CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Nama supervisor : dr. Susanty Wahyu N Unit organisasi :
Dokter Umum

Puskesmas :
Kab/Kota : Boyolali Tanggal : 26-11-2020
Simo

Tipepospelayanan *)

No Klinik/RS/
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan
. Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 PKD Pelem Pelem Banyudono X

2 PKD Simo Simo Banyudono

3 PKD Walen Walen Banyudono

4 PKD Pentur Pentur Banyudono

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan ( ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan Y

3
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar Y

7
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 Y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi Y

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 Y
mengering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi / mengisi kartu imunisasi

6 Y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box    Y

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box

2 (tidak dilakukan recapping)    Y

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan      Y

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah    Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI    

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini      Y

F COLD CHAIN    

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)  Y

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier  Y

G LOGISTIK      

1 Jumlah vaksin memadai      Y

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai      Y

3 Safety box memadai      Y

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B      Y

 5 ADS tidak kadaluarsa Y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik  Y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara      Y

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV      Y

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader    Y

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan      Y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervise dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb