Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN G 1V P3003 VK 38/39 + TH + PEB


Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi ners
Departemen Keperawatan Maternitas di ruang VK RSUD Sidoardjo

Oleh :
Nama :Arista Jawamara
NIM :200714901289

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYAGAMA HUSADA
2021
FORMAT PENGKAJIAN
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : 12-01-2021 Jam masuk : 12:05
Ruang/kelas :1 Kamar no. : P.16
Pengkajian tanggal : 12-01-2021 Jam pengkajian :16:00

I. IDENTITAS
Nama klien : Ny. N Nama suami : Tn. D
Umur : 34 th Umur : WNI
Suku/bangsa : WNI. Suku/bangsa : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Alamat :
Status perkawinan : Menikah

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN


Saat MRS : Pada tanggal 12-01-2021 pukul 12:05 Ny N datang ke RSUD Sidoarja dengan
kondisi hamil, pasien mengatakan perut kencang-kencang sejak tadi malam dan disetai dengan
pusing

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan pusing sejak tadi malam

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pada tanggal 12-01-2021 pukul 12:05 pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo di antar oleh kelurga,
pasien mengatakan hamil anak ke 4, pasien mengatakan perut kencang-kencang sejak tadi malam,
disertai dengan pusing, pasien dibantu dengan kursi roda, Pasien mulai mendapatkan tindakan 12-
01-2021 pukul 12:30, hasil pemeriksaan IGD tekanan darah 150/90 mmHg Nadi: 88x/menit RR:
20x/menit Suhu: 36,4 ◦c BB 75 kg, TB: 165 cm. dengan diagnose medis G 1V P3003 VK 38/39 +
TH + PEB. pada tanggal 21-01-2021 pukul 16: 00 pasien diantar ke ruang VK oleh petugas
kesehatan. Pasien mengatakan perut kencang-kencang sejak tadi malam disertai dengan pusing,
pasien terpasang infus. Hasil pemeriksaan di ruang VK tekanan darah 160/ 90 mmHg, Nadi:
80x/menit, Suhu 36,5◦c RR: 20 x/menit, GCS 4,5,6.
P: Pasien nyeri pada bagian kepala
Q: Di tusuk-tusuk
R: Kepala
S: 5
T: Terus menerus

IV. RIWAYAT PERNIKAHAN


Status pernikahan : Menika
Jika menikah : berapa kali : 2 lamanya usia:

V. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur ...13..........th HPHT : 04-05-2020
Banyaknya : 2 pembalut/hari Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
Warna : .merah segar Lamanya : 7 hari
Bentuk haid : encer/bergumpal/flek/lainnya .Tidak ada
Bau haid : anyir/busuk/lainnya
Keluhan : Fluor albus/Dismenorhoe/Spoting/Menorraghia/Metrorhagia/PMS
Lainnya....
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak Keadaan anak
No Th UK Penyu Jenis Penol Penyulit Laserasi Infeksi Perdaraha JK BB PJ sekarang
. lit ong n
1 21 39m - Nor Duk - - - - P 3,00 - Sehat
th ingg mal un 0k
u Gr

2. 16 2,
th 39 Nor Duk - - - - P 700 - Sehat
min mal un g
ggu 3,59
3. 13 Nor Duk 3 kg
th 39 - mal un - - - - L - Sehat
min
ggu
4. Ha
mil - Post Bida - - - - - Sehat
sc n

3. Riwayat Hamil Ini


Taksiran Persalinan (TP) : ............................................
Keluhan :
a. Trimester I : Pasien mengatakan sering mual dan
pusing di pagi hari
b. Trimester II : Pasien mengatakan perut kencang-
kencang dan pusing
c. Trimester III : pasien mengatakan sering pegal-pegal
Perawatan antenatal :
Gerakan janin :
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :Letak lintang
Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang


Tipe Persalinan : Spontan / Bantuan ..................................................................................
Tgl & Jam Persalinan : .................................................................................................................
Lama Persalinan : Kala I ..-......................... jam Kala III ..............................
jam
Kala II ..-....................... jam Kala IV .............................. jam
BB Lahir Anak : ............................................
Jenis Kelamin Anak : ............................................
Apgar Score : ............................................
Jumlah Perdarahan : ............................................
Data Lain-lain
: .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..
5. Riwayat Nifas
Tanggal:
Involutio :
- TFU :
- Kontraksi :
Lochea :
- Warna : ..
- Jumlah :
- Jenis :.
Laktasi :
- Kolostrum :
- ASI : ..
Keluhan Lain :
6. Rencana Perawatan Bayi
a. Sendiri/orang tua/lain-lain
……………………………………..
b. Kesanggupan dan pengetahuan dalam
merawat bayi :
- Breast Care :
- Perineal Care :
- Nutrisi :
- KB :

7. Riwayat KB
Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : KB suntik
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 3 bulan 1 kali
Masalah yang terjadi : Tidak ada

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Keturunan kembar : ya / tidak
2. Penyakit menular / keturunan : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular,
seperti TBC, hepatitis, HIV, dan tidak memiliki penyakit keturunan seperti HT, DM, dan
jantung
3. Genogram :

Keterangan : =Laki-laki

=Perempuan

=pasien

=Tinggal serumah

X =Meninggal

=Menikah
= Keturunan

VII. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU


Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi
Pengobatan yang pernah didapat : Tidak ada.
Riwayat operasi yang pernah dialami (jenis, tempat dan waktu) :Pasien mengatakan belum
pernah operasi

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


1. Komunikasi : Baik
2. Keadaan emosional :
( √ ) kooperatif ( ) depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri ( √ ) cemas ( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga :
( √ ) akrab ( ) terganggu ( ) lainnya .Tidak ada
4. Hubungan dengan orang lain :
( √ ) akrab ( ) terganggu ( ) lainnya Tidak ada .........
5. Proses berfikir :
( √ ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi
6. Ibadah / spriritual :
Pasien mengatakan rajin melakukan sholat 5 waktu
7. Respon ibu terhadap kondisi saat ini : Pasien masih merasakan pusing
8. Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung dalam melakukan operasi
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Anggota keluarga
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Pasien melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : RSUD Sidoarjo
12. Riwayat Psikososial Post Partum :
- Taking in : Pasien menerima atas apa yang ia rasakan saat melakukan operasi
- Taking Hold : Pasein tidak cemas, yakin akan kesembuhannya
- Letting Go :

IX. POLA DASAR KHUSUS


a. Pola Nutrisi
Sebelum MRS: Pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi, klien makan dengan
nasi, sayur dan lauk dan napsu makan baik dan tidak ada pantangan
Saat di RS: Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, sehari makan 3 x dengan ½
porsi makanan, klien makan dengan nasi, sayur dan lauk dan napsu makan baik tidak
ada pantangan
b. Pola Eliminasi
Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pencernannya, BAB 1x
sehari, BAK 3-4x sehari dengan warna kuning, bau khas
Saat di RS: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pencernaan, BAB 1xsehari, BAK
3-4 kali sehari dengan warna kuning khas.
c. Pola Personal Hygiene
Sebelum MRS: Pasien mengatakan mandi sehari 2 x kali, keramas 2 x/minggu dengan
mandiri
Saat Di RS: Pasien hanya di seka oleh keluarga 2 x sehari
d. Pola Istirahat Tidur
Sebelum MRS: Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak 6-8 jam/hari dan keluhan tidak
ada
Saat di RS: Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak, klien tidur 4-5jam/ hari dan
sering terbangun
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS: Pasien mengatakan aktifitas dalam sehari-hari yaitu mengurus anak-anak
Saat Di RS: Pasien hanya istrahat di atas tempat tidur
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan
Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidak merokok, tidak mengkomsumsi alcohol dan
tidak ada ketergantungan obat
Saat di RS: Pasien mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol, dan tidak
ada ketergantungan obat

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Berat badan : BB 75 kg
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : TB: 165 cm
- Suhu : .36,5◦c
- TD : 160/90 mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 80 x/menit
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
- Kepala-rambut: hitam
- Wajah : Bentuk kepala simetris ,, rambut warna hitam tidak ada benjolan, tidak
ada luka, dan tidak ada benjolan, bersih
- Mata : 1) Pupil : Isokor (2) Refleks cahaya: Normal (3) Kunjungtiva :Pucat
(4) Sclera : Putih (5) Palpepbra : Normal (6) Strabismus : Normal (7) Ketajaman
penglihata : Baik, Normal (8) Alat bantu : Tidak ada
- Telinga : 1) Telinga : Simetris (1) Keluhan : Tidak ada (2) Ketajaman
Pendengaran : Baik (3) Alat bantu pendengaran : Tidak ada
- Mulut/faring : Bentuk simetris tidak ada luka, bibir kering, tidak ada benjolan, gigi
lengkap, tidak ada oedema
- Leher : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka jahitan dan tidak ada
oedema
b. Pemeriksaan Integumen :
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Turgor kulit baik
- Tekstur/kekenyalan : Lembut
- Kelembaban : Lembek
- Kelainan pada kulit :Tidak ada kelainan pada kulit
c. Dada/thorax :
- Paru : Inspeksi: dada tampak simetris , tidak ada lesi. Tidak terdapat pergerakan dada, otot
bantu pernapasan.
Palpasi: Bentuk dada simetris
Perkusi: Hiprsonor

- Jantung : Inspeksi: Tidak terdapat pembesaran jantung.


