1.

DM + Ulkus
Tgl Pelayanan 09/02/21
Kode Kegiatan UGD
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny.J; 60th; 152cm; 44kg
Diagnosis DM + Ulkus - non-insulin-dependent diabetes mellitus – cutaneuous
Tindakan Medis -
Isi Data Diamicron mr tablet 60mg 1 dd 1
Penatalaksanaan Amoxicillin tablet 500mg 3 dd 1
Paracetamol tablet 500mg 3dd1 (prn)

Edukasi :
- istirahat cukup, hindari komsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat tinggi, selalu memakai sandal walaupun dalam rumah
- Kontrol luka tiap 2 hari

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka pada ibu jari dan jari Kelingking kaki kanan.
Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya luka hanya seperti
jerawat kecil namun kemudian membesar dan tidak sembuh-sembuh. Nyeri
(-) gatal (-) Demam (-) Mual (-) muntah (-) BAB normal, BAK lancar. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (-) beberapa bulan yang lalu pada kaki yang
sama. Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetel Mwllitus (+) baru mulai
pengobatan bulan ini dari internist RS.

O:
Pemeriksaan fisis :
Primary survey
A. Clear,paten
B. RR 18x/menit, bernafas spontan, simetris kanan=kiri
C. Nadi: 86 x/i, TD: 120/70 mmHg,akral hangat (-), kulit pucat (-) GCS
E4M6V5 (GCS 15) pupil isokor, refleks pupil (+/+)
D. Suhu: 36,5°C

Status Lokalis :
A. Regio digiti I & V Pedis dextra : Tampak Luka terbuka (+)
edema (-+) pus (+) teraba hangat (-) nyeri tekan (-)

Laboratorium : GDP: 530 mg/dl

 2. Urtikaria
Tgl Pelayanan 09/02/21
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An. I; 16th; 159cm; 47kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan merah pada lengan
bawah kedua tangan dan kaki sejak 2 hari yang lalu setelah makan mi
telur.. Gatal bertambah berat ketika tangan lembab. Nyeri pada daerah
tangan disangkal. Lemas (-), demam (-), batuk (-), sesak (-), mual (-),
muntah (-), Nafsu makan baik. BAB kesan biasa, BAK lancar, warna
kuning. Riwayat keluhan yang sama (-), riwayat keluhan yang sama pada
keluarga (-) Riwayat minum obat (-), Riwayat alergi makanan (+) makan
telur, riwayat trauma (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 114/70 mmHg,
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :

Status Lokalis : tampak makula eritema pada antebrachii S/D, edema (-)
nyeri (-) pus (-).

Laboratorium : -
Tindakan Medis -
Diagnosis Urtikaria - urticarial
Isi Data
Penatalaksanaa - cetirizine 2dd1
- vitamin C tablet 1 dd 1

Edukasi :
- istirahat cukup
- hindari menggaruk tangan ketika gatal
- kenali dan hindari pencetus.
 3. Hiperurisemia

Tgl Pelayanan 17/02/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Ny.WDM; 65th; 151 cm; 46kg
Pasien
Diagnosis Hiperurisemia - uric acid metabolism ???
Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Allopurinol 100mg tablet 2 dd 1

Edukasi :Istirahat cukup, hindari komsumsi makanan tinggi purin, hindari

stress, runtin kontrol dan minum obat teratur.
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan kram dan kesemutan pada jari tangan dan kaki
yang dirasakan sejak lama dan memberat 1 minggu terakhir hingga sulit tidur
saat malam. Keluhan dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan rasa
nyeri pada lutut ketika ingin ditekuk. Bengkak dan kemerahan pada lutut (-).
Lemas(-), demam(-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri
dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB kesan biasa, BAK
lancar, warna kuning.
Riwayat Maag (-), Riwayat stroke(-), Riwayat hipertensi(-), Riwayat
diabetes melitus(-), Riwayat penyakit jantung(-), Riwayat penyakit yang
sama pada keluarga(-), Riwayat minum obat(-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 100/69 mmHg,
Nadi = 68 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis :
Anemis -/- ikterus -/-

Laboratorium : Asam urat 12 mg/dl

4. Hemoroid gr 1

Tgl Pelayanan 17/02/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Nn. YAD; 20th; 155cm; 47kg
Isi data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan menetes darah setelah BAB sejak kemarin.
Penyakit Darah berwarna merah segar, dan tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya
benjolan yang keluar saat BAB dan BAB konsistensi biasa. Demam (-), sakit
kepala (-), pusing(-). BAK lancar warna kuning, nafsu makan baik. Riw. keluhan
yang sama sebelumnya (+) 2 minggu lalu dan membaik setelah berobat ke
puskesmas. Riw mengalami perubahan pola buang air besar seperti buang air
besar menjadi cair (-), riw. alergi (-), riw. keluhan yang sama dalam keluarga (-),
riw. kebiasaan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah, jarang minum.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 115/81 mmHg,
Nadi = 84 x/menit,
Pernapasan = 20 x/menit,
S = 36,2oC

Pemeriksaan Fisik:
Anemis -/- Ikterik -/-

Anus: dalam batas normal

Laboratorium : -
Tindakan Medis -
Diagnosis Hemoroid gr 1
Isi Data
Penatalaksanaa - Anti hemorrhoid sup rectal 1 dd 1 (malam)
Vit C 1dd1

