Anda di halaman 1dari 1

SURAT LAPORAN INCIDDENT

SEHUBUNGAN DENGAN KECELAKAAN

DI TEMPAT KERJA DI LUAR TEMPAT KERJA


KELUARGA KARYAWAN

NAMA : UMUR :      


JABATAN /DEPT : TGL/WKT KECELAKAAN : /
PERUSAHAAN : TEMPAT KECELAKAAN :

KETERANGAN TENTANG LUKA-LUKANYA :


Sebutkan bagian badan yang cedera dengan sifat lukanya.
(Tunjukkan juga pada gambar).

PERAWATAN/PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN :

Diagnosis Sementara :

URAIAN SINGKAT TERJADINYA KECELAKAAN


DENGAN SEBAB-SEBABNYA :

TANGGAL PEMERIKSAAN :

DIPERIKSA OLEH DOKTER/MEDIC :

KETERANGAN LAIN-LAIN ( Jika dievakuasi – kapan, ALAMAT :


kemana, bagaimana, oleh siapa, status kasus )

PERHATIKAN :
DOKTER/MEDIC YANG MERAWAT PASIEN KECELAKAAN HARUS MENGISI DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN INI
DALAM 12 JAM SETELAH DIPERIKSA.
EDARAN : 1. HSE DEPT. (ASLI)

Rantau, 2020

.................................
MEDIC