RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny: R Hari/tanggal: 7 Januari 2021

Nomer Rekam Medis:203146 Diagnosa Medis:
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
Pasien - K/U Klien Nyeri akut NOC: Kontrol nyeri L.08063 06:00 Memantau TTV: S: Pasien mengatakan nyeri pada
mengatakan berhubungan - TD: 140/90 mmH bagian operasi
nyeri pada tampak lemas dengan agen - Nadi: 92x/menit - O: K/U Klien tampak lemas
bagian - TTV: 140/90 cidera Indikator 1 2 3 4 5 - Suhu: 36,2 ◦c
perineum fisiologis - TTV: 140/90 mmHg Nadi:
1. Melaporkan - RR:28x/ menit
mmHg Nadi: ditandai nyeri 08:00 Observasi 92x/menit Suhu: 36, 2◦c.
92x/menit dengan terkontrol
infeksi - Mengidentifikasi - Kesadaran compos mentis
2. Kemampuan
Suhu: 36, 2 ◦c. (SDKI:0077) mengenali lokasi, Klien tampak meringgis
- Kesadaran onset nyeri
karakteristik, kesakitan
3. Kemampuan
compos mentis durasi frekuensi,
mengenali Indikator 1 2 3 4 5
- Klien tampak penyebab kualitas, 1. Melaporkan
nyeri nyeri
meringgis 4. Dukungan intensitas nyeri terkontrol
orang 08:30 2. Kemampuan
kesakitan - Mengidentifikasi
terdekat mengenali
- GCS: 4,5,6 Skala nyeri onset nyeri
P:Pasien nyeri - Mengidentifikasi 3. Kemampuan
Ket: mengenali
pada bagian respon nyeri
 Menurun 09:00 penyebab
Perineum  Cukup memurun non verbal nyeri
 Sedang - Memonitor efek 4. Dukungan
Q:Di tusuk-tusuk orang
 Cukup meningkat
 Meningkat
samping terdekat
R: Perineum 09:30
penggunaan
S: 6
NIC:Manajemen nyeri 1.03120 analgesic
T: Terus menerus
Observasi Terapeutik A: Masalah teratasi sebagian
- Identifikasi lokasi, P: Lanjutkan intervensi, kolaborasi
 karakteristik, durasi - mengontrol dengan tim medis lainya
frekuensi, kualitas, lingkungan yang
intensitas nyeri 10:00 memperberat
- Identifikasi Skala nyeri rasa nyeri
- Identifikasi respon nyeri - Memfasilitasi
non verbal 10:30 istrahat dan
- monitor efek samping tidur
penggunaan analgesic Edukasi
Terapeutik - Menjelaskan
- Kontrol lingkungan yang strategi
memperberat rasa nyeri meredakan
- fasilitasi istrahat dan tidur 12:00 nyeri
Edukasi - Meganjurkan
- Jelaskan strategi monitoring nyeri
meredakan nyeri secara mandiri
- Anjurkan monitoring nyeri - Menganjurkan
secara mandiri menggunakan
- Anjurkan menggunakan analgesic
analgesic secara mandiri secara mandiri
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian - Mengkolaborasi
analgesic pemberian
analgesic
Malang, 7 Januari 2021

Arista Jawamara