FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NU 1 SUKODADI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nomor Pendaftaran : Masuk Kelas : 1. TEI 3. AKL

2. TBSM 4. OTKP
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik :
2. NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir : . .
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Anak Ke : Jumlah Saudara
6. Status dalam Keluarga : 1. Anak Kandung 2. Bukan Anak Kandung
7. Agama :
8. Alamat : Dsn. RT. RW.
Desa :
Kecamatan :
Kab./Kota :
Propinsi :

II. IDENTITAS SEKOLAH ASAL

1. Nama Sekolah :
2. Tahun Lulus : Tahun Masuk SMP/MTs
3. Nomor Ijazah :
4. Alamat Sekolah :

III. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Identitas Orang Tua
a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Pendidikan Ayah : 1. SD/MI 2. SLTP/MTs 3. SLTA/MA 4. P. Tinggi
d. Pendidikan Ibu : 1. SD/MI 2. SLTP/MTs 3. SLTA/MA 4. P. Tinggi
e. Pekerjaan : Ayah : Ibu :
f. Alamat Orang Tua :
2. Identitas Wali
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :

IV. KLASIFIKASI PENDIDIKAN

Pilihan ini wajib di isi 1. Sekolah Saja 2. Sekolah plus Pondok

V. CATATAN : Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk kepada keputusan
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru.

Sukodadi,
Petugas Pendaftaran Pendaftar,
Pas Foto
Hitam Putih
3x4
(menyusul)
______________________________
(Nama Terang)

Keterangan :
1. Penulisan Nama, Tempat dan Tanggal Lahir disesuaikan dengan STTB / Ijazah
2. Ditulis dengan huruf balok