Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SAMSURI, S. Kep. Ns
b. NIP : 19751129 200604 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I/ III d
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : Puskesmas Kangayan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. D. MUSAID, S. KEP. Ns
b. NIP : 19630317 198303 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I/ III d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Kangayan
e. Unit Kerja : Puskesmas Kangayan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : AGUS MULYONO, MCH
b. NIP : 19630801 198603 1 019
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. 1/ IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
BACK TO
MENU
UTAMA
 PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : SAMSURI, S. Kep. Ns

NIP : 19751129 200604 2 010
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk I/ III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kangayan

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. D. MUSAID, S. KEP. Ns 1 Nama SAMSURI, S. Kep. Ns
2 NIP 19630317 198303 1 006 2 NIP 19751129 200604 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kangayan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Kangayan 5 Unit Kerja Puskesmas Kangayan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
1 dalam rangka melakukan upaya promotif 0.24 2.88 12 Jasa 100 12 bl -

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka

2 melakukan upaya promoti 0.17 2.04 12 Jasa 100 12 bl -

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok

3 masyarakat pemerhati masalah kesehatan; 0.16 1.6 10 Jasa 100 12 bl -

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka

4 melakukan upaya preventif pada individu 0.24 2.16 9 Jasa 100 12 bl -

Memfasilitasi lingkungan dengansuhu yang sesuai dengan

5 kebutuhan 0.43 4.3 10 Jasa 100 12 bl -

6 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.1 1.2 12 Jasa 100 12 bl -

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

7 darurat/bencana; 0.15 1.8 12 Jasa 100 12 bl -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

8 keperawatan; 0.05 0.5 10 Jasa 100 12 bl

9 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persep 0.1 0.6 6 Jasa 100 12 bl

10 Melakukan TAK stimulasi sensorik 0.1 0.4 4 Jasa 100 12 bl

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
11 0.15 0.45 3 Jasa 100 12 bl

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman; 0.24 1.44 6 Jasa 100 12 bl

13 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18 1.08 6 Jasa 100 12 bl

14 Melakukan intervensi krisis 0.5 5 10 Jasa 100 12 bl

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
15 meninggal 0.12 1.32 11 Jasa 100 12 bl

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

16 kematian 0.07 0.42 6 Jasa 100 12 bl

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis

17 keperawatan 0.24 1.44 6 Jasa 100 12 bl

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis

18 keperawatan 0.12 1.08 9 Jasa 100 12 bl

19 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12 0.48 4 Jasa 100 12 bl

20 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 1.2 5 Jasa 100 12 bl

21 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 2 4 Jasa 100 12 bl

22 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 2 8 Jasa 100 12 bl

23 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0.25 1 4 Jasa 100 12 bl

24 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.2 8 Dokumen 100 12 bl -

Jumlah Angka Kredit 36.59

Sumenep, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

H. D. MUSAID, S. KEP. Ns SAMSURI, S. Kep. Ns

19630317 198303 1 006 19751129 200604 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Mutu Output Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
1 2.88 12 Jasa 100 12 bl 2.64 11 Jasa 90 12 bl - 257.67 85.89
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam

2 2.04 12 Jasa 100 12 bl 1.87 11 Jasa 90 12 bl 257.67 85.89
rangka melakukan upaya promoti
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
3 masyarakat pemerhati masalah kesehatan; 1.6 10 Jasa 100 12 bl 1.44 9 Jasa 90 12 bl 256.00 85.33

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka

4 2.16 9 Jasa 100 12 bl 1.92 8 Jasa 90 12 bl 254.89 84.96
melakukan upaya preventif pada individu
Memfasilitasi lingkungan dengansuhu yang sesuai dengan
5 4.3 10 Jasa 100 12 bl 3.87 9 Jasa 90 12 bl 256.00 85.33
kebutuhan
6 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 1.2 12 Jasa 100 12 bl 1.1 11 Jasa 90 12 bl 257.67 85.89

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

7 1.8 12 Jasa 100 12 bl 1.65 11 Jasa 90 12 bl 257.67 85.89
darurat/bencana;
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
8 0.5 10 Jasa 100 12 bl 0.45 9 Jasa 90 12 bl 256.00 85.33
keperawatan;
9 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persep 0.6 6 Jasa 100 12 bl 0.5 5 Jasa 90 12 bl 249.33 83.11

10 Melakukan TAK stimulasi sensorik 0.4 4 Jasa 100 12 bl 0.4 4 Jasa 100 12 bl 276.00 92.00
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
11 0.45 3 Jasa 100 12 bl 0.45 3 Jasa 100 12 bl 276.00 92.00
komunikasi
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman; 1.44 6 Jasa 100 12 bl 1.2 5 Jasa 90 12 bl 249.33 83.11

13 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 1.08 6 Jasa 100 12 bl 0.9 5 Jasa 90 12 bl 249.33 83.11

14 Melakukan intervensi krisis 5 10 Jasa 100 12 bl 4.5 9 Jasa 90 12 bl 256.00 85.33

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
15 1.32 11 Jasa 100 12 bl 1.2 10 Jasa 90 12 bl 256.91 85.64
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
16 0.42 6 Jasa 100 12 bl 0.35 5 Jasa 100 12 bl 259.33 86.44
kematian

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

17 1.44 6 Jasa 100 12 bl 1.2 5 Jasa 90 12 bl 249.33 83.11
diagnosis keperawatan
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
18 1.08 9 Jasa 100 12 bl 0.96 8 Jasa 90 12 bl 254.89 84.96
diagnosis keperawatan

19 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.48 4 Jasa 100 12 bl 0.48 4 Jasa 100 12 bl 276.00 92.00

20 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.2 5 Jasa 100 12 bl 0.96 4 Jasa 90 12 bl 246.00 82.00

21 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 2 4 Jasa 100 12 bl 2 4 Jasa 100 12 bl 276.00 92.00

22 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 8 Jasa 100 12 bl 1.75 7 Jasa 90 12 bl 253.50 84.50

23 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 1 4 Jasa 100 12 bl 1 4 Jasa 100 12 bl 276.00 92.00

24 Melakukan supervisi lapangan 0.2 8 Dokumen 100 12 bl 0.175 7 Dokumen 90 12 bl 253.50 84.50
Jumlah Angka Kredit 36.59 32.965
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.26
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sumenep, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

H. D. MUSAID, S. KEP. Ns
19630317 198303 1 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.26 x 60% 51.76

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

84.00

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

0
8. REKOMENDASI

PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2020
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a SAMSURI, S. Kep. Ns

b.      N I P 19751129 200604 2 010

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kangayan

H. D. MUSAID, S. KEP. Ns
19630317 198303 1 006 PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a H. D. MUSAID, S. KEP. Ns
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19630317 198303 1 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Kangayan

SAMSURI, S. Kep. Ns
19751129 200604 2 010
e.      Unit Organisasi Puskesmas Kangayan

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2021 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a AGUS MULYONO, MCH

b.      N I P 19630801 198603 1 019

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. 1/ IV/b

AGUS MULYONO, MCH
19630801 198603 1 019
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep