ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DI KOMUNITAS

Nama klien : Sdr. I

Diagnosis Keperawatan : Gangguan Halusinasi.

Alamat : Dusun Sadengan RT/RW, 001/014
Rowotengah , Kecamatan Sumberbaru ,
Kabupaten Jember
Mulai dirawat : 21 Desember 2020

OLEH:

Muhammad Nuryasin S.Kep

NIM. 20 01031 040

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020

Form : Gangguan
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PASIEN DENGAN HALUSINASI

A. Konsep Dasar Halusinansi

1. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi
merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori
persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulkan tidak ada.
Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas. Salah satu
manifestasi yang muncul adalah halusinasi yang membuat pasien tidak dapat menjalankan
pemenuhan dalam kehidupan sehari-hari.
2. Klasifikasi
a. Halusinasi dengar / suara
1) Data Objektif
a) Bicara atau tertawa sendiri.
b) Marah-marah tanpa sebab.
c) Mengarahkan telinga ke arah tertentu.
d) Menutup telinga.
2) Data Subjektif
a) Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
b) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
c) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
b. Halusinasi penglihatan
1) Data Objektif
a) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
b) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
2) Data Subjektif
a) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu, atau
monster.
c. Halusinasi penciuman
1) Data Objektif
a) Mencium seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
b) Menutup hidung.
2) Data Subjektif
a) Membaui bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, dan kadang-kadang bau itu
menyenangkan.
d. Halusinasi pengecapan
1) Data Objektif
a) Sering meludah
 b) Muntah
2) Data Subjektif
a) Merasakan rasa seperti darah, urine, atau feses
e. Halusinasi perabaan
1) Data Objektif
a) Menggaruk-garuk permukaan kulit
2) Data Subjektif
a) Mengatakan ada serangga di permukaan kulit
b) Merasa seperti tersengat listrik
Menurut Kusumawati dan Hartono (2010), tahapan halusinasi terdiri dari 4 fase yaitu :
a. Fase I (Comforting)
Comforting disebut juga fase menyenangkan, pada tahapan ini masuk dalam golongan
nonpisikotik. Karakteristik dari fase ini klien mengalami stres, cemas, perasaan
perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Pada
fase ini berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan bibir tanpa
suara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan
halusinasinya dan suka menyendiri.
b. Fase II (Conndeming)
Pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik klien pada fase ini menjadi pengalaman sensori menjijihkan dan
menakutkan, kecemasan meningkat, melamun, dan berfikir sendiri menjadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu dan klien
dapat mengontrolnya. Perilaku pada klien fase ini biasanya meningkatkan tanda-tanda
sistem syaraf otonom seperti peningkatan denyut jantung
c. dan tekanan darah. Klien asik dengan halusinasinya dan tidak dapat membedakan realita.
d. Fase III (Controling)
Controling disebut juga ansietas berat, yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa.
Karakteristik klien meliputi bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai
dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya dengan halusinasinya,
rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa berkeringat,
tremor, dan tidak mampu memenuhi perintah.
e. Fase IV (Conquering)
Conquering disebut juga fase panik yaitu klien lembur dengan halusinasinya. Termasuk
dalam psikotik. Karakteristik yang muncul pada klien meliputi halusinasi berubah
menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak
berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan
lingkungan. Perilaku kekerasan, agistasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
3. Faktor yang Mempengaruhi
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang dapat
meningkatkan stres dan ansietas yang dapat berakhir dengan gangguan persepsi.
 Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan
emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa disingkirkan atau
kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi
dan halusinasi.
3) Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir dengan pengingkaran
terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.
4) Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi realitas, serta
dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal, perubahan besar, serta bentuk sel
kortikal dan limbik.
5) Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada pasien
skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang salah satu
anggota keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang
tua skizofrenia.
b. Faktor Presipitasi
1) Stresor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok dapat
menimbulkan halusinasi.
2) Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat halusigenik
diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi.
3) Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan orientasi realitas.
Pasien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak
menyenangkan.
4) Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas berkaitan
dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan sosial.
4. Psikopatologi
Proses terjadinya halusinasi menurut Yosep (2011) diawali dengan seseorang yang
menderita halusinasi akan menganggap sumber dari halusinasinya berasal dari lingkunganna
atau stimulus eksternal. Padahal sumber itu berasal dari stimulus internal yang berasal pada
dirinya tanpa ada stimulus dari luar. Stimulus internal itu merupakan suatu bentuk
perlindungan diri dari psikologi yang mengalami trauma sehubungan dengan penolakan,
stress, kehilangan, kesepian, serta tuntutan ekonomi yang dapat meningkatkan kecemasan.
Pada fase awal masalah itu menimbulkan peningkatan kecemasan yang terus menerus dan
 system pendukung yang kurang akan membuat persepsi untuk membeda-bedakan apa yang
dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun, klien sulit tidur sehingga terbiasa mengkhayal
dank lien terbiasa menganggap lamunan itu sebagai pemecah masalah.
Meningkat pada fase comforting, klien mengalami emosi yang berkelanjutan seperti
adanya cemas, kesepian, perasaan berdosa dan sensorinya dapat diatur, pada fase ini klien
cenderung merasa nyaman dengan halusinasinya. Halusinasi menjadi sering datang, klien
tidak mampu lagi mengontrolnya dan berupaya menjaga jarak dengan objek lain yang
dipersepsikan. Pada fase condemning, klien mulai menarik diri dari orang lain.
Pada fase controlling dimulai klien mencoba melawan suara-suara atau bunyi yang
datang dank lien dapat merasa kesepian jika halusinasinya berhenti, maka dari sinilah dimulai
fase gangguan psycotik.
Pada fase conquering panic level of anxiety, klien lama-kelamaan pengalaman
sensorinya tergangu, klien merasa terancam dengan halusinasinya tertama bila tidak menuruti
perintah yang dari halusinasinya.
5. Rentang Respon Neurologis Halusinasi

