PUSKESMAS No.

RM :

KOTARAJA No. BPJS :

Jalan Raya Kotaraja-Montong Gading
Kotaraja Kec. Sikur Kode Pos : 83662
Nama :

Nama KK :
PERSETUJUAN
TINDAKAN (INFORM Tanggal lahir/Umur : / bln / th
CONSENT) Pekerjaan
:
Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan :………………………………………………………….
Pemberi Informasi : …………………………………………………………
Penerima Informasi : …………………………………………………………
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
No. KTP / SIM : …………………………………………
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan Tindakan medis berupa
1. Tindakan
2. Bersedia untuk dirawat diruang isolasi bersama pasien lain
3. Keluarga tidak di izinkanberkunjung dan menemani pasien selama pasien dirawat di ruang isolasi
Terhaap diri saya sendiri/ istri/ anak
saya :……………………..................saya :
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
No. KTP / SIM : …………………………………………
Saya juga telah menyatakan dengan sesumgguhmya dan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, kemungkinan yang
timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan dokter atau perwat
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan
oleh dokter atau perawat.
Demkianpernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
Kotaraja ,………………………..
Jam:…………………………….
Yang menyatakan, Dokter Saksi

(………………………...) (……………………………) (……………………….)