1

BAB I.
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA AJARAN

Mata ajaran Keperawatan Dasar Profesi (KDP) ini menguraikan tentang asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien dengan berbagai gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar. Pada mata ajar ini, peserta didik diharapkan
mampu memiliki ketrampilan profesional dalam melalukan pengkajian,
menetapkan diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan keperawatan
dan melakukan tindakan keperawatan dengan menunjukkan sikap caring dan
menerapkan tindakan universal precaution pada berbagai tindakan keperawatan
serta melakukan evaluasi tindakan keperawatan.

B. BOBOT SKS DAN LAMA PRAKTEK KLINIK

Bobot SKS dalam mata ajar ini yaitu 2 SKS klinik. Praktek klinik dilakukan
selama 2 minggu di rumah sakit yaitu dari tanggal 30 September – 19 Oktober
2019.

C. TEMPAT PRAKTEK

Praktek klinik ketrampilan dasar profesi ini dilakukan di Rumah Sakit Pemerintah
dalam wilayah provinsi Nusa Tenggara Timur yaitu RS. Prof. Dr. W.Z. Johannes
Kupang. Ruangan praktek untuk MK. KDP ini ada 6 ruangan yaitu: ruangan
Komodo, Anggrek, Asoka, Kelimutu, Cempaka dan Teratai.
 2

BAB II.
KOMPETENSI

A. STANDAR KOMPETENSI

Kompetensi yang harus dicapai oleh peserta didik dalam mata ajar ketrampilan
dasar profesi diantaranya:

1. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi

keperawatan serta dapat melakukan perencanaan pulang yang adekuat:
a. menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan gangguan
kebutuhan dasar klien dan keluarga
b. menjelaskan rasional diagnosa dan tindakan keperawatan untuk mengatasi
gangguan
2. Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam:
a. menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
b. menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan
yang diberikan (keamanan dan kenyamanan)
c. membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (komunikasi)
d. melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres
koping)
e. melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri
(konsep diri)
f. melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan
berduka (nilai dan keyakinan)
g. memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien
dan keluarga (nilai dan keyakinan)
h. melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
i. melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi)
j. melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
k. melakukan fisioterapi dada (oksigenasi)
l. memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker (oksigenasi)
 3

m. melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi)

n. mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
o. memindahkan klien (mobilisasi)
p. memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit)
q. merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit)
r. merawat perineum (integritas kulit)
s. memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi)
t. memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
u. merawat luka sederhana (integritas kulit)
v. melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
w. memasang kateter urin (eliminasi)
x. melakukan enema (eliminasi)
y. memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena, subkutan, dan
intrakutan (keamanan dan kenyamanan)
z. mengambil darah vena (sirkulasi)
aa. melakukan penghisapan lendir (suction) (oksigenasi)
bb. menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi)
cc. memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi)
dd. mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided imagery.
(istirahat tidur)
ee. mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi)
ff. melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh pasien
(thermoregulasi).

B. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah pembelajaran, diharapkan mahasiswa mampu:
a. Menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan berbagai gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar yang dimulai dari pengkajian, penetapan
diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan keperawatan,
melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
 4

b. Melakukan berbagai tindakan keperawatan dengan memperhatikan aspek

caring dan universal precaution dalam melakukan tindakan keperawatan.
 5

BAB III.
KEGIATAN PRAKTEK KLINIK

A. METODE PEMBELAJARAN KLINIK

Metode pembelajaran yang diterapkan dalam praktik klinik ketrampilan dasar
profesi ini diantaranya:
a. Pre dan post conference
b. Demonstrasi
c. Diskusi kasus
d. Bedside teaching
e. Ronde keperawatan
f. Seminar
g. Penyuluhan

B. STRATEGI PEMBELAJARAN KLINIK

Pendidikan di klinik merupakan bentuk pembelajaran yang berfokus pada
pelibatan mahasiswa dan pasien. Mahasiswa lebih banyak dipaparkan kepada
pasien dan permasalahan kesehatan atau keperawatan yang ada pada pasien.
Dalam hal ini mahasiswa belajar melaksanakan keperawatan dengan benar,
penerapkan proses keperawaatn (nursing process), menampilkan sikap atau
tingkah laku professional dan menerapkan ketrampilan professional.
Pelaksanaan pengalaman pembelajaran di klinik dapat dilakukan melalui belajar
aktif dan mandiri. Strategi pembelajarn klinik tergambar dalam tabel di bawah ini.

No Metode Sumber pembelajaran Media Instruksional

pembelajaran
1 Penugasan klinik Pembimbing klinik Klien
(setiap peserta
didik/mahasiswa
diberi kasus klien
yang dirawat di
ruang penyakit
dalam bedah,
onkologi dan
neurologi, dll
 6

2 Penugasan laporan Text book, status Format renpra dan SOAP

pendahuluan/kasus kesehatan dan dikembangkan oleh bagian
(laporan keperawatann di klinik KMB
pendahuluan,
laporan kasus:
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
renpra dan
evaluasi)
3 Konferensi (pre/post pembimbing klinik, teman Laporan pendahuluan, text
konferensi test) satu kelompok book klien, kasus kelolaan
4 Observasi: Pembimbing klinik, staf RS, Klien, renpra dan SOAP
Setiap mahasiswa kondisi fisik klinik dan dari klien yg dirawat,
mempunyai hak aktivitas klinik rekam medik
untuk
mengobservasi
seluruh kegiatan
klinik
5 Ronde keperawatan Pembimbing klinik Klien & media yg
(pembimbing klinik dibutuhkan untuk setiap
yang melakukan prosedur yg akan
tindakan tersebut) didemonstrasikan
6 Demonstrasi Pembimbing klinik Klien & kebutuhan yang
(pembimbing sesuai dg kegiatan bed
memberikan side teaching
demonstrasi
prosedur tindakan
pada mahasiswa)
7 Belajar mandiri Perawat dan CI Klien, text book
(mahasiswa
melakukan tindakan
tanpa
pendampingan dari
pembimbing)

C. MODEL PEMBELAJARAN PRAKTIK

PROSES Kegiatan mahasiswa dan
PEMBELAJARAN CI
1. Penyusunan laporan
pendahuluan (LP) oleh
mahasiswa.
Fase Pra Interaksi
Keterangan
1. LP Memberikan
informasi atau
gambaran tentang
gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar

2. Pre conference tentang 2. Pre conference

pelaksanaan praktek dan bertujuan untuk
evaluasi laporan mengevaluasi
 7

pendahuluan dan diuji pemahaman tinjauan

oleh CI pada hari pertama teori yang berhubungan
pelaksanaan praktek dengan gangguan
klinik pemenuhan kebutuhan
dasar
Fase Introduksi 1. Memperkenalkan diri ke 1. CI Mengobservasi
pasien mahasiswa dan
memberikan umpan balik
2. Melakukan kontrak 2. CI mengobservasi
mahasiswa dan
memberikan umpan balik
Fase Kerja 1. Melakukan pengkajian
dan validasi
1. Bimbingan untuk
2. Melakukan perumusan
menumbuhkan
masalah & menetapkan
kemampuan intelektual,
diagnosa keperawatan
teknikal dan interpersonal
3. Menyusun intervensi &
melakukan implementasi
4. Pelaksanaan bed side 2. Bimbingan dalam bentuk
teaching bed side teaching oleh
CI/CT
5. Melakukan ronde 3. Ronde keperawatan
keperawatan dilakukan dengan
memilih satu kasus yang
dianggap menarik dan
perlu dibahas bersama
dalam kelompok kecil

Fase evaluasi Menyimpulkan dengan Observasi, Bimbingan dan

pasien apa yang dicapai evaluasi kemampuan
mahasiswa oleh CI atau CT

D. TUGAS PEMBIMBING KLINIK (AKADEMIK ATAU RUANGAN)

Tugas pembimbing klinik (akademik atau ruangan) adalah:
1. Melakukan kegiatan pre & post conference
2. Melakukan ronde keperawatan
3. Menandatangani presensi mahasiswa
4. Memberikan bimbingan, mengobservasi mahasiswa melakukan tindakan
keperawatan
5. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami oleh pasien dan
berbagai masalah yang ditemukan dalam pemberian asuhan keperawatan
 8

6. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan pendahuluan, askep dan

tindakan
7. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerja klinik
8. Mengobservasi dan menilai pelaksanaan penyuluhan kesehatan
9. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa
(laporan pendahuluan, askep dan target keterampilan/kompetensi).
10. Melakukan penilaian seminar akhir
11. Melakukan penilaian ujian akhir stage (penentuan jadwal dan penguji diatur
oleh koordinator)
Peran pembimbing klinik (Clinical Instructor) dan (Clinical Teaching) diantaranya:
a. Motivator
b. Fasilitator
c. Observer
d. Role model
e. Evaluator
 9

BAB IV.
PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS

A. PESERTA
Peserta program profesi ners adalah mahasiswa yang telah menyeleseikan
program sarjana keperawatan dan lulus uji klinik pra profesi serta telah
menyelesaikan proses administrasi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.

B. WAKTU PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan praktek klinik untuk KDP berlangsung selama 2 minggu.
2. Jumlah setiap kelompok sekitar 7 - 10 orang
3. Waktu jam praktik adalah 7 jam per shif untuk dinas pagi, sore dan malam
termasuk waktu untuk istirahat, pre conference dan post conference
4. Pre conference dan post conference atau tutorial berlangsung selama 1-2 jam
5. Praktik profesi dilaksanakan 6 hari dalam seminggu

C. KETENTUAN SERAGAM DAN ATRIBUT

1. Perempuan
a) Seragam baju atas dan celana panjang, serta jilbab (bagi muslimah
berjilbab)
b) Rambut rapi tidak tergerai ( menggunakan hair net)
c) Sepatu pantovel tertutup berwarna putih, hak 3 cm
d) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik

2. Laki-laki
a) Seragam baju atas dan celana warna putih
b) Rambut pendek (panjang maksimal 1 cm) dan rapi
c) Sepatu pantovel tertutup berwarna putih
d) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik
 10

D. KETENTUAN UMUM
1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang diberlakukan di institusi
pendidikan dan tatanan klinik yang dipakai sebagai lahan praktik.
2. Mahasiswa wajib memenuhi presensi kehadiran 100%
3. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir dalam buku evaluasi maupun
daftar presensi yang disediakan oleh lahan praktik
4. Mahasiswa wajib hadir dilahan praktik sesuai dengan jadwal.
5. Mahasiswa yang bermaksud mengganti jadwal praktik harus melapor dan
baru diperkenankan praktik seijin pembimbing klinik.
6. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik harus melaporkan
ketidakhadirannya pada bagian akademik dan pembimbing klinik (surat
keterangan sakit harus ditujukan dan mendapat pengesahan dari akademik
7. Mahasiswa wajib menggantikan waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain
atas persetujuan pembimbing klinik dengan ketentuan :
a. Tidak hadir karena sakit yang ditujukan dengan surat dokter wajib
mengganti sejumlah hari yang ditinggalkan
b. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti dua kali dari
hari yang ditinggalkan.

E. KETENTUAN KHUSUS
1. Mahasiswa wajib merumuskan dan menunjukan laporan pendahuluan pada
saat hari pertama masuk (hari senin) ke setiap ruang/bangsal perawatan dan
menunjukan kepada pembimbing klinik
2. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post conferens secara
berkelompok sesuai jadwal (hari pertama masuk ruangan mulai pukul 06.30-
07.00) yang telah ditetapkan dengan materi diskusi sesuai dengan laporan
pendahuluan dan kontrak belajar yang telah dirumuskan oleh mahasiswa.
3. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan : setiap minggu
mahasiswa harus membuat 1 laporan pendahuluan (LP) dan 1 laporan
asuhan keperawatan (kasus sesuai laporan pendahuluan).
 11

4. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah

ditentukan, maksimal 3 hari setelah meninggalkan ruangan atau hari rabu
dalam putaran minggu selanjutnya.
5. Tugas dikumpulkan kepada pembimbing klinik dari institusi pendidikan dalam
stop map berwarna biru dengan diberi identitas yang jelas.
6. Saat mengumpulkan laporan harus disertasi format penilaian (penilaian
pendokumentasian LP dan laporan asuhan keperawatan.
 12