Respon Adaptif Respon Maladaptif

a. Pikiran logis a. Pikiran kadang a. Gangguan

b. Persepsi akurat menyimpan pikiran
c. Emosi konsisten b. Ilusi b. Halusinasi
dengan c. Reaksi emosi c. Sulit merespon
pengalaman tidak stabil emosi
d. Perilaku sesuai d. Perilaku aneh / d. Perilaku
e. Berhubungan tidak biasa disorganisasi
sosial e. Menarik diri e. Isolasi sosial

6. Manifestasi Klinis
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Menarik diri dan menghindar dari orang lain
c. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata
d. Tidak dapat memusatkan perhatian
e. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
f. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
7. Diagnosa
a. Pohon Masalah

Harga Diri Rendah (akibat)

Halusinasi
(masalah utama)

Isolasi sosial (penyebab)

 b. Diagnosis Keperawatan
1) Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2) Isolasi sosial
3) Risiko perilaku kekerasan
4) Harga diri rendah
8. Konsep Asuhan Keperawatan
Standar asuhan keperawatan atau standar praktik keperawatan mengacu pada standar
praktik profesional dan standar kinerja profesional.
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dalam proses keperawatan, tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan masalah atas permasalahan
klien. Pengkajian yang dilakukan pada pasien halusinasi meliputi data:
1) Faktor Predisposisi
a) Biologis
Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
(1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
(2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan
dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan
terjadinya skizofrenia.
(3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks
bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi
otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.
c) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2) Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah
a) Biologis
 Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
b. Diagnosis Keperawatan
1) Risiko tinggi perilaku sosial
2) Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3) Isolasi sosial
4) Harga diri rendah kronis

c. Tindakan Keperawatan
Selanjutnya, setelah diagnosis keperawatan ditegakkan, perawat melakukan tindakan
keperawatan bukan hanya pada pasien, tetapi juga keluarga. Tindakan keperawatan pasien
halusinasi, yaitu sebagai berikut:
Tindakan keperawatan pada pasien :
1) Tujuan keperawatan :
a) Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Pasien dapat mengontrol halusinasinya
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.
2) Tindakan keperawatan :
a) Bantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi, perawat dapat berdiskusi dengan
pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar, dilihat, atau dirasa), waktu
terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan
halusinasi muncul dan respon pasien saat halusinasi muncul.
b) Melatih pasien mengontrol halusiasi
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi, perawat dapat
melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi.
Keempat cara mengontrol halusinasi adalah sebagai berikut:
(1) Menghardik halusinasi
Menghardik halusinasi adalah cara mengendalikan diri terhadap halusinasi
dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak memedulikan
halusinasinya. Jika ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan
diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi tetap
ada, tetapi dengan kemampuan ini, pasien tidak akan larut untuk menuruti
halusinasinya. Berikut ini tahapan intervensi yang dilakukan perawat dalam
mengajarkan pasien :
(a) Menjelaskan cara menghardik halusinasi
(b) Memeragakan cara menghardik
 (c) Meminta pasien memeragakan ulang
(d) Memantau penerapan cara, menguatkan perilaku pasien
(2) Bercakap-cakap dengan orang lain
Bercakap-cakap dengan orang lain dapat membantu mengontrol halusinasi.
Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain, terjadi distraksi; fokus
perhatian pasien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan
dengan orang lain.
(3) Melakukan aktivitas yang terjadwal
Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan
diri melakukan aktivitas yang teratur. Dengan beraktivitas secara terjadwal,
pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang sering kali
mencetuskan halusinasi. Oleh karena itu, halusinasi dapat dikontrol dengan
cara beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam.
Tahapan intervensi perawat dalam memberikan aktivitas yang terjadwal,
yaitu:
(a) Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
(b) Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan pasien
(c) Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas tang telah
dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas mulai dari bangun pagi
sampai tidur malam
(d) Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan; memberikan penguatan terhadap
perilaku pasien yang positif
(4) Minum obat secara teratur
Minum obat secara teratur dapat mengontrol halusinasi. Pasien juga harus
dilatih untuk minum obat secara teratur sesuai dengan program terapi dokter.
d. Evaluasi
Proses evaluasi dapat dilakukan setelah terapi individu generalis selesai diberikan pada
klien maupun pada akhir kegiatan. Pendekatan ini bersifat fleksibel, pasien tidak
diharuskan berpartisipasi secara kaku, tetapi pasien dapat berpartisipasi dengan cara
mereka sendiri dan dengan tingkat kemampuan berinteraksi yang berbeda (Yustinus,
2008). Alat ukur yang digunakan yaitu wawancara langsung secara terstruktur dengan
pedoman wawancara baik pre test dan post test yang dilakukan dengan pasien dengan
wawancara tentang jenis halusinasi, isi halusinasi, waktu, frekuensi, dan situs munculnya
halusinasi serta mengkaji respon terhadap halusinasi berapa banyak kejadian halusinasi
yang dialami oleh pasien dalam satu hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman. (2011). Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika.

Iskandar, M. D. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa . Bandung: PT Refika Aditama.
Prabowo, E. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuhamedika.
Sari, K. (2015). Panduan Lengkap Praktik Klinik Keperawatan Jiwa. Jakarta: CV. Trans Info Media.
Yusuf, A., & dkk. (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika.
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK : Sdr.I
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Blum Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : RT/RW, 001/014, Sadengan ,Rowotengah,Kecamatan Sumberbaru,Jember

DATA KEADAAN KELUARGA

KONDISI KESEHATAN
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN SEHAT RISIKO GANGGUAN JIWA PENGOBATAN
MASALAH/PSIKOSOSIAL/
PENYAKIT KRONIS

1. Tn. N L 54 Tahun Tamat SD Petani V

Ibu Rumah
2. Ny. M P 50 Tahun Tamat SD V
Tangga

3 Sdr.I L 24 Tamat SD Tidak Bekerja Halusinasi Rutin

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdt.I DENGAN GANGGUAN
HALUSINASI,

Tanggal mulai dirawat : 21 Desember 2020

Tanggal Pengkajian : -

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdt. I (L)
Umur : 24 Tahun
Alamat : Dusun Sadengan , RT/RW, 001/014, Rowotengah, Kec.Sumberbaru
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Status : Tidak Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Laki-Laki

