FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk : ........................ Waktu Masuk : ........................

Ruang/ Kelas : ........................ No.Register : ........................

Tanggal Pengkajian : ........................ Waktu

Pengkajian : ........................
Diagnosa Medis : ........................

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama Ibu : .......... Nama Suami : ..........
Umur : .......... Umur : ..........
Suku/bangsa : .......... Suku/bangsa : ..........
Agama : .......... Agama : ..........
Pendidikan : .......... Pendidikan
: ..........
Pekerjaan : .......... Pekerjaan : ..........
Status Pernikahan : .......... Status Pernikahan : ..........
Alamat rumah : .......... Alamat rumah : ..........
Pendamping persalinan : suami , orang tua , keluarga lain : ..........
2. Keluhan utama:
3. Pengkajian nyeri:

Penilaian
No Keterangan
0 1 2
1 Komunikasi/bicara - komunikatif Tidak komunikatif
2 Ekspresi Biasa meringis Menangis/berteriak
1 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Respon terhadap Mengikuti Mengikuti Tidak mengikuti
3
perintah perintah sebagian perintah perintah/ acuh
Mendeskripsikan - mampu Tidak mampu
4
lokasi nyeri
5 Mengolah nyeri Nafas biasa Relaksasi/distraksi meneran

Keterangan:
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri Sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri Berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi
10 : Nyeri Sangat Berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
4. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi : ..........
b. Frekuensi : .......... x/menit
c. Lamanya : .......... Kekuatan : ..........
5. Pengeluaran Pervaginam
a. Darah lendir : ..........
b. Air Ketuban : ..........
c. Darah : ..........
6. Imunisasi Selama Hamil : ..........
7. Pergerakan janin dalam 24 jam : ..........

2 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 8. Status Kesehatan
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tgl UK Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas

No Lahir/ (Minggu) PersaLinan Persalinan Penolong PB/
Umur Ibu Bayi BB JK Keadaan Lactasi Keadaan

b. Riwayat Kehamilan ini

1) G: ….. P: ..... A: .....
2) HPHT : ..........
3) Taksiran persalinan : ..........
4) Menurut ibu usia kehamilan saat ini : .......... bulan
5) Pergerakan janin dirasakan sejak : ..........
6) Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir: ………… kali
7) Imunisasi : lengkap tidak lengkap
8) Konsumsi Tablet Fe : .......... tablet selama hamil
9) ANC : Trimester I : .......... kali di : ..........
Trimester II : .......... kali di : ..........
Trimester III : .......... kali di : ..........
10) Informasi selama ANC :
Senam hamil : ya tidak
Perawatan payudara : ya tidak
Perencanaan persalinan : ya tidak
Nutrisi : ya tidak
Personal hygiene : ya tidak
Kontrasepsi : ya tidak
Tekhnik manajemen nyeri : ya tidak
Acuppresurre : ya tidak
Mandi : ya tidak
Relaksasi nafas : ya tidak