BAB V
EVALUASI

A. KOMPONEN EVALUASI
Komponen evaluasi untuk terdiri dari:
- SOCA (Student Oral Case Analysis) : 10%
- Diskusi refleksi kasus : 30%
- Laporan kejadian luar biasa : 15%
- Log book : 30%
- Porto folio : 15%
TOTAL : 100%
Syarat lulus PKK Keperawatan Dasar Profesi (KDP) adalah minimal B (75): 3,28

B. KETENTUAN EVALUASI
1) Selama mahasiswa menjalankan praktik di ruang yang telah ditentukan,
mahasiswa diberikan tanggungjawab untuk mengelola 1 Klien dengan minimal
3 hari perawatan. Mahasiswa wajib menyusun laporan secara lengkap pada
Klien tersebut. Mahasiswa bertanggung jawab pada klien kelolaan tanpa
mengabaikan kondisi Klien lain disekelilingnya.
2) Mahasiswa dalam 2 (dua) hari belum mendapatkan kasus yang ditentukan,
maka dengan sepengetahuan pembimbing pendidikan dan pembimbing klinik
rumah sakit/lapangan mahasiswa wajib mengganti kasus dan mengikuti pre
conference susulan (jadwal menyesuaikan) dengan membuat laporan
resume kasus sebelumnya.
3) Mahasiswa wajib menyusun Laporan akhir/ Laporan Asuhan Keperawatan
pada setiap ruangan dengan minimal 3 hari perawatan, jika kurang dari 3
hari mahasiswa menghubungi pembimbing klinik untuk mengganti Klien
kelolaan. Apabila mahasiswa hanya memberikan perawatan pada Klien yang
telah ditentukan selama 3 hari saja yang disebabkan Klien pulang, pindah
ruang atau alasan lain, maka pada hari berikutnya mahasiswa wajib
mengelola Klien lain dan sebagai bentuk laporan dari Klien tersebut maka
 13

mahasiswa menyusun resume asuhan keperawatan. Komponen laporan akhir

mingguan lengkap dan resume asuhan keperawatan terlampir.
4) Laporan kasus dan buku panduan yang berisi kompetensi harus dibawa
setiap hari, bila tidak membawa maka mahasiswa diwajibkan mengambil
dan mengganti waktu yang ditinggalkan.
5) Proses bimbingan praktik profesi meliputi beberapa tahapan meliputi:a). pre
conference (yang dilaksanakan setiap hari Senin pagi); b). bedside teaching
dan atau conference (setiap hari diluar hari Senin dan Jum’at; sesuai
kesepakatan dengan pembimbing); c). post conference (setiap hari Jum’at).
6) Sebelum pelaksanaan pre conference mahasiswa wajib menyusun laporan
pendahuluan praktik klinik (sesuai kasus yang ditetapkan) yang meliputi
komponen berikut:
a. Masalah keperawatan prioritas klien (diagnosa keperawatan Utama/
Prioritas)
b. Pengkajian dasar keperawatan klien (pengkajian focus pada gangguan
peemenuhan kebutuhan dasar)
c. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Klien (sesuai kasus)
minimal 3 diagnosa keperawatan beserta tujuan, kriteria hasil,
intervensi keperawatan dan rasional.
d. Intervensi keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan utama.
e. Sumber/referensi/daftar pustaka minimal 5 sumber pustaka dan minimal
10 tahun terakhir.

7) Pelaksanaan pre conference dipandu oleh pembimbing klinik/pendidikan, yang

membahas laporan pendahuluan yang telah disusun.
8) Pelaksanaan bedside teaching dan atau conference dipandu oleh pembimbing
klinik/pendidikan, yang membahas kasus Klien atau ketrampilan khusus yang
belum dikuasai oleh mahasiswa.
9) Pelaksanaan post conference dipandu oleh pembimbing klinik/ pendidikan,
yang membahas:
a. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan
 14

b. Kompetensi yang telah dicapai

c. Evaluasi dari tindakan keperawatan
d. Permasalahan-permasalahan yang ditemukan dalam praktik
10) Mahasiswa yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada saat post
conference atau laporan tidak lengkap sesuai ketentuan yang berlaku maka
mahasiswa dinyatakan tidak hadir.
11) Selama praktik mahasiswa wajib membawa buku literatur (dapat berupa
ebook atau buku) sesuai dengan topik kasus yang diambil.Mahasiswa yang
tidak membawa buku literatur diberikan waktu untuk mengambil buku literatur
yang sesuai dengan seijin pembimbing pendidikan atau pembimbing
klinik/lapangan. Waktu yang dipergunakan untuk mengambil buku literatur,
wajib diganti dan ditambahkan pada akhir jam praktik pada hari yang
sama.
12) Buku wajib yang harus dibawa adalah buku diagnosa keperawatan SDKI,
NANDA 2015-2017, buku NIC dan buku NOC.
13) Mahasiswa wajib membawa buku panduan yang berisi kompetensi setiap
berpindah ke ruang lain dan wajib mengisi lembar/ buku kompetensi yang
sudah disediakan dan ditandatangani oleh pembimbing klinik (segera setelah
melaksanakan tindakan) dan dikumpulkan pada dosen koordinator mata ajar
Praktek Klinik Keperawatan Dasar paling lambat 1 minggu setelah praktik
profesi Keperawatan Dasar selesai.
14) Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan (asli) dan laporan pendahuluan
(copy) diserahkan kepada pembimbing akademik dan laporan akhir/laporan
asuhan keperawatan (copy) dan laporan pendahuluan (copy) diserahkan
kepada pembimbing klinik rumah sakit. Waktu penyerahan paling lambat hari
Rabu, pada minggu berikutnya maksimal pukul 15.00 WIB. Jika terlambat
mengumpulkan diberikan sanksi pengurangan nilai. Laporan akhir/Laporan
asuhan keperawatan tersebut merupakan gabungan dari seluruh laporan
asuhan keperawatan yang berdinas di ruangan yang sama pada minggu yang
sama (yang dijilid menjadi 1). Satu jilid laporan akhir tersebut terdiri dari:
a. Cover utama
 15

b. Lembar pengesahan laporan (yang dilengkapi dengan tanda tangan CT

(pembimbing Akademik, CI (pembimbing Klinik) dan Kepala Ruangan serta
disertai stempel ruangan)
c. Lembar presensi mahasiswa (yang dilengkapi dengan tanda tangan CT
(pembimbing institusi, CI (pembimbing Klinik) dan Kepala Ruangan serta
disertai stempel ruangan)
d. Mahasiswa juga wajib mempersiapkan lembar presensi asli ini sebanyak
1 lembar lain (yang dilengkapi dengan tanda tangan pembimbing institusi,
CI dan Kepala Ruangan dan disertai stempel ruangan) yang terpisah dari
Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan yang langsung diserahkan
kepada Ketua Divisi KDP pada hari dan waktu yang sama seperti
penyerahan Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan.
e. LP dan LK @ mahasiswa yang tergabung dalam 1 kelompok
f. Laporan kegiatan penyuluhan kesehatan yang terdiri dari SAP, materi,
leaflet, resume kegiatan beserta daftar hadir peserta penyuluhan
kesehatan).

15) Penyuluhan kesehatan dilaksanakan pada masing-masing ruangan dan

mengikuti ketentuan ruangan. Satuan Acara Pembelajaran (SAP) dan leaflet
untuk penyuluhan kesehatan terlebih dahulu dikonsulkan kepada pembimbing
institusi maupun pembimbing klinik.
16) Seminar praktik klinik profesi:
a. Jadwal pelaksanaan terlampir.
b. Kasus Klien yang akan diseminarkan merupakan kasus dengan minimal 3
hari perawatan.
c. Tempat pelaksanaan seminar diupayakan di RSUD Prof. Dr. W.Z.
Johannes Kupang, dimana koordinasi peminjaman ruangan dilakukan oleh
mahasiswa dengan tetap berkoordinasi pula dengan penanggungjawab
Mata Kuliah (PJMK) Keperawatan Dasar. Apabila tempat pelaksanaan
seminar tidak memungkinkan dilaksanakan di RSUD Prof. Dr. W.Z.
Johannes Kupang, maka tempat akan menyesuaikan.
 16

d. Undangan seminar untuk seluruh pembimbing dipersiapkan oleh

mahasiswa dengan mengetahui coordinator mata ajar Keperawatan Dasar
dan harus didistribusikan ke para pembimbing maksimal 2 hari sebelum
pelaksanaan seminar.
e. Mahasiswa wajib menyediakan lembar penilaian seminar (setiap kelompok
mempersiapkan lembar penilaian seminar sesuai dengan jumlah
pembimbing yang hadir saat seminar).
17) Ujian praktik profesi dilaksanakan pada minggu akhir yang dibagi menjadi 2
hari pelaksanaan di RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Mahasiswa dinyatakan berhak mengikuti ujian setelah memenuhi ketentuan
kehadiran 100% di masing masing ruangan.
b. Mahasiswa berkewajiban menyiapkan alat-alat ujian 2 hari sebelum
pelaksanaan ujian profesi dan disterilkan pada masing masing ruangan.
Mahasiswa wajib menyiapkan ketersediaan alat ujian (alat habis pakai, alat
alat steril) dari kampus pada masing masing ruangan yang akan dijadikan
tempat ujian.
c. Mahasiswa wajib menyediakan lembar penilaian ujian (setiap mahasiswa
2 lembar penilaian ujian dengan map untuk masing masing
pembimbing klinik dan akademik)
d. Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan klinik yang menunjang
pelaksanaan ujian yang meliputi: stetoskop, tensimeter, termometer, jam
tangan, penlight.
e. Kasus yang akan diujikan ditentukan pada hari H pelaksanaan ujian di
ruangan praktik Terakhir Minggu ke 4.
f. Tindakan keperawatan yang dinilai adalah “Kompetensi Keperawatan
dasar mandiri”.
g. Pada saat ujian:
1. Pelaksanaan ujian meliputi pengumpulan data, tindakan dan responsi
yang secara keseluruhan dialokasikan waktu mulai jam 07.00-13.00
 17

2. Mahasiswa menggunakan lembaran kosong yang di sediakan dari

kampus (yang telah dipersiapkan 1 hari sebelum pelaksanaan ujian
profesi oleh mahasiswa).
3. Pada saat ujian praktek, mahasiswa melakukan asuhan keperawatan
secara langsung kepada pasien dan selanjutnya membuat laporan yang
berisi tentang asuhan keperatan kasus ujian yang berhubungan
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan membuka buku literatur sampai ujian
dinyatakan selesai.
5. Setiap mahasiswa bertanggung jawab untuk mempersiapkan alat alat
untuk keperluan ujian di ruangan pada saat mahasiswa dinas.
h. Setiap mahasiswa diuji oleh 2 orang penguji yang terdiri dari: 1 orang
peguji dari pendidikan dan satu orang penguji dari tempat praktik
ujian dilaksanakan
i. Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan untuk
memperbaiki atau mengulang ujian pada hari berikutnya atau sesuai
dengan kesepakatan penguji.
j. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit atau ijin dan
disertai dengan surat keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan
diberikan kesempatan untuk mengikuti ujian susulan sesuai dengan
kesepakatan penguji.

BAB VI.
PENUTUP
 18

Demikian buku panduan praktek profesi KDP bagi profesi Ners Poltekkes
Kemenkes Kupang. Secara umum buku ini memuat tentang pedoman yang diperlukan
bagi civitas akademika dalam kegiatan proses praktek profesi Ners di Lingkup Polekkes
Kemenkes Kupang.
Adapun hal-hal yang belum tercantum dalam buku panduan praktek ini akan
diatur selama proses praktek profesi Ners. Besar harapan agar buku ini dapat dipakai
sebagai pedoman dan dilaksanakan oleh semua pihak yaitu dosen, pembimbing
klinik/preseptor/clinical instructor dan mahasiswa Ners serta semua pihak yang
berkepentingan dalam pelaksanaan praktek klinik keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
 19

1. Bickley, L.S&Szilagyi, P.G. (2005). Bates (Guide to Physical Examination and

History Taking). 9th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Dochterman, J.M. & Bulechek, G.M. (2013). Nursing Intervention Classification
(NIC) Sixth Edition. Philadhelpia: Mosby Inc.
3. Ellis, J.R. & Bentz, P.M. (2007). Modules for Basic Nursing Skills. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
4. Field, M., Pollock, C. & Harris, D. (2010). The Renal System (Basic Science and
Clinical Conditions). 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier.
5. Ganong. (2003). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
6. GMCT Urology Nursing Education, (2008). Nursing Management of Patients with
Nephrostomy tubes, Diakses dari
http://www.health.nsw.gov.au/resources/gmct/urology/pdf/tk_nephrostomy_tube_
management.pdf
7. Gulanick, M. & Myers, J.L. (2007). Nursing Care Plan (Nursing Diagnosis &
Intervention). 6th Edition, Philadhelpia: Mosby Inc.
8. Jarvis, C.. (2004). Physical Examination & Health Assessment Fourth Edition.
St.Louis-Missouri: Elsevier
9. Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2013). Nursing Outcomes Classification
(NOC) Fifth Edition, Philadhelpia: Mosby Inc.
10. NANDA International. (2015). Nursing Diagnoses Definitions and Classification
2015-2017, Oxford: Wiley Blackwell Publishing.
11. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2008). Clinical Nursing Skill. St.Louis: Mosby Inc.
12. Silbernagl, S. & Lang, F. (2007). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
13. Smeltzer, S.C., & Bare, B. (2008). Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-
Surgical Nursing (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
14. Tanagho, E.A. & McAninch, J.W. (2008). Smiths General Urology, Edisi ke-17,
North America: McGraw Hill Companies Inc.
15. Waxman,S.G. (2010). Clinical Neuroanantomy 26thEdition. North America:
McGraw Hill Companies Inc.
16. Berbagai artikel jurnal dan guidelines

Lampiran 1
 20

DAFTAR NAMA PEMBIMBING

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM NERS JURUSAN KEPERAWATAN
DI RSUD PROF.DR W.Z. JOHANNES KUPANG
TANGGAL 30 SEPTEMBER - 19 OKTOBER 2019
TAHUN AJARAN 2019/2020

Ruangan Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

Praktek

Cempaka Elisabeth Herwanti, SKp.M.Kes Bergita O H Samon, S,Kep,Ns

Ns. Emilia Erningwati Akoit, SKep, M.Kep
Mariana O. Bethan, SKep, Ns

Kelimutu DR. Sabina Gero, SKp,MSc Petrus Kale Te, SKep, Ns

Trivonia Sri Nurwela,S.Kep.Ns.,M.Kes
Ns. Yoany Aty, SKep, Mkep

Anggrek Aben Romana,S,Kep,Ns,M,Kep Maria Fraga, S.Kep,Ns

Maria Agustina Making S.Kep, Ns,M.Kep
Sabinus Kedang, SKep, NS, MKep

Komodo M. Margaretha U.W, SKp, MHSc Falentina S. Aminah, SKep,

Ns
Era Dorihi Kale, M.Kep.Sp.Kep.MB
Israfil, SKep, Ns, MKes

Asoka O Diana Suek,S,Kep,Ns,Sp Kep Anak Yanti Ataupah, SKep, Ns

Roswita V R Roku,S,Kep,Ns,MSN
Yulianti Banhae, SKep, Ns, MKes

Teratai Simon Sani Kleden,S.Kep.Ns.M.Kep Arlinda Ch. Non, SKep,Ns

Meyeriance Kapitan,S,Kep,Ns,M.Kep
Febtian Cendradevi Nugroho S.Kep, Ns,
MSN.

Lampiran 2
 21

JADWAL KELOMPOK
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM NERS JURUSAN KEPERAWATAN
DI RSUD PROF.DR W.Z. JOHANNES KUPANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
TANGGAL 30 SEPTEMBER - 19 OKTOBER 2019

Tanggal Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang

Kelimutu Komodo Anggrek Cempaka Asoka Teratai

Tanggal 30 Sept. – 02 Oktober 2018: Orientasi & Pembekalan PPI

03-05 Okt. 2019 I II III IV V VI

dan 7-9 Okt. 2019
10-12 Okt. 2019 II III IV V VI I
dan 14 – 16 Okt.
2019
17-19 Okt.2019 II III IV V VI I
UJIAN PRAKTEK

Catatan:

 Jadwal praktek: setiap hari Senin sampai Sabtu

 K : Kelompok
 Ujian praktek pada minggu ke-2 yakni tanggal 17-19 Oktober 2019

Lampiran 3
 22

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM NERS JURUSAN KEPERAWATAN
DI RSUD PROF. DR W.Z. JOHANNES KUPANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
TANGGAL 30 SEPTEMBER – 19 OKTOBER 2019

Kelompok I Kelompok II

1. Anna N. Da Costa 1. Emiliandry Banase

2. Aprilia Male 2. Klaritas P. Merukh
3. Aprilia Tanaem 3. Magdalena Boli
4. Dircia J.Dos Reis 4. Margaretha R. K.Tegu
5. Febri A. Lima

Kelompok III Kelompok IV

1. Yanti M. Tefa 1. Sentriana Sena

2. Novia Erlist 2. Wardatul Jannah
3. Murlia Muhammad 3. Windi E.P. Data
4. Maria Irene Bela 4. Wilan K. Putri
5. Marlin Haba

Kelompok V Kelompok VI

1. Ignasius Ikun 1. Reni I. Lake

2. Katarina Porat 2. Yuliana S. Gabriel
3. Maria Y. Nonga 3. Maria Nikosia Tagu
4. Mariana Kiky Diaz 4. Marselina Y. Naklui
5. Maria Luangkali

Catatan :

 Nama yang dicetak tebal menjadi koordinator kelompok

 23

Lampiran 4

OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

Contoh askep pada gangguan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi

1. Judul LP: Asuhan keperawatan pada pasien …….dengan gangguan pemenuhan

kebutuhan dasar……………..
Contoh: Asuhan keperawatan pada Ny. M.W. dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar oksigenasi
2. Pengertian oksigenasi
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
4. Fisiologi pernafasan
5. Masalah yang berhubungan dengan fungsi pernafasan
6. Pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan gangguan system pernafasan
7. Manifestasi klinis gangguan sistem pernafasan
8. Asuhan keperawatan:
a. Pengkajian keperawatan (fokus pada gangguan system pernafasan)
b. Diagnosa keperawatan
c. Intervensi & implementasi keperawatan
d. Evaluasi
9. Daftar pustaka
 24

Lampiran 5
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

Nama Mahasiswa :

NIM :

Format Pengkajian Keperawatan Orang Dewasa

Nama Pasien :

Ruang/Kamar :

Diagnosa Medis :

No. Medical Record :

Tanggal Pengkajian : Jam :

Masuk Rumah Sakit : Jam :

Identitas Pasien

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur/Tanggal Lahir : Status Perkawinan :

Agama : Suku Bangsa :

Pendidikan Terakhir : Pekerjaan :

Alamat :

Identitas Penanggung

Nama : Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Hubungan dengan :

klien

Alamat :

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
 25

 Kapan
 Lokasi
2. Riwayat Keluhan Utama
 Mulai timbulnya keluhan : ……………………………………………………
 Sifat keluhan : ……………………………………………………
 Lokasi : …………………………………………………….
 Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………...
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
……………………………….…………………………………
 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan……………………………………….

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat penyakit yang pernah diderita
o Ya , Sebutkan …………………….,
Cara Mengatasi : ……..

o Tidak
 Riwayat Alergi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : …………………………………………………..

o Tidak
 Riwayat Operasi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….
o Tidak
4. Kebiasaan
 Merokok
o Ya ,Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum alkohol
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum obat-obatan
o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah: …………………………………., waktu
………….
o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

 26

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah : ………………… - Nadi : ………………………
- Pernapasan : ………………… - Suhu badan : ………………………
2. Kepala dan leher
 Kepala :
- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..
 ya  tidak
- Bentuk , ukuran dan posisi:
 normal  abnormal, jelaskan : ………………..
- Lesi :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Masa :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Observasi Wajah :  simetris  asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :
- Konjungtiva: ………………………….
- Sklera: …………………………..
-Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
-Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
-Nyeri : …………………………………
-Peradangan : ……………………
-Operasi :
- Jenis :……………………………………………………………
- Waktu ……………………………………………………………
- Tempat …………………………………………………………..
- Pendengaran
- Gangguan pendengaran :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Nyeri :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Peradangan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Hidung
- Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : …………………….
- Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
 27

- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : ……………………….…………………………………
Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan : …………  normal
Bibir :  sianosis  normal
Kuku :  sianosis  normal
Capillary Refill :  Abnormal  normal
Tangan :  Edema  normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal
- Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba
- Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : ……………………….…………………………
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal
BJ II :  Abnormal  normal
Murmur : ……………………….……………………………………..

4. Sistem Respirasi
- Keluhan : ………………………………………….
- Inspeksi :
Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
Jenis Pernapasan :  Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..)  tidak
Irama Napas :  teratur  tidak teratur
Retraksi otot pernapasan :  Ya  tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan :  Ya, Jelaskan ………  tidak
- Perkusi : Cairan :  Ya  tidak
Udara :  Ya  tidak
Massa :  Ya  tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal
 Ronchi :  Ya  tidak
 Wheezing :  Ya  tidak
 Krepitasi :  Ya  tidak
 Rales :  Ya  tidak
Clubbing Finger :  Normal  Abnormal

5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : ………………………………………………………………
b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
- Keadaan bibir :  lembab  kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : …………………
Luka/ perdarahan :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Tanda-tanda radang :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : ………………………..
 28

Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak

Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan ……  normal
- Keadaan rektal
Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak
Perdarahan :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Lecet/ tumor/ bengkak :  Ya, Jelaskan……  tidak

c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : ………………………………………………………
d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Udara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Palpasi :
Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Nyeri :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan : …………………………………………
b. Tingkat kesadaran:……………………………………...GCS (E/M/V):………………
c. Pupil :  Isokor  anisokor
d. Kejang :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Jenis kelumpuhan :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
f. Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
g. Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
h. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
i. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : ………………………………………………………………………
b. Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Nyeri otot :  ada  tidak ada
d. Nyeri Sendi :  ada  tidak ada
e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal
f. kekuatan otot :
g.  Atropi  hiperthropi  normal

8. Sistem Integumentari
a. Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
b. Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Turgor : ……………………………. Warna : ……………………….……………..
d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada
f. Lain lain:……………………………………………………………………………..
 29

9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain : ..................................................................................

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : …………………………………………………………
b. Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Lain – lain : …………………………………………………………

11. Sistem Reproduksi

a. Keluhan : …………………………………………………………….
b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….
 Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Riwayat Persalinan:…………………………………………………………
 Abortus:……………………………………………………………………..
 Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan ……… normal
 Lain-lain:…………………………………………………………………
c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
d. Lain-lain:…………………………………………………………………..

12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan : ……….…………………………………………….
- Frekuensi makan : ……….………………………………………
- Nafsu makan : ……….………………………………………….
- Makanan pantangan : ……….……………………………………
- Makanan yang disukai : ……….…………………………………
- Banyaknya minuman dalam sehari : ……….…………………….
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : ………………
- BB : …… kg TB : …… cm
- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..

2. Perubahan selama sakit : ……………………………………………..

 30

B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : ……………………. Warna : ……………………
Bau : ……….……….…………. Jumlah/ hari : ……….……….………….
b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : ……………………. Frekuensi dalam sehari : ………………
Warna : ………………….………… Bau : ……….……….……….………
Konsistensi : ……….
b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai : ……….……….……….………………….…
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : ……….……….……….………

D. Istirahat dan tidur

- Tidur malam jam : ……….……….……
Bangun jam : ……….……….……….…
- Tidur siang jam : ……….……….……...
Bangun jam : ……….……….……….…
- Apakah mudah terbangun : ……….……….……….……….……….……………
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : ……….……….……….………..

Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat : ……….……….……….……….……….…..
2. Organisasi sosial yang diikuti : ……….……….……….……….……….………..
3. Keadaan rumah dan lingkungan : ……….……….……….……….……….………
Status rumah : ……….……….……….……….……….………….……….………
Cukup / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….………
Bising / tidak: ……….……….……….……….……….………….……….……….
Banjir / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….……….
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat :
……….……….……….……….……….…………………….…………
5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : ……….……….……
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : ……….……….……….……….……….…

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : ……….……….……….……….……….…………
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : ……….……….……….……….…….

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : ……….……….……….…………
……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………..
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : ……….……….……….……….…
……….……….……….……….…….……….……….……….……….………………
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : ……….……….……..
……….……….……….……….…….……….……….……….……….………………
 31

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

b. Pemeriksaan faeces:
Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

c. Pemeriksaan urine:
Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

 32

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
c. Cholescystogram :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
d. Foto colon :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
Biopsy :
………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Colonoscopy :
………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dll :
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan
………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Obat
………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain

………………….…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 33

Lampiran 6

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com
FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Mata Ajar :

Nama Mahasiswa/NIM :

Tempat Praktek :

Hari/Tanggal :

NO Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan (20)

Pemahaman konsep penyakit dengan penjelasan pathway sampai 20
muncul masalah keperawatan
2 Pengkajian (15)
1. Mengumpulkan data dengan menggunakan format pengkajian 2
secara lengkap 4
2. Menggunakan sumber data subyektif dan obyektif dengan benar 3
3. Mencatat secara singkat, sistematis dan akurat 2
4. Mengerti kesesuaian antara data dengan masalah keperawatan 4
5. Mengelompokkan data sesuai dengan masalah keperawatan
3 Menetapkan diagnosa keperawatan (10)
1. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar disesuaikan 6
dengan data pendukung yang akurat
2. Memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas 4
masalah
4 Perencanaan (25)
1. Menyertakan pasien dan keluarga 2
2. Merumuskan goal dengan benar sesuai masalah keperawatan 4
3. Merumuskan obyektif sesuai etiologi yang memenuhi kriteria 5
SMART
4. Mengidentifikasi intervensi sesuai tujuan 8
5. Menetapkan rasionalisasi untuk setiap intervensi yang ditetapkan 6
5 Pelaksanaan (20)
1. Melibatkan pasien dan keluarga 2
2. Menggunakan teknik dan prosedur yang tepat 8
3. Memodifikasi setiap intervensi sesuai dengan keadaan 5
4. Mencatat tindakan dan responnya secara sistematis, singkat dan 5
akurat
6 Evaluasi (10)
1. Menyertakan pasien dan keluarga 2
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan SOAP 3
atau SOAPIE
3. Modifikasi prioritas, goal, obyektif, dan intervensi sesuai hasil 2
evaluasi
4. Membuat catatan perkembangan setiap kasus yang diambil 3
minimal 3 hari rawat
 34

Skala penilaian:
Kupang, ..........................20

Pembimbing Akademik

79 - 100 : A = 3,51 – 4,00

.................................................
68 – 78 : B = 2,75 – 3,50
NIP :
56 – 67 : C = 2,00 – 2,74

41 – 55 : D = 1,00 – 1,99

0 - 40 : E = 0,00 – 0,55
 35

Lampiran 7

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com
FORMAT EVALUASI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (SIKAP)

Mata Ajar :

Nama Mahasiswa/NIM :

Tempat Praktek :

Hari/Tanggal :

NO Komponen Yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Disiplin :

a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku

b. Tepat waktu saat datang dan pulang dinas

c. Ketaatan dalam menjalankan tugas

d. Kesungguhan/ketekunan dalam tugas

2 Tanggung Jawab :

a. Kesanggupan menyelesaikan tugas

b. Berani menanggung setiap resiko atas setiap tindakan

yang dilakukan
3 Cara kerja dalam tugas :

a. Sistematika dalam melaksanakan kegiatan

b. Ketelitian, kerapian, dalam tugas

4 Inisiatif dan kreatif :

a. Melaksanakan kegiatan tanpa menunggu perintah

orang lain
b. Tanggap terhadap kesulitan/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
c. Sumbangan pikiran atau pengambilan keputusan bagi
kepentingan bersama
5 Stabilitas emosi :

a. Sabar dalam menghadapi pasien dan keluarga

b. Mampu melaksanakan tugas dengan cepat dan tepat

 36

dalam suasana panik

c. Mampu mengendalikan emosi

6 Dapat menjalin hubungan yang serasi dengan :

a. Atasan

b. Teman

c. Pasien dan keluarga

d. Tenaga kesehatan lain

7 Kerjasama dengan teman :

a. Kemampuan untuk menerima saran/pendapat dari

teman dengan hati terbuka
b. Kemampuan untuk memberi saran maupun bantuan
kepada teman/orang lain
c. Dapat memberi dan menerima kritikan

8 Sikap profesional :

a. Memelihara penampilan diri

(kerapian, keserasian, kebersihan pakaian)

Nilai Sikap = Jumlah nilai semua komponen x 10 =

Kupang, ..........................20
Jumlah komponen
Pembimbing Akademik

.................................................
(………………………………………)
NIP :
 37

Lampiran 8

DAFTAR HADIR DOSEN DAN CI DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TAHUN

AJARAN 20....../20......

TINGKAT/SEMESTER : …………………………………………
RUANGAN : …………………………………………
DOSEN PEMBIMBING : 1.
2.
3.
4.
CI : 1…………………………….
: 2. …………………………...

NAMA TTD
TOPIK MAHASISWA TTD
NO HARI/TGL JAM MAHASISWA
BIMBINGAN DOSEN/CI
38
 39

Lampiran 9
DAFTAR HADIR MAHASISWA DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 20…../20.......

MATA KULIAH : ………………………………………… TINGKAT/SEMESTER :……………….

TEMPAT PRAKTIK/ RUANGAN : …………………………………………

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl.

Kelompok No Nama D P D P D P D P D P D P Ket

Tanda Tangan CI

Mengetahui Dosen Pembimbing Kupang, ………………. 20…...

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners 1. ………………………….. Pembimbing Klinik (CI)
2. …………………………..
3. …………………………..
4. ………………………….. 1. …………………………..
5. ………………………….. 2. …………………………..
6. …………………………..

Era Dorihi Kale, M.Kep, Sp.Kep.MB

NIP : 197710211999032001
 40

Lampiran 10

BUKTI PENGUMPULAN TUGAS

Nama Mahasiswa :........................................................................................................

Nim : ........................................................................................................

Judul Tugas : ........................................................................................................

Waktu (hari/tgl) : ........................................................................................................

Mengesahkan Mengetahui

Dosen pembimbing Mahasiswa

( ) ( )

NIP:................................................

*NB: untuk dosen pengampu

BUKTI PENGUMPULAN TUGAS

Nama mahasiswa : ........................................................................................................

Nim : ........................................................................................................

Judul tugas : ........................................................................................................

Waktu (hari/tgl) : ........................................................................................................

Mengesahkan Mengetahui

Dosen Pembimbing Mahasiswa

( ) ( )

NIP:................................................

*Untuk Mahasiswa
 41

Lampiran 11
DAFTAR KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI (LOG BOOK)
KETERANGAN :
1 = Pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut.
2 = Pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya.
3 = Kompeten, hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal.
4 = Kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengajarkan ke yang lain.
Capaian Kompetensi Keperawatan Dasar Profesi
CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN
PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

1. Ilmu a. Caring, Membangun hubungan perawat – klien

Keperawatan Komunikasi,
Dasar I dan II promosi keseahtan Memberikan edukasi kesehatan dan perencanaan pulang kepada klien dan
dan Dinamika keluarga dengan komunikasi efektif dan teraupetik
kelompok Mempersiapkan laporan jaga (pertukaran informasi antar disiplin)

Melakukan proses keperawatan (mempersiapkan rencana asuhan

keperawatan)

Charting (laporan perkembangan keperawatan)

b. Patient safety, Mencuci tangan sesuai 6 langkah mencuci tangan

Asepsis dan
pengendalian Memakai sarunga tangan steril
Infeksi Menggunakan teknik kewaspadaan (isolasi): pencegahan infeksi

Membuang bekas suntikan atau obat pada tempatnya

Menggunakan alat pelindung diri: APD, masker, skort

 42

CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

c. kebutuhan hygiene Memandikan pasien di atas tempat tidur

Mempersiapkan atau merapikan tempat tidur

Melakukan perawatan rambut (mencuci rambut dan menyisir rambut)

Menggunting kuku pasien

Melakukan perawatan mulut pada pasien tidak sadar

Melakukan perawatan gigi atau membantu pasien menyikat gigi

Merawat perineum

d. Tanda-tanda vital Mengukur tanda-tanda vital

Mengukur tekanan darah dengan metode palpasi

Mengukur nadi apical dan radial

Melakukan pengkajian nyeri dengan PQRST

Mengukur berat badan menggunakan timbangan BB

Melakukan pemeriksaan fisik: focus pada gangguan pemenuhan

kebutuhan dasar

Melakukan penyadapan EKG 12 lead

e. Medikasi Memberikan obat tetes mata

Memberikan obat tetes telinga

Memberikan obat nasal

Memberikan obat nebulizer

Memberikan obat oral

 43

CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

Memberikan obal bukal dan sublingual

Memberikan obat dari ampul

Memberikan obat dari vial

Melakukan pencampuran obat

Memberikan obat intradermal

Memberikan obat subkutaneus

Memberikan obat intramuskuler

Memberikan obat intravena intermiten

Memberikan injeksi dengan teknik Z-Track

Memberikan obat melalui slang nasogastrik

Memberikan obat rectum

Memberikan obat vagina

Memberikan obat topical

2. lmu Kebutuhan: Melaksanakan asupan dan haluaran (Input dan Output)

Keperawatan
Dasar III a. Cairan dan Memeriksa glukosa darah kapiler

Melakukan pungsi vena untuk mendapatkan spesimen darah

Memilih vena untuk terapi IV

Mempersiapkan larutan untuk terapi IV

Nutrisi
Menghitung kebutuhan kalori
 44

CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

Menghitung kecepatan aliran

Mengatur Cairan IV

Mengganti slang dan balutan IV

Melaksanakan nutrisi parenteral total

Menatalaksanakan transfuse darah

Memasang NGT/ Nasogastrictube

Memelihara NGT

Melepas NGT

Menatalaksanakan pemberian makanan melalui slang enteral

b. Eliminasi Menampung spesimen urine aliran tengah

Menampung spesimen urine sewaktu

Menampung spesimen urine dari kateter indwelling (menetap)

Memasang kateter kondom

Memasang kateterisasi pada pria

Memasang kateterisasi pada wanita

Merawat kateter urine

Melepaskan kateter indwelling (menetap)

Mengirigasi kandung kemih/ kateter

Merawat shunt (pintasan), Graft (tandur) dan fistula hemodialisis

 45

CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

Menatalaksanakan dialysis peritoneal

Merawat slang nefrostomi

Memberikan enema

Memasang kantong kolostomi

Mengevakuasi dan membersihkan kantong kolostomi

Merawat stoma kolostomi

c. Oksigenasi Mempersiapkan sistem drainase dada

Melakukan perawatan selang dada

Melakukan fisioterapi dada: dranase postural, perkusi dada, dada vibrasi

dada

Memasang kanul nasal/ masker wajah

Memasang dan melakukan perawatan alat bantu jalan nafas nasal

Melakukan pengisapan lendir (suction)

Melakukan perawatan trakeostomi (menghisap, membersihkan dan

mengganti dan memfiksasi balutan

Melakukan nafas dalam dan batuk efektif

Mengumpulkan spesimen sputum hasil pengisapan

Memeriksa oksimetri nadi

d. Aktivitas dan Memposisikan tubuh atau mengatur posisi klien di tempat tidur
mobilitas
Memposisikan tubuh dengan teknik logrolling
 46

CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

Melakukan latihan rentang pergerakan

Supporting Axilary Crutch Walking (Kruk)

Merawat Gips

Mempertahankan traksi

Memasang kaos kaki antiembolisme

Melatih rentang pergerakan sendi

Memakai sarung tangan steril

Mengganti balutan steril dan non steril

Melepaskan jahitan

Melakukan perawatan luka sederhana

Melakukan perawatan pascaoperatif

Menatalaksana ulkus tekan

Mengirigasi luka

Menatalaksana drain luka

3. Ilmu Kebutuhan: Melakukan masase

Keperawatan
Dasar IV a. Istirahat tidur Memberikan kompres hangat
dan kenyamanan,
Manajemen nyeri Memberikan kompres dingin

Memberikan mandi hangat (tepid sponge bath)

 47

CAPAIAN SUB UNIT CAPAIAN TINGKAT CAPAIAN PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN
INDIKATOR Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf Tggl Prf

Mengajarkan teknik relaksasi, distrasksi, hypnotearpi dan guided imagery

Nilai pencapaian kompetensi = (Jumlah kompetensi yang dicapai / total kompetensi yang harus dicapai) x
100%