Palpasi: dada tampak simetris
Perkusi: bunyi suara jantung lup-dup
Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung tambahan
d. Payudara :
- Inspeksi : Bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka, puting susu
menonjol.
- , konsistensi kenyal
- Produksi ASI (kolostrum) :Belum keluar
- Keluhan : Tidak ada
e. Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : Bentuk perut tampak normal, tampak stieace dan linea nigra, perut membesar
TFU 2 jari dibawah pusat
- Palpasi : Leopod 1: pada fundus uteri teraba bagian janin bulat besar agak lunak dan
tidak melintang
Leopod II: Bagian kanan ibu teraba bagian janin panjang seperti papan (punggung) dan
bagian perut kiri ibu teraba teraba bagian terkecil janin (ekstermitas
Leopod III: pada bagian bawah teraba bulat terasa keras(kepala)
Leopod IV: Kepala janin sudah masuk PAP( Divergin)
- Auskultasi : Bising usus normal DJJ: 152x/menit
- Keluhan : Nyeri kontaraksi uteri
f. Pemeriksaan genetalia :
- Inspeksi : Tampak air ketuban warna hijau, tidak ada odem
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Lochea/perdarahan :
- Keadaan rektum : Kurang bersih, tidak ada hemoroid
- Keluhan :Tidak ada
Tidak ada hemoroid, pembukaan VT 5 cm, ettecent 50 % ketuban (-), kepala hodge II

g. Pemeriksaan muskuloskeletal :
- Ekstremitas atas: Simetris, jumlah jari lengkap, terpasang infus SM 20 tetes/menit, kuku
bersih, warna kuku merah, tidak ada edema, dapat digerakan fleksi, ekstensi CRT≤ 2
detik
- Ekstermitas bawah: Tidak terdapat luka tidak ada lesih, terdapat odem pada ektermitas
bawah pada kaki kanan , jari kaki lengkap, CRT≤ 2 detik

II. DATA PENUNJANG


1. Laboratorium :
WBC: 7,49
RBC: 4,5
HB: 12,4, 10 sr/el, plt: 343
2. NST,CST : ( +) normal
3. USG : -
4. Rontgen : -
5. Terapi yang didapat :
- inj sm 20 tetes/menit fulldose.
- Inj sm 40 1 gr/’jam

III.DATA TAMBAHAN

Malang, .....................
Pemeriksa

(...............................)
ANALISA DATA
No. DATA INTERPRESTASI MASALAH
SUBYEKTIF/OBYEKTIF (Etiologi) (Problem)
(Sign/Symptom)
A B C D
1. DS: Thrombus, emboi Resiko perfusi serebral tidak
- Pasien mengatakan serebral
pusing efektif berhubungan dengan
Sumbatan aliran
DO: darah dan O2 hipertensi (SDKI: 0017)
- K/U: lemas
serebral
- Pasien mengeluh pusing,
tampak tidak nyaman
- TD : 160/90 mmHg Penurunan aliran
- Suhu: 36,5◦c darah ke otak
- RR : 20 x/menit
- N : 80 x/menit Suplai nutrient
- Terpasang infus MS (glukosa dan O2)
ke otak menurun

Perubahan
metabolisme
aerob menjadi
anaerob

Hipoksia

Gangguan
perfusi jaringan
serebral

.
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny. N


No Reg : 2078948

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD


MUNCUL TERATASI
1. 12-01-2021 Resiko perfusi serebral tidak

efektif berhubungan dengan

hipertensi (SDKI: 0017)


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. N
NO REG : 2078948
NO TGL KODE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1. 12-01- 1. Setelah dilakukan tindakan
2021 SLKI: Perfusi serebral (L. 02014) SDKI: Manajemen peningkatan tekanan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan perfusi jarinan
No Indikator 1 2 3 4 5 intracranial (I. 06194)
1Nilai rata-
paasien teratasi rata tekanan Observasi :
darah
2 Tekanan - Mengidentifikasi penyebab peningkatan
darah TIK( mis, lesi gangguan metabolisme, edema
sistolik serebral)
3 Tekanan - Memonitoring tanda/gejala peningkatan ( mis,
darah tekanan darah meningkat, tekanan nadi serebral
diastolic bradikardi, pola napas ireguler kesadaran menurun)
Keterangan penilaian : Terapeutik
1. Memburuk - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
2. Cukup memburuk lingkungan yang tenang
3. Sedang - Memberikan posisi semi fowler
4. Cukup Membaik - Mempertahankan suhu tubuh normal
5. Membaik Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvunsal, jika perlu
SDKI: Manajemen peningkatan - Mengkolaborasi pemberian diuretic
tekanan intracranial (I. 06194) osmosis, jika perlu

