RSU AN-NISA
No.SEP : 0223R0170520V008572
Tgl.SEP : 2020-05-22 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001839287305 ( MR. 001368329 ) COB :-
Nama Peserta : HELMI JASMIANTI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1982-11-10 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081322545022 Penjamin
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - Z03.8 - Observation for other suspected disea
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________