Asuhan Keperawatan Pada Torch Fik
Asuhan Keperawatan Pada Torch Fik
Disusun Oleh :
Dinda Rizky Tiara (1702098)
M. Abu Tauhid (1702
Susi Era Wati (17021
D3 Keperawatan
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahNya
kami dapaat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Anak Pada
TORCH. Dalam penyusunan makalah ini , kami sebagai penulis tidak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Untuk ini penuli mengucapkan terima kasih kepada:
1. Allah SWT yang telah memberikan kelancaran dalam menulis makalah ini.
2. Semua pihak yang tidak mungkin kami sebutkan satu per satu.
Kami menyadari makalah inimasih jauh dari kata sempurna.untuk itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membngun dari berbagai pihak demi
sempurnanya makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis mupun bagi
pembaca.
September 2018
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...........................................................................................................1
C. Tujuan.............................................................................................................................1
BAB II........................................................................................................................................2
KONSEP DASAR......................................................................................................................2
A. Pengertian........................................................................................................................2
B. Etiologi............................................................................................................................3
C. Patofisiologi....................................................................................................................4
D. Tanda dan Gejala.............................................................................................................5
E. Pemeriksaan Diagnostik..................................................................................................7
F. Penatalaksanaan Prinsip Keperawatan dan Terapi Medis...............................................8
G. Pathway...........................................................................................................................9
BAB III.....................................................................................................................................13
KONSEP KEPERAWATAN...................................................................................................13
A. Pengkajian.....................................................................................................................13
B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................14
BAB IV....................................................................................................................................26
PENUTUP................................................................................................................................26
A. Kesimpulan...................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................27
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit TORCH merupakan kelompok infeksi beberapa jenis virus yaitu
parasit Toxoplasma gondii, virus Rubella, CMV (Cytomegalo Virus), virus Herpes
Simplex (HSV1 – HSV2) dan kemungkinan oleh virus lain yang dampak klinisnya
lebih terbatas (misalnya Measles, Varicella, Echovirus, Mumps, Vassinia, Polio dan
Coxsackie-B).
Penyakit TORCH ini dikenal karena menyebabkan kelainan dan berbagai
keluhan yang bisa menyerang siapa saja, mulai anak-anak sampai orang dewasa, baik
pria maupun wanita. Bagi ibu yang terinfeksi saat hamil dapat menyebabkan kelainan
pertumbuhan pada bayinya, yaitu cacat fisik dan mental yang beraneka ragam. Infeksi
TORCH juga dapat menyerang semua jaringan organ tubuh, termasuk sistem saraf
pusat dan perifeir yang mengendalikan fungsi gerak, penglihatan, pendengaran, sistem
kadiovaskuler serta metabolisma tubuh.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud torch?
2. Apa yang menyebabkan torch?
C. Tujuan
Adapun tujun penulisan dari makalah ini adalah:
1. Memberikan informasi kepada pembaca tentang torch.
2. Mahasiswa dapat mengetahui Asuhan keperawatan torch.
3. Menambah dan memperluas pengetahuan tentang torch.
1
BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
TORCH adalah istilah untuk menggambarkan gahungan dari 4 jenis penyakit infeksi
yaitu Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes. Keempat jenis penyakit infeksi
ini, sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita oleh ibu hamil. Kini
diagnosis untuk penyakit infeksi telah berembang antara lain kearah pemeriksaan
secara imonologis. Prinsip dari pemeriksan ini adalah deteksi adanya zat anti (Anti
Body) yang spesifik terhadap kuman penyebab infeksi tersebut sebagai respon tubuh
terhdap adanya benda asing (kuman, antibody yang terburuk dapat berupa
imonoglobin M (lgM) dan imonoglobin G (lgG).
a. Toxoplasma
Disebabkan oleh parasite yang disebut Toxoplasma Gondi. Pada umumnya infers
ini terjadi tanpa disertai gejala yang spesifik. Toxoplasma yang disertai gejala
ringan mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah demam, dan umumnya tidak
menimbulkan masalah. Infeksi toxoplasma berbahaya bila terjadi saat ibu sedang
hamil atau pada orang dengan sisitem kekebalan tubuh terganggu. Jika wanita
hamil terinfeksi toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi adalah abortus spontan
atau keguguran 4% atau lahir mati 3% atau bayi menderita toxoplasma bawaan,
gejala dapat muncul setelah dewasa.
b. Rubella
Infeksi Rubella ditandai dengan demam akut, ruam pada kulit dan pembesaran
kelenjar getah bening. Infeksi ini disebabkan oleh virus Rubella, dapat menyerang
anak-anak dan dewasa muda. Infeksi Rubella berbahaya bila terjadi pada wanita
hamil muda, karena dapat menyebabkan kelainan pada bayinya.jika infeksi terjadi
pada bulan pertama kehamilan maka resiko terjadinya kelainan adalah 50%,
sedangkan jika infeksi terjadi trimester pertama maka resikonya menjadi 25%
(menurut America College of Obstatrician and Gvnecologists,1981).
c. Cytomegalovirus
Infeksi CMV disebabkan oleh virus Cytomegalo, dan virus ini termasuk golongan
virus keluarga herpes. Seperti halnya keluarga herpes lainnya, virus CMV dapat
tinggal secara laten dalam tubuh dan CMV merupakan salah satu penyebab infeksi
yang berbahaya bagi janin bila infeksi terjadi saat ibu sedang hamil. Jika ibu
terinfeksi, maka janin yang dikandung mempunyai resiko tertular sehingga
mengalami gangguan misalnya pembesaran hati, kuning, ekapuran otak, ketulian
retardasi mental, dan lain-lain.
d. Herpes
2
Infeksi herpes pada alat genital (kelamin) disebabkan oleh herpes simpleks tipe II
(HSV II). Virus ini dapat berada dalam bentuk laten, menjalar melalui serabut
syaraf sensorik dan berdiam diganglion sistem syaraf otonom. Bayi yang
dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HSV II biasanya memperlihatkan lepuh pada
kuli, tetapi hal ini tidak selalu muncul sehingga mungkin tidak diketahui. Infeksi
HSV II pada bayi yang baru lahir dapat berakibat fatal (lebih dari 50 kasus).
B. Etiologi
a. Toxoplasma
Infeksi toxoplasma disebabkan oleh parasit yang disebut Toxoplasma gondi.
Tokoplasma gondi adalah protozoa yang dapat ditemukan pada pada hampir
semua hewan dan unggas berdarah panas. Akan tetapi kucing adalah inang
primernya. Kotoran kucing pada makanan yang berasal dari hewan yang kurang
masak, yang mengandung oocysts dari toxoplasma gondi dapat menjadi jalan
penyebarannya. Contoh lainnya adalah pada saat berkebun atau saat membenahi
tanaman dipekarangan, kemudian tangan yang masih belum dibersihkan
melakukan kontak dengan mulut.
b. Rubella
Virus ini pertama kali ditemukan di amerika pada tahun 1966, Rubella pernah
menjadi endemic di banyak negara di dunia, virus ini menyebar melalui droplet.
Periode inkubasinya adalah 14-21 hari.
c. Cytomegalovirus
Penularan CMVakan terjadi jika ada kontak langsung dengan ciran tubuh
penderita seperti air seni, air ludah, air mata, sperma dan aiSr susu ibu. Bisa juga
terjadi karena transplatasi organ.Kebanyakan penularan terjadi karena cairan
tubuh penderita menyentuh tangan individu yang rentan.Kemudian diabsorpsi
melalui hidung dan tangan.Teknik mencuci tangan dengan sederhana
manggunakan sabun cukup efektif untuk membuang virus dari tangan.Golongan
sosial ekonomi rendah lebih rentan terkena infeksi.Rumah sakit juga marupakan
tempat penularan virus ini, terutama unit dialisis, perawatan neonatal dan ruang
anak.Penularan melalui hubungan seksual juga dapat terjadi melalui cariran semen
ataupun lendir endoserviks. Virus juga dapat ditularkan pada bayi melalui sekresi
vagina pada saat lahir atau pada ia menyusu. Namun infeksi ini biasanya tidak
menimbulkan tanda dan gejala klinis.Resiko infeksi kongenital CMV paling besar
terdapat pada wanita yang sebelumnya tidak pernah terinfeksi dan mereka yang
terinfeksi pertama kali ketika hamil.Meskipun jarang, sitomegalovirus kongenital
tetap dapat terulang pada ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan
sitomegalovirus kongenital pada kehamilan terdahulu.Penularan dapat terjadi pada
setiap saat dalam kehamilan tetapi semakin muda umur kehamilan semakin berat
gejala pada janinnya.Infeksi CMV lebih sering terjadi di negara berkembang dan
di masyarakat denga status sosial ekonomi lebih rendah dan merupakan penyeirus
paling signifikan cacat lahir di negara-negara industri. CMV tampaknya memiliki
dampak besar pada parameter pada kekebalan tubuh di kemudian hari dan dapat
menyebabkan peningkatan morbiditas dan kematian.
3
4
d. Herpes
Virus herpes simpleks tipe I dan II merupakan virus horminis DNA. Pembagian
tipe I dan II berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur, antigenic,
dan lokasi klinis (tempat predileksi)
C. Patofisiologi
a. Toxoplasma
Toxoplasma gondii adalah parasit protozoa yang merupakan salah satu penyebab
kelainan kongenital yang cukup dominan dibandingkan penyebab lainnya yang
tergolong dalam TORCH. Hospes primernya adalah kucing. Kucing ini telah
mempunyai imunitas, tetapi pada saat reinfeksi mereka dapat menyebarkan
kembali sejumlah kecil ookista. Ookista ini dapat menginfeksi manusia dengan
cara memakan daging, buah-buahan, atau sayuran yang terkontaminasi atau
karena kontak dengan faeces kucing. Dalam sel–sel jaringan tubuh manusia, akan
terjadi proliferasi trophozoit sehingga sel–sel tersebut akan membesar.
Trophozoit akan berkembang dan terbentuk satu kista dalam sel, yang di
dalamnya terdapat merozoit. Kista biasanya didapatkan di jaringan otak, retina,
hati, dan lain-lain yang dapat menyebabkan kelainan pada organ-organ tersebut,
seperti microcephali, cerebral kalsifikasi, chorioretinitis, dll. Kista toksoplasma
ditemukan dalam daging babi atau daging kambing. Sementara itu, sangat jarang
pada daging sapi atau daging ayam. Kista toksoplasma yang berada dalam daging
dapat dihancurkan dengan pembekuan atau dimasak sampai dagingnya berubah
warna. Buah atau sayuran yang tidak dicuci juga dapat menstranmisikan parasit
yang dapat dihancurkan dengan pembekuan atau pendidihan. Infeksi T.gondii
biasanya tanpa gejala dan berlalu begitu saja. Setelah masa inkubasi selama lebih
kurang 9 hari, muncul gejala flu seperti lelah, sakit kepala, dan demam yang
dapat muncul hampir bersamaan dengan limpadenopati, terutama di daerah
serviks posterior.
b. Rubella
Kematian pada post natal rubella biasanya disebabkan oleh enchepalitis. Pada
infeksi awal, virus akan masuk melalui traktus respiratorius yang kemudian akan
menyebar ke kelenjar limfe sekitar dan mengalami multiplikasi serta mengawali
terjadinya viremia dalam waktu 7 hari. Janin dapat terinfeksi selama terjadinya
viremia maternal. Saat ini, telah diketahui bahwa infeksi plasenta terjadi pada
80% kasus dan risiko kerusakan jantung, mata, atau telinga janin sangat tinggi
pada trisemester pertama. Jika infeksi maternal terjadi sebelum usia kehamilan 12
minggu, 60% bayi akan terinfeksi. Kemudian, risiko akan menurun menjadi 17%
pada minggu ke-14 dan selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan 20
minggu. Akan tetapi, plasenta biasanya terinfeksi dan virus dapat menjadi laten
pada bayi yang terinfeksi kongenital selama bertahun-tahun.
c. Cytomegalovirus (CMV)
5
Penyakit yang disebabkan oleh Cytomegalovirus dapat terjadi secara kongenital
saat bayi atau infeksi pada usia anak. Kadang-kadang, CMV juga dapat
menyebabkan infeksi primer pada dewasa, tetapi sebagian besar infeksi pada usia
dewasa disebabkan reaktivasi virus yang telah didapat sebelumnya. Infeksi
kongenital biasanya disebabkan oleh reaktivasi CMV selama kehamilan. Di
negara berkembang, jarang terjadi infeksi primer selama kehamilan, karena
sebagian besar orang telah terinfeksi dengan virus ini sebelumnya. Bila infeksi
primer terjadi pada ibu, maka bayi akan dapat lahir dengan kerusakan otak, ikterus
dengan pembesaran hepar dan lien, trombositopenia, serta dapat menyebabkan
retardasi mental. Bayi juga dapat terinfeksi selama proses kelahiran karena
terdapatnya CMV yang banyak dalam serviks. Penderita dengan infeksi CMV
aktif dapat mengekskresikan virus dalam urin, sekret traktus respiratorius, saliva,
semen, dan serviks. Virus juga didapatkan pada leukosit dan dapat menular
melalui tranfusi.