Observasi :
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK( mis, lesi gangguan metabolisme,
edema serebral)
- Monitoring tanda/gejala
peningkatan ( mis, tekanan darah
meningkat, tekanan nadi serebral
bradikardi, pola napas ireguler
kesadaran menurun)
Terapeutik
- Mnimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvunsal, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny. R
NO REG : 2078948
NO TGL DX KEP JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
1. 05/01/21 Resiko perfusi serebral tidak SDKI: Manajemen peningkatan
efektif berhubungan dengan tekanan intracranial (I. 06194)
hipertensi (SDKI: 0017)
Observasi :

16:00 - Identifikasi penyebab peningkatan


TIK( mis, lesi gangguan metabolisme,
edema serebral)
1. kondisi umum klien lemas TD: 160/90
TD: 160/90 mmHg Suhu: 36,5◦c
mmHg Suhu: 36,5◦c RR : 20 x/menit
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
N : 80 x/menit

- Monitoring tanda/gejala peningkatan


( mis, tekanan darah meningkat, tekanan
16:2 nadi serebral bradikardi, pola napas
ireguler kesadaran menurun)
Terapeutik
- Menimalkan stimulus dengan 2. Klien merasa nyaman dengan kondisi
menyediakan lingkungan yang tenang
ruangan yang tenang.
- Berikan posisi semi fowler

- Pertahankan suhu tubuh normal


3. Klien mengikuti prosedur dalam
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan memberikan antibiotik
anti konvunsal, jika perlu 4. Klien beresopon atas tindakan
- Kolaborasi pemberian diuretic pemberian diuretic yang diberikan
osmosis, jika perlu
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
No RM :

No TGL Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi TTD


Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan 11:00 S: Pasien mengatakan Pusing sudah berkurang
1 12/01/21 dengan hipertensi (SDKI: 0017) O : K/U: Sedang
TD: 160/90 mmHg
N: 80x/menit
Suhu: 36 ◦C
RR: 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
1. Lanjutan tindakan postsc
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : N
No Reg :
N No Tgl S O A P I E
o Dx

1. 1 12/01/ Pasien mengatakan - K/U: Sedang Resiko perfusi SLKI: Perfusi serebral (L. S:Pasien
TD:160/90mmHg SDKI: Manajemen mengatakan
2021 pusing sudah serebral tidak 02014)
N: 80x/menit pusing sudah
No Indikator 1 2 3 peningkatan tekanan berkurang
berkurang perut Suhu: 36 ◦C efektif
RR: 20x/menit 1 Nilai rata- intracranial (I. 06194)
rata tekanan
DJJ: 154 x/menit berhubungan darah
O : K/U:baik
Observasi :
TFU: 30 cm 2 Tekanan
SPO2: 98 dengan darah - Mengidentifikasi TD:160/90mmHg
- Kesadaran sistolik 16: penyebab peningkatan N: 80x/menit
hipertensi
compos mentis 3 Tekanan 00 TIK( mis, lesi gangguan Suhu: 36 ◦C
(SDKI: 0017) darah metabolisme, edema RR: 20x/menit
diastolic serebral)
DJJ: 154 x/menit
Keterangan penilaian : - Memonitoring
1. Memburuk tanda/gejala peningkatan ( TFU: 30 cm
2. Cukup memburuk mis, tekanan darah SPO2: 98
3. Sedang meningkat, tekanan nadi - Kesadaran
4. Cukup Membaik serebral bradikardi, pola compos mentis
5. Membaik napas ireguler kesadaran
menurun)
- Masih
16: terpasang infus SM
Terapeutik
20
- Meminimalkan
stimulus dengan A: Masalah teratasi
menyediakan lingkungan sebagian
yang tenang
- Memberikan posisi
P: Lanjutkan
semi fowler
- Mempertahankan Intervensi
suhu tubuh normal
Kolaborasi 1. Melanjutkan
- Mengkolaborasi
16: pemberian sedasi dan tindakan operasi
30 anti konvunsal, jika
post sc
perlu
- Mengkolaborasi
pemberian diuretic 2. minum Obat
osmosis, jika perlu
secara teratur.