3 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Pemijatan : ya tidak
c. Riwayat kontrasepsi
Pernah menjadi akseptor : ya tidak
Jenis kontrasepsi : .......... lama : ..........
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ..........
d. Riwayat kesehatan
Diabetes mellitus :
Hipertensi :
Asma :
Struma :
Jantung :
Hepatitis :
TBC :
PMS :
Penyakit yang pernah di derita :
Pernah operasi obstetric dan ginecologi : ya tidak Jika ya,
sebutkan…………………………………………….tahun,…………………….
e. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual:
Kehamilan direncanakan : ya tidak
Mendapat dukungan keluarga : ya tidak
Hubungan dengan keluarga dan tetangga : baik tidak
Pengambilan keputusan : suami Isteri Keluarga
lainnya ………
Pembiayaan persalinan ditanggung oleh : suami Keluarga lainnya …..
Rajin/taat beribadah : ya tidak
f. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Nutrisi dan hidrasi
Terakhir makan : .......... WIB
Jenis makanan : ..........
Porsi : ..........
Terakhir minum : .......... WIB
4 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Jumlah : ..........
Jenis : ..........
2. Istirahat tidur
Malam : .......... WIB lama : ..........
Siang : .......... WIB lama : ..........
3. Personal hygiene
Mandi : …………………
Cuci rambut : ………………….
Gosok gigi : ………………….
Ganti pakaian : …………………..
Ganti pakaian dalam : …………………..
4. Eliminasi :
Terakhir BAB : .......... WIB Keluhan : ..........
Terakhir BAK : .......... WIB Keluhan : ..........
5. Hubungan seksual
Terakhir berhubungan seks : .......... Keluhan : ..........
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Emosional :
d. Tanda-tanda vital :
TD : ........... mmHg Nadi : ..........x/menit
Suhu : .......... 0 C Pernafasan : .......... x/menit
e. Berat Badan : .......... Kg kenaikan BB selama hamil : ..........Kg
f. Tinggi Badan : ..........
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Wajah : pucat :ya tidak
Odema : ya tidak
Mata : pucat : ya tidak Kelainan : ..........
5 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Gigi : bersih : ya tidak
Karies : ya tidak
b. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid : ya tidak
Pembesaran vena jugularis : ya tidak
Pembesaran kelenjar limfe : ya tidak
Lain-lain, sebutkan : ..........
c. Payudara : normal tidak Jika tidak, sebutkan : ..........
d. Abdomen
Luka Operasi : ada tidak ada
Leopold I : ..........
Leopold II : ..........
Leopold III : ..........
Leopold IV : ..........
TFU : ..........
TBBJ : ..........
His : Frekuensi : ..........x/10 menit Duras: .......... detik, Kekuat: ….
Djj : Frekuensi : ..........x/menit, irama : ..........
e. Genetalia
Bersih : ya tidak
Pengeluaran : bloody show : ..........
Darah : ..........
Lainnya : ..........
Pemeriksaan dalam :
Porsio : ..........
Pembukaan serviks : ..........
Persentase : ..........
Penurunan : ..........
Molase : ..........
Ketuban : ..........
Bagian yang teraba : ..........
Perineum : kaku elastis
6 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 f. Anus : hemorrhoid : ya tidak
g. Ekstremitas
Atas:
Oedema : ya tidak
Pucat/ biru : ya tidak
Bersih : ya tidak
Bawah:
Oedema : ya tidak
Pucat/ biru : ya tidak
Bersih : ya tidak
Reflex patella : ya tidak
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium:
Darah : Hb : .......... gr%
Urine : ya tidak
Protein : ya tidak
Lain – lain : …………………………..
b. Radiologi (USG)
Tanggal : ……………………
Hasil : ……………………….
C. Pemenuhan Kebutuhan KALA I
1. Perkenalkan diri dan rekan sebagai penolong persalinan : ya tidak
2. Menciptakan suasana ruangan yang nyaman : ya tidak
Pendingin ruangan : jendela kipas angin AC
Audio visual aid : ya tidak
Menghadirkan pendamping : ya tidak
3. Jelaskan hasil pemeriksaan : ya tidak
4. Jelaskan prosedur tindakan : ya tidak
5. Jelaskan tentang proses dan perkembangan persalinan : ya tidak
6. Nutrisi dan hidrasi:
Jenis makanan yang diberikan : ..........
7 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Jenis minuman yang diberikan : ..........
Keluhan muntah : ya tidak
Terpasang IVPD : ya tidak

7. Kebersihan dan kenyamanan :

Menganjurkan ibu mandi dan gosok gigi : ya tidak
Menganjurkan ibu untuk berganti pakaian jika basah: ya tidak
Menganjurkan ibu untuk berkemih : ya tidak