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Sdt.I sering Diam dan Jarang keluar rumah.
b. Data Sekunder
Keluarga Sdt.I mengatakan bahwa Sdt.I sudah mengalami gangguan kesehatan sejak
Di pondok Pesantren setelah lulus SD.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Sdr. I Sering Diam dan senyum-senyum sendiri.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien mengalami gangguan saat usia 13 tahun , kemudian keluarga membawa pasien ke
dukun tetapi tidak ada perubahan , lalu keluarga membawa pasien ke puskesmas pada
akhir tahun 2016 , kemudian pihak puskesmas mengasihakan obat untuk di konsumsi
setiap hari dan pasien mengonsumsi obat secara teratur dan sekarang dinyatakan sembuh
tetapi Sdr. I tampak sering diam dan terasa malu terhadap orang yang kerumahnya .
Sdr.I biasanya membantu Bapaknya menjadi kuli Bangunan.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya. (✓)
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
sdr. I mengalami gangguan kesehatan semenjak di pondok pesantren , Dia mengamuk
sesuka dia dan membaca Amalan Kuda lumping.

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniaya seksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan:
Sdr.I tidak pernah mengalami riwayat trauma seperti : Aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga. Maupun Tindakan kriminal lainnya. Sdr.I
mendapat perhatian khusus dari keluarganya sejak keluar dari Pondok Pesantren
Diagnosa Keperawatan : -

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

Jelaskan:
Sdr.I tidak pernah melakukan upaya / percobaan bunuh diri.
Diagnosa Keperawatan : -
 c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan : Sdr. I mengatakan bahwa gagal menjadi anak yang berbakti
kepada kedua orang tuanya
Diagnosa Keperawatan : -

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak (✓)

Diagnosa Keperawatan: -

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Keluarga mengatakan Sdr. I tidak pernah mengkonsumsi NAPZA maupun jenis
minum-minuman kera lainnya.
Diagnosa Keperawatan : -

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :

Keluarga mengatakan membawa atau memeriksakan gangguan yang terjadi pada Sdr.I
ke dokter dan Kontrol secara Rutin.
Diagnosa Keperawatan: Keefektifan Pemeliharaan Kesehatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak (√)
Jika ada: -
Hubungan keluarga.
 Gejala: -
Riwayat pengobatan: -
Diagnosa Keperawatan: -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan : : Laki-laki : Hubungan Keluarga

: Laki-laki meninggal : Tinggal serumah

: Perempuan : Pasien

: Perempuan meninggal

Jelaskan:
Sdr. Ibmerupakan anak ke 1 Tampa bersaudara, Sdr. I tinggal dengan kedua orang
tuanya. Hubungan Sdr. I dengan keluarganya baik dan juga saling membantu
meskipun Sdr. I memiliki keterbelakangan mental.

Diagnosa Keperawatan : Kesiapan Meningkatkan Proses Keluarga.

2. Konsep Diri a.
Citra tubuh
Sdr. I tidak mampu mendiskripsikan tentang keadaan tubuhnya sendiri.
 b. Identitas:
Sdr. I hanya mampu menyebtkan namanya siapa.

c. Peran:
Sdr. I merupakan anak Tunggal .Tetapi Sdr I tidak memahami perannya dalam
keluarga. Pasien jarang keluar maupun ikut dalam kegiatan dilingkungan. Sdr I
hanya membantu Ibunya di rumah.
d. Ideal diri:
Sdr.I mampu mengatakan ideal terhadap dirinya sendiri. Pasien sering senyum
ketika ditanya.

