln -
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) - 260 kgt 100 12 bln -
20 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan - 260 kgt 100 12 bln -
21 Melakukan perencanaan pasien pindah - 10 kgt 100 12 bln -
22 Mengantar px konsul ke radiologi - 10 kgt 100 12 bln -
 23 Melakukan Observasi TTV - 60 kgt 100 12 bln -
24 Melakukan clapping / vibrasi - 10 kgt 100 12 bln -
25 Melakukan Rawat luka - 20 kgt 100 12 bln -
26 Melakukan tindakan pasang NGT - 10 kgt 100 12 bln -
27 Mendampingi visite dokter - 240 kgt 100 12 bln -
28 Melakukan dokumentasi pd tahap : pengkajian - 240 kgt 100 12 bln -
29 Melakukan dokumentasi pd tahap : Diagnose - 240 kgt 100 12 bln -
30 Melakukan dokumentasi pd tahap : Keterampilan tindakan - 240 kgt 100 12 bln -
31 Mengikuti seminar sebagai peserta - 1 kgt 100 12 bln -
32 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota sebagai anggota aktif - 1 kgt 100 12 bln -

Bangkalan 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Tenaga Kontrak Yang Dinilai

IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns FITRIA IRMA, STr.Keb

19800424 200112 2002 -

Catatan :
* AK Bagi Tenaga Kontrak yang memangku jabatan fungsional tertentu
FITRIA IRMA, STr.Keb
 FORMULIR SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns 1 Nama FITRIA IRMA, STr.Keb
2 NIP 19800424 200112 2002 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I ( III/d ) 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Ka.Sie. Wasdal. Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan 5 Unit Kerja RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Timbang terima px (overan dinas) - 240 kgt 100 12 bln -

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada: individu - 480 kgt 100 12 bln -
3 Memfasilitasi penggunaan alat pengman pd pasien untuk mencegah rsiko cidera - 120 kgt 100 12 bln -
4 Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana / tind - 240 kgt 100 12 bln -
5 Memantau /menghitung keseimb cairan & elektrolit - 60 kgt 100 12 bln -
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien/tind - 20 kgt 100 12 bln -
7 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin - 50 kgt 100 12 bln -
8 Melakukan injeksi - 600 kgt 100 12 bln -
9 Memasang infus - 120 kgt 100 12 bln -
10 Memberikan nutrisi personde / enteral - 10 kgt 100 12 bln -
11 Melakukan bladder training - 10 kgt 100 12 bln -
12 Melakukan vena punctie untuk pemeriksaan lab - 120 kgt 100 12 bln -
13 Melakukan ECG - 60 kgt 100 12 bln -
14 Melakukan tind Nebulizer - 24 kgt 100 12 bln -
15 Melakukan tind pasang Tranfusi darah - 120 kgt 100 12 bln -
16 Memasang Dower Cateter - 20 kgt 100 12 bln -
17 Mengganti cairan infus - 260 kgt 100 12 bln -
18 Memasang Infus Pump / syringe pump - 40 kgt 100 12 bln -
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) - 260 kgt 100 12 bln -
20 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan - 260 kgt 100 12 bln -
21 Melakukan perencanaan pasien pindah - 10 kgt 100 12 bln -
22 Mengantar px konsul ke radiologi - 10 kgt 100 12 bln -
 23 Melakukan Observasi TTV - 60 kgt 100 12 bln -
24 Melakukan clapping / vibrasi - 10 kgt 100 12 bln -
25 Melakukan Rawat luka - 20 kgt 100 12 bln -
26 Melakukan tindakan pasang NGT - 10 kgt 100 12 bln -
27 Mendampingi visite dokter - 240 kgt 100 12 bln -
28 Melakukan dokumentasi pd tahap : pengkajian - 240 kgt 100 12 bln -
29 Melakukan dokumentasi pd tahap : Diagnose - 240 kgt 100 12 bln -
30 Melakukan dokumentasi pd tahap : Keterampilan tindakan - 240 kgt 100 12 bln -
31 Mengikuti seminar sebagai peserta - 1 kgt 100 12 bln -
32 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota sebagai anggota aktif - 1 kgt 100 12 bln -

Bangkalan 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Tenaga Kontrak Yang Dinilai

IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns FITRIA IRMA, STr.Keb

19800424 200112 2002 -

Catatan :
* AK Bagi Tenaga Kontrak yang memangku jabatan fungsional tertentu
FITRIA IRMA, STr.Keb
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Timbang terima px (overan dinas) - 240 kgt 100 12 bln - 0 235 kgt 80 12 bln - 253.92
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada: individu - 480 kgt 100 12 bln - 0 465 kgt 80 12 bln - 252.88
Memfasilitasi penggunaan alat pengman pd pasien untuk
3 - 120 kgt 100 12 bln - 0 100 kgt 80 12 bln - 239.33
mencegah rsiko cidera
4 Pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana / tind - 240 kgt 100 12 bln - 0 231 kgt 80 12 bln - 252.25
5 Memantau /menghitung keseimb cairan & elektrolit - 60 kgt 100 12 bln - 0 58 kgt 80 12 bln - 252.67
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien/tind - 20 kgt 100 12 bln - 0 18 kgt 80 12 bln - 246.00
7 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin - 50 kgt 100 12 bln - 0 48 kgt 80 12 bln - 252.00
8 Melakukan injeksi - 480 kgt 100 12 bln - 0 472 kgt 80 12 bln - 254.33
9 Memasang infus - 120 kgt 100 12 bln - 0 110 kgt 80 12 bln - 247.67
10 Memberikan nutrisi personde / enteral - 10 kgt 100 12 bln - 0 9 kgt 80 12 bln - 246.00
11 Melakukan bladder training - 10 kgt 100 12 bln - 0 9 kgt 80 12 bln - 246.00
12 Melakukan vena punctie untuk pemeriksaan lab - 120 kgt 100 12 bln - 0 115 kgt 80 12 bln - 251.83
13 Melakukan ECG - 60 kgt 100 12 bln - 0 52 kgt 80 12 bln - 242.67
14 Melakukan tind Nebulizer - 24 kgt 100 12 bln - 0 21 kgt 80 12 bln - 243.50
15 Melakukan tind pasang Tranfusi darah - 120 kgt 100 12 bln - 0 115 kgt 80 12 bln - 251.83
16 Memasang Dower Cateter - 20 kgt 100 12 bln - 0 18 kgt 80 12 bln - 246.00
17 Mengganti cairan infus - 260 kgt 100 12 bln - 0 254 kgt 80 12 bln - 253.69
18 Memasang Infus Pump / syringe pump - 40 kgt 100 12 bln - 0 35 kgt 80 12 bln - 243.50
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) - 260 kgt 100 12 bln - 0 250 kgt 80 12 bln - 252.15
20 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan - 260 kgt 100 12 bln - 0 250 kgt 80 12 bln - 252.15
21 Melakukan perencanaan pasien pindah - 10 kgt 100 12 bln - 0 9 kgt 80 12 bln - 246.00
22 Mengantar px konsul ke radiologi - 10 kgt 100 12 bln - 0 9 kgt 80 12 bln - 246.00
23 Melakukan Observasi TTV - 400 kgt 100 12 bln - 0 370 kgt 80 12 bln - 248.50
24 Melakukan clapping / vibrasi - 10 kgt 100 12 bln - 0 9 kgt 80 12 bln - 246.00
25 Melakukan Rawat luka - 20 kgt 100 12 bln - 0 18 kgt 80 12 bln - 246.00
26 Melakukan tindakan pasang NGT - 10 kgt 100 12 bln - 0 9 kgt 80 12 bln - 246.00
27 Mendampingi visite dokter - 240 kgt 100 12 bln - 0 230 kgt 80 12 bln - 251.83
28 Melakukan dokumentasi pd tahap : pengkajian - 240 kgt 100 12 bln - 0 230 kgt 80 12 bln - 251.83
29 Melakukan dokumentasi pd tahap : Diagnose - 240 kgt 100 12 bln - 0 220 kgt 80 12 bln - 247.67
30 Melakukan dokumentasi pd tahap : Keterampilan tindakan - 240 kgt 100 12 bln - 0 222 kgt 80 12 bln - 248.50
31 Mengikuti seminar sebagai peserta - 1 kgt 100 12 bln - 0 1 kgt 80 12 bln - 256.00
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota sebagai
32 - 1 kgt 100 12 bln - 0 1 kgt 80 12 bln - 256.00
anggota aktif

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bangkalan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns

19800424 200112 2002
APAIAN SASARAN KERJA
AGA KONTRAK

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

84.64
84.29

79.78

84.08
84.22
82.00
84.00
84.78
82.56
82.00
82.00
83.94
80.89
81.17
83.94
82.00
84.56
81.17
84.05
84.05
82.00
82.00
82.83
82.00
82.00
 82.00
83.94
83.94
82.56
82.83
85.33

85.33

83.03

(Baik)

Bangkalan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns

19800424 200112 2002
 \
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
83.03 x 60% 49.82
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

80.62

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI TENAGA KONTRAK

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

TENAGA KONTRAK

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD SYAMRABU BANGKALAN BULAN: 02 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a FITRIA IRMA, STr.Keb

b.      N I P -
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan
IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns
19800424 200112 2002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2021
TENAGA KONTRAK YANG DINILAI b.      N I P 19800424 200112 2002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I ( III/d )

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka.Sie. Wasdal. Pelayanan Keperawatan

FITRIA IRMA, STr.Keb
- e.      Unit Organisasi RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a NASIB ANWARI, SKM.MMKes

b.      N I P 19680101 1993 02 1003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina ( IV/a )

NASIB ANWARI, SKM.MMKes
19680101 1993 02 1003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayananan Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan