‫معهد ابن عبّاس العالي‬

MA’HAD ‘ALY IBNU ABBAS

Jl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan, Klaten Utara, Klaten, Jawa Tengah
www.ibnu-abbas.com l Telp/WA. 085781136997 l mahadalyibnuabbas@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat, tgl. Lahir :
5. Cita-cita :
6. Alamat email :
7. Alamat lengkap
• Dusun/RT/RW/Jl. :
• Desa/Kelurahan :
• Kecamatan :
• Keta/Kab. :
8. No. Telp./HP :
9. Usia :
10. Anak ke :
11. SekolahAsal :
12. Alamat Sekolah Asal :
• Desa/Kelurahan :
• Kecamatan :
• Kota/Kab. :
13. Nama Ayah :
14. Pekerjaan Ayah :
15. Pendidikan Ayah :
16. Nama Ibu :
17. Pekerjaan Ibu :
18. Pendidikan Ibu :
……………………….
.…………. 2020
Orang Tua/ Wali Pendaftar

(…………………….…) (…………………….…..)