e. Harga diri:
Pasien merasa malu terhadap warga sekitar karena merasa malu terhadap
masyarakat sekitar karena sudah dipasung dua kali
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Sdr. I dekat dekat orang tuanya dan tidak keluar rumah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Sdr.I tidak pernah mengikuti kegiatan dalam kelompok maupun masyarakat. Sdr.I
hanya membantu Ibunya di rumah .
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sdr.I sulit untuk berhubungan dengan orang lain karena dia merasa malu karna
mempunyai riwayat di pasung dua kali . Sdr. I tidak mampu membuka suatu
obrolan maupun mengajak orang untuk berkenalan.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Keluarganya mengatakan bahwa sejak kecil sdr.I diberitahu bahwa ia seorang
muslim yang beragama islam. Selain itu, keluarganya juga mengajarkan
kewajiban menjadi seorang muslim seperti shalat dan mengaji.
b. Kegiatan ibadah
Keluarga mengatakan bahwa selama ini Sdr.I mulai beribadah.
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Cukup.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Sdr.I kesadaran penuh (compos mentis)..
3. Tanda vital:
TD : 110/80 mm/Hg
N : 85x/menit
O
S : 36,5 C
P : 18 x/menit
4. Ukur:
BB : 47 Kg
TB : 162 Cm
 5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Saat dilakukan observasi, sdr.I menggaruk kakinya . Dan keluarga juga mengatakan
bahwa Sdr. I sering mengalami gatal-gatal.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan: sdr.I berpakaian sesuai dengan umurnya. Pada saat dilakukan pengkajian,
Sdr. I memakai kaos dan celana berbahan kaos. Sdr.I mampu berpakaian sendiri .

Diagnosa Keperawatan: Kesiapan Meningkatkan Perawatan Diri

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Sdr.I mampu mengucapkan sedikit kata. Ia hanya berbicara ketika orang lain
mengajak ia bicara. Selain itu, Sdt.I diam dan malu.
Diagnosa Keperawatan: -

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea (√)
Jelaskan:
Sdr.I dapat mempertahankan posisi duduknya dan mampu melakukan sesuatu jika
diperintah.
 Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace

Stereotipi Otomatisma

Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme

Mannarism Reaksikonversi

Katapleksi Tremor

Tik Verbigerasi

Ekhopraxia (√) Berjalankaku/rigid

Command automatism Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Sdr.I mampu menikuti gerakan mahasiswa saat diperintah untuk mengikuti gerakan
mahasiswa yang melakukan pengkajian.
Diagnosa Keperawatan: -
4. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir

Ketakutan Anhedonia

Euforia Kesepian

Lain lain(√)
Jelaskan:
Sdr.I senang ketika disuruh mengikuti gerakan mahasiswa untuk diajak berfoto.

b. Afek
Sesuai (√) Tidak sesuai
Tumpul/dangkal/datar Labil

Jelaskan: Sdr.I senyum dan senang.

Diagnosa Keperawatan : -

5. Interaksi SelamaWawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif
 Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian/ wawancara Sdr.I tidak menatap mata mahasiswa dia
menundukkan kepala terlihat malu .

6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada (√)
Jelaskan: Sdr.I tidak mengalami gangguan kejiwaan seperti halusinasi.
Diagnosa Keperawatan : -

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:

Koheren Inkoheren (√)

Sirkumtansial Asosiasi longgar
tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi

Logorhoe Neologisme (√)

Clang Association Main kata kata
Afasia Lain lain…
Jelaskan:
Sdr.I sulit untuk menata sebuah kalimat kecuali ia mendapat bantuan
mengarahkan.
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi Waham:

Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir

O Lain lain : (√)

Jelaskan:
Sdr.I memiliki daya fikir yang rendah, namun ia mampu mengingat sesuatu dalam
jangkan panjang.

c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Sdr.I tidak dapat menggambarkan atau mengungkapkan bentuk fikirnya. Sdr. I
hanya mampu diam.
Diagnosa Keperawatan: -

8. Kesadaran

Orientasi (waktu, tempat,
orang) Jelaskan:
Saat diajak untuk berkenalan, Sdr.I mampu menyebutkan nama mahasiswa .Sdr.I
dapat mengetahui bahwa ia sedang di rumahnhya.

Meninggi
Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi (✓)
  Stupor
Jelaskan:
Sdr. I mengalami sedasi , terbukti dia setiap hari memium obat dari puskesmas dan
keluarga membantu untuk proses pemulihan sdr.I
Diagnosa Keperawatan: -
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) (√)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan: sdr.I mampu mengingat kejadian di masa kecilnya.
Diagnosa Keperawatan: -

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi (√)

Jelaskan:
Sdr.I Tidak mampu berkonsentrasi dengan baik serta tidak dapat berfokus pada
pertanyaan yang diajukan oleh mahasiswa dalam pengkajiannya.
b. Berhitung
Jelaskan:
sdr. I mampu berhitung
Diagnosa Keperawatan: -
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan (√)
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Sdr. I mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain seperti
berjabat tangan dan berkenalan.
Diagnosa Keperawatan: -
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita (√)
  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Sdr. I tidak mengetahui penyakit apa yang sedang ia derita. Ia hanya mampu
melakukan aktivitas sesuai dengan perintah.
Diagnosa Keperawatan: -

VIII. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,(✓)
 transportasi,
 tempat tinggal. (√)
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.

Jelaskan:
Sdr.I tinggal di rumah bersama keluarga dan setiap 2 Minggu sekali kontrol ke
puskesmas
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Keluarga mengatakan bahwa Sdr.I mandi 2 kali dalam sehari.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Sdr. I mampu memilih dan berpakaian sendiri tanpa bantuan. Ia juga
mampu menyisir Rambutnya.
3) Makan
Jelaskan :
Sdr. I mampu makan sendiri tanpa bantuan sebanyak 2 kali dalam sehari.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Sdr. I melakukan toileting berupa BAB dan BAK di toilet.
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dalam sehari.
Keluarga mengatakan bahwa Sdr. I makan 2 kali dalam sehari
Bagaimana nafsu makannya
 Sdr. I selalu menghabiskan porsi makannya.
Bagaimana berat badannya.
Keluarga mengatakan bahwa saat ini mengalami penambahan berat badan
karena ia sering nyemil.
Diagnosa Keperawatan: -
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 11.00 s/d 13.00
Tidur malam, lama : 21.00 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Bersih-bersih kamar tidur dan mencari
rumput
Jelaskan
Sdr. I memiliki jumlah tidur yang baik dan teratur pada siang dan malam
hari. Sdr. I merupakan orang yang menjaga kebersihan, sehingga sebelum ia
tidur, ia selalu bersih-bersih.
2) Gangguan tidur
 Insomnia (√)
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan :

Keluarga mengatakan kadang sdr. I kesulitan untuk tidur, sehingga ia

mengalihkan dengan bermain sendiri.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Tidur

3. Kemampuan lain lain

Mengantisipasi kebutuhan hidup

Meskipun sdr. I mampu memenuhi kebutuhan hidup lainnya seperti bersih-bersih

sendiri. Ia juga sering membantu kedua orang tuanya mencari rumput untuk
sapinya

 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.

Sdr. I tidak mengerti cara menggunakan obat yang benar, sehingga ia
membutuhkan bantuan dari keluarganya.
Diagnosa Keperawatan: -
 4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga (√)
Terapis
Teman sejawat

Kelompok sosial (√)

Jelaskan :
Sdr. I mendapatkan dukungan dari keluarga juga masyarakat lingkungan sekitar.
Diagnosa Keperawatan: -

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Dalam menyelesaikan masalah dan mengambil keputusan, sdr. I di bantu oleh
keluarganya.
Diagnosa Keperawatan: -

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. I tidak mengalami masalah dengan lingkungan ia tempat tinggal. Masyarakat
disana mengetahui bahwa sdr. I mengalami keterbelakangan mental sejak di pondok
pesantren.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. I sangat lambat dalam merespon keadaan di lingkungannya sehingga ia tidak
pernah mengikuti kegiatan di lingkungannya.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. I tidak pernah duduk dibangku sekolah karena keterbelakangan mental yang ia
miliki.
  Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. I kadang- kadang Bekerja .
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. tinggal sendirian bersama kedua orang tuannya.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. I tidak pernah memegang uang karena ia tidak bekerja sehingga ia bergantung
penuh kepada keluarganya.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Keluarga sdr. I setiap 2 Minggu kontrol ke puskesma yang ada di Desa Rowotengah.
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Sdr. I tidak memiliki masalah lain kecali gangguan terhadap kesehatannya.
Diagnosa Keperawatan: -

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
 obatan atau lainnya. Apakah perlu di berikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan
spesifiknya masalah tsb.
Penyakit/gangguanjiwa Penatalaksanaan

Sistem pendukung Lain-lain, jelaskan

 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Berdasarkan dari kasus Sdr. I diatas, perlu dilakukannya penjelasan atau penyuluhan
langsung mengenai penyakit yang diderita mulai dari pengertian hingga cara meminum obat
yang benar.Sehingga, masalah seperti yang dialami sdr. I tidak hanya dibiarkan karena
gangguan mentalnya Umur 13 tahun.
Diagnosa Keperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
Retardasi Mental

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : -
Axis II : -
Axis III : -
Axis IV : -
Axis V : -

3. Terapi Medis
-
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS: Isolasi sosial
Klien mengatakan malu tehadapa
warga sekitar
DO:
1. Pasien jarang keluar rumah
2. Pasien jarang berinteraksi dengan
orang sekitar rumah
3. Pasien tidak mengikuti kegiatan yang
berada di masyarakat

2. DS: Harga Diri Rendah Situasional

- Klien mengatakan merasa malu untuk
mengobrol dengan tetangga maupun
orang baru.
DO:
1. Tampak kontak mata klien kurang saat
mahasiswa melakukan pengkajian dan
intervensi
2. Klien cenderung bersikap diam
3. Riwayat dipasung 2 kali
3. DS : - Hambatan Komunikasi Verbal.
DO :
1. Klien menolak untuk berkomunikasi
2. Tidak ada kontak mata

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keefektifan Pemeliharaan Kesehatan
 2. Kesiapan Meningkatkan Proses Keluarga
3. Harga Diri Rendah
4. solasi Sosial
5. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan.
6. Kesiapan Meningkatkan Perawatan Diri
7. Gangguan Pola Tidur

XIV. POHON MASALAH

Harga Diri Rendah Side Effect

Halusinasi Care Problem

Isolasi Sosial Etiologi

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah Situasional

Senin, 21 Desember 2020

Mahasiswa yang mengkaji

MUHAMMAD NURYASIN S.KEP

NIM : 2001031006
 TGL/ DX. TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL TTD
JAM KEPERA KRITERIA TINDAKAN
WATAN HASIL
Selasa, Harga Diri Setelah dilakukan SP Melakukan SP 1 1. Keluarga yasin
22-12- Rendah 1 keperawatan harga kepada keluarga memberikan
2020 / diri klien meningkat. binaan di Desa salam, keluarga
09.00 Rowotengah menyambut
Kecamatan kedatangan
sumberbaru perawat dan
Implementasi membersilahkan
1. Mengenal ,masuk
masalah 2. Menjawab
2. Mengambil pertanyaan yang
diajukan oleh
keputusan
perawaat
3. Menciptakan 3. Memberikan
lingkungan jawaban aas
yang pertanyan
teraupetik keluarga pasien.
4. Melatih
meminum obat
secara teratur
5. Memanfaatkan
pelayanan
kesehatan
6. Memberikan
salam dan
kontrak untuk
pertemuan
selanjutnya.

Selasa, Harga Diri Setelah dilakukan SP Mekukan SP 1 1. Pasien menolak yasin

22-12- Rendah 1 keperawatan harga pada Pasien pada untuk berbicara
2020/ diri klien meningkat. waktu yang telah 2. Pasien tidak ada
09.00 disepakati dengan kontak mata
tujuan dengan pemateri
menjelaskan
mengenai Harga
Diri Rendah serta
cara menghardik :
1. Klien mampu
mengenali
Harga diri
 Rendah
( jenis, isi,
waktu,
frekuensi,
stuasi dan
respon)
2. Klien mampu
memjawab
pertanyaan
dari perawat
3. Menjadwalak
an pasien
dalam
menghardi
Hdr

A. PELAKSANAAN

DIAGNOSA CATATAN
TGL/JAM TTD
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Halusinasi 22-12-2020, 09.00 Dalam melakukan SP 1 M.Nuryasin

pendengaran : klien mengatakan
sedikit paham dengan
gejala halusinasinya.
Halusinasi 22-12-2020, 09.00 Dalam melakukan SP 1 M.Nuryasin
pendengaran pasien tidak mau
melakukan kontak mata
dan hanya terdiam