Edukasi:
- Diet tinggi serat
- Hindari mengkonsumsi makanan pedas
- Banyak minum air putih, cairan 30-40 ml/kgBB/hari
- istirahat yang cuckup

5. Diare Akut
Tgl Pelayanan 17/02/21
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien An. G; 1th; 73cm; 11kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB encer yang dirasakan sejak tadi
malam, frekuensi 6x, ampas (+) lendir (-) darah (-). Keluhan disertai
dengan demam (+), mual (-) muntah (-). Lemas (-), batuk (-), sesak (-),
nyeri dada (-), BAK lancar, warna kuning. Anak masih ASI dan masih kuat
minum. Riwayat keluhan yang sama (-), Riwayat penyakit yang sama
pada keluarga (-), Riwayat minum obat (+) paracetamol semalam,
Riwayat ibu makan makanan pedas (+)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = mmHg,
Nadi = 106 x/menit,
Pernapasan = 22/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :
Anemis -/-, ikterus -/-

Abdomen
 Inspeksi : datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat.
 Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit normal, hepar dan
lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, undulasi (-)
 Lain–lain : ascites (-)

Laboratorium :
Tindakan Medis -
Diagnosis Diare Akut - Diarrhea
Isi Data Oralit Sachet 3 dd 1 (setiap kali BAB)
Penatalaksanaa Paracetamol Syrup 125mg/5ml 3 dd 1 cth
Zinc syrup 20mg/5ml 1 dd 1 cth

Edukasi : Larutkan oralit dalam 200 ml air matangdan beri setiap kali anak BAB,
Lanjutkan ASI, perhatikan intake oral, jika anak malas minum dan lemas segera
bawa ke IGD.

6. Rhinitis alergi

Tgl Pelayanan 17/02/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nn. F; 23th; 150cm; 44kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan sering flu sejak tahun 2019. Keluhan
muncul saat malam dan pagi atau saat terkena debu, keluhan tidak
disertai dengan demam, batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), sakit kepala
(+) kadang2, mual(-), muntah(-). BAK lancar, warna kuning, BAB Biasa.
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-), Riwayat minum obat (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 103/69mmHg,
Nadi = 84 x/menit,
Pernapasan = 20/menit,
S = 36,2 oC

Pemeriksaan fisis :
Anemis -/-, ikterus -/-
Tanda rhinitis: runny nose (+)
Laboratorium :
Tindakan Medis -
Diagnosis Rhinitis
Isi Data Paracetamol 3 dd 1 (prn)
Penatalaksanaa Cetirizine tab 2dd1
Dexamethasone 1dd1
Vit C 1dd1

Edukasi :
- Kenali dan hindari pencetus.
- Jaga kebersihan dan daya tahan tubuh
- Istirahat cukup

7. Emesis

Tgl Pelayanan 28/01/21

Kode Kegiatan KIA
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny. H; 25th; 151 cm; 58kg
Isi data Ringkasan HPHT : 10/08/2020
Penyakit TP : 17/05/2021

S:
Pasien datang dengan keluhan mual sejak awal kehamilan. Sudah periksa
bulan lalu dengan mual muntah dan keluhan berkurang tetapi masih mual
sampai sekarang.
Riw. HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-). Riw. operasi (-). Riw. KB (+) Suntik 3
bulan. Riw. Trauma (-).

Pemeriksaan Fisis :
KU : Baik/ Gizi cukup/ compos
mentis
TD : 130/89 mmHg
N : 96 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36 0C

Pemeriksaan Luar :
Leopold I : TFU : 19 cm
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Perlimaan : -
DJJ : 142 x/i

Pemeriksaan Dalam : -

Tindakan Medis -
Diagnosis G1P0A0 UK 20-22 minggu, intra uterine, hidup kesan tunggal.
Isi Data - Tablet SF 1dd1
Penatalaksanaa - asam folat 1x1

Edukasi :
- Istirahat cukup
- Makan makanan bergizi
- Diet rendah garam
- Rajin memeriksakan janin (ANC)

8. G

Tgl Pelayanan 28/01/21

Kode Kegiatan KIA
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny. SI; 20rh; 152 cm; 59kg
Isi data Ringkasan HPHT : 02/12/2020
Penyakit TP : 09/09/2021

S:
Pasien datang ingin tes kehamilan karena sudah telat datang bulan 2 minggu.
Pasien juga mengatakan kadang mual. Riwayat mentruasi rutin tiap bulan.
Riw. HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-). Riw. operasi (-). Riw. KB (+) Suntik 3
bulan. Riw. Trauma (-).

Pemeriksaan Fisis :
KU : Baik/ Gizi cukup/ compos
mentis
TD : 125/85 mmHg
N : 92 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36 0C

Pemeriksaan Luar :
Leopold I : TFU : -
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Perlimaan : -
DJJ : -i

Pemeriksaan Dalam : -
Pemeriksaan Lab : plano test (+)

Tindakan Medis -
Diagnosis G1P0A0
Isi Data - Tablet SF 1dd1
Penatalaksanaa - asam folat 1x1

Edukasi :
- Istirahat cukup
- Makan makanan bergizi
- Diet rendah garam
- Rajin memeriksakan janin (ANC)