8. Kontak fisik:
Mengajak klien bercakap-cakap : ya tidak
Menawarkan pendampingan : ya tidak
Menganjurkan pendamping melakukan kontak fisik
Pegang tangan klien : ya tidak
Menggosok punggung : ya tidak
Menyeka keringat : ya tidak
Member nutrisi/ hidrasi : ya tidak
9. Tekhnik manajemen nyeri:
Menawarkan posisi yang nyaman : ya tidak
Posisi yang dipilih, sebutkan : ..........
Acupressure / pijatan : ya tidak
Mandi/berendam : ya tidak
Relaksasi nafas : ya tidak
10. Menyemangati klien saat puncak kontraksi : ya tidak
11. Memantau KALA I dengan menggunakan partograf : ya tidak
D. KALA II
1. Pendampingan terus meneruas oleh keluarga dan bidan : ya tidak
2. Menilai kemajuan persalinan melalui partograf : ya tidak
3. Deteksi penyulit/ komplikasi persalinan : ya tidak
4. Mendukung Ibu:
Memberi kata-kata pujian dan membesarkan hati : ya tidak
8 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Memijat punggung dll : ya tidak
Meyakinkan Ibu akan melahirkan normal/segera : ya tidak
Mempertahankan kontak mata : ya tidak
5. Mengurangi Rasa Nyeri:
Teknik pengaturan nafas : ya tidak
Visualisasi : ya tidak
Pengaturan Posisi : ya tidak
Acupressure/ colonterpresure : ya tidak
Kompres Hangat Dingin : ya tidak
Mendengarkan musik : ya tidak
6. Pertolongan persalinan dilakukan oleh : Bidan Dokter dll
sebutkan: .....................
7. Jenis Persalinan:
Spontan SC Induksi
Buatan: vakum Amniotomi
Anjuran: Foreeps
E. KALA III
1. Memberikan selamat atas kelahiran : ya tidak
2. Keluarga dan suami member dukungan : ya tidak
3. Menilai kondisi Bayi:
Penilaian Apgar Skore : ya tidak
Cacat Bawaan : ya tidak
Jika ada, sebutkan :………………………
4. Melakukan IMD : ya tidak
Jika ya: lamanya ………….. menit
Jika tidak, alasannya …………..
5. Pemantauan Kala III melalui Partograf : ya tidak
6. Deteksi penyulit/ komplikasi kala III:
Retensio Plasenta : ..........
Rest Plasenta : ..........
Inversion Uteri : ..........
9 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 Prolapsus Uteri : ..........
7. Menjelaskan keadaan plasenta : ya tidak
F. KALA IV
1. Deteksi penyulit / komplikasi kala IV:
Laserasi jalan Lahir : ..........
Perdarahan : ..........
Atonia Uteri : ..........
Bendungan Urine : ..........
2. Mendukung ibu dalam menghadapi penyulit/ komplikasi : ya tidak
3. Penanganan penyulit / komplikasi:
Penjahitan laserasi jalan lahir, dengan anestesi :ya tidak
Penanganan perdarahaan : pasang infuse O2 pasang tampon
Penanganan atonia berdasarkan SOP : ya tidak
Katererisasi Urine, jumlah……………… cc
4. Hygiene:
Mengganti Seprei /alas : ya tidak
Membasuh / membersihkan ibu dari darah : ya tidak
Menganti pakaian ibu : ya tidak
5. Memberi makan dan minum : ya tidak
6. Pendampingan terus menerus oleh keluarga dan suami : ya tidak
7. Menfasilitasi Ibu untuk Istrahat : ya tidak
8. Pemantauan Kala IV melalui Partograf : ya tidak
9. Membersihkan ruangan pasca salin : ya tidak
10. Rawat gabung : ya tidak
Jika tidak, alasanya……..

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
10 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

V. INTERVENSI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. IMPLEMENTASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
11 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Medan,

Praktikan

NIM:

Mengetahui

Pembimbing Praktik Akademik Clinical Instructure

NIDN: NIP:

12 |S-1 Kebidanan INKES SUMUT Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin