‫جامعة السنة اإلسالمية‬

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AS-SUNNAH

TAHUN AJARAN 2018-2019
FORMULIR PENDAFTARAN
efgty200000mnmn2000
PRODI : PBA(Tarbiyah) / KPI(Dakwah) JALUR : Prestasi,Bahasa Arab, Gel. I, & Gel. II

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat lengkap :

Nomor telepon / HP :

B. ORANG TUA / WALI

Nama Ayah/ Wali :

Pekerjaan :

Nama Ibu :
Pekerjaan :

Alamat orang tua/ Wali :

Nomor telepon / HP :

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pend. Menengah atas :

- Alamat Sekolah :

- Nomor Ijazah : Tahun

Prestasi yang pernah diraih : Tahun

: Tahun

: Tahun

...........................................,............................... 1439 H
................................ 2018 M

...........................................