d. Herpes
HSV merupakan virus DNA yang dapat diklasifikasikan ke dalam HSV 1 dan 2.
HSV 1 biasanya menyebabkan lesi di wajah, bibir, dan mata, sedangkan HSV 2
dapat menyebabkan lesi genital. Virus ditransmisikan dengan cara berhubungan
seksual atau kontak fisik lainnya. Melalui inokulasi pada kulit dan membran
mukosa, HSV akan mengadakan replikasi pada sel epitel, dengan waktu inkubasi
4 sampai 6 hari. Replikasi akan berlangsung terus sehingga sel akan menjadi lisis
serta terjadi inflamasi lokal. Selanjutnya, akan terjadi viremia di mana virus akan
menyebar ke saraf sensoris perifer. Di sini virus akan mengadakan replikasi yang
diikuti penyebarannya ke daerah mukosa dan kulit yang lain2,4,9,10.
Dalam tahun-tahun terakhir ini, herpes genital telah mengalami peningkatan.
Akan tetapi, untungnya herpes neonatal agak jarang terjadi, bervariasi dari 1
dalam 2.000 sampai 1 dalam 60.000 bayi baru lahir. Tranmisi terjadi dari kontak
langsung dengan HSV pada saat melahirkan. Risiko infeksi perinatal adalah 35--
40% jika ibu yang melahirkan terinfeksi herpes genital primer pada akhir
kehamilannya.
6
Infeksi Toxoplasma berbahaya bils terjadi saat ibu sedang hamil atau pada
orang dengan system kekebalan tubuh tergantung (misalnya penderita AIDS,
pasien transpalasi organ yang mendapat obat penekan respon imun).
- Pada janin
Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi pada
janinnya adalah abortus spontan atau keguguran, lahir mati, atau bayi
menderita Toxoplasmosis bawaan.Pada awal kehamilan infeksi toksoplasma
dapat menyebabkan aborsi dan biasanya terjadi secara berulang.Namun jika
kandungan dapat dipertahankan, maka dapat mengakibatkan kondisi yang
lebih buruk ketika lahir. Diantaranya adalah :
Lahir mati (still birth)
Icterus, dengan pembesaran hati dan limpa
Anemia
Perdarahan
Radang paru
Penglihatan dan pendengaran kurang
Dan juga gejala yang dapat muncul kemudian, seperti kelainan mata dan
telinga, retardasi mental, kejang-kejang dan ensefalitis selain itu juga
dapat merusak otak janin.
Resiko terbentuk dari terjangkitnya infeksi ini pada janin adalah saat
infeksi maternal akut terjadi di trimester ketiga
b. Rubella
Rubella menyebabkan sakit yang ringan dan tidak spesifik pada orang dewasa,
ditandai dengan cacar-seperti ruam,demam dan infeksi saluran pernafasan atas.
Sebagian besar Negara saat ini memiliki program vaksin rubella untuk bayi dan
wanita usia subur dan hal ini merupakan bagian dari screening prakonsepsi. Ibu
hamil secara rutin diperiksa untuk antibody rubella dan jika tidak memiliki
kekebalan akan segera diberikan vaksin rubella pada periode postnatal. Fakta-
fakta terkini menganjurkan bahwa kahamilan yang disertai dengan pemberian
vaksin rubella tidak seberbahaya yang dipikirkan.Infeksi terberat terjadi pada
trimester pertama dengan lebih dari 85% bayi ikut terinfeksi.Bayi mengalami
vireamia, yang menghambat pembelahan sel dan menyebabkan kerusakan
perkembangan organ.Janin terinfeksi dalam 8 minggu pertama kehamilan.Oleh
karena itu memiliki resiko yang sangat tinggi untuk mengalami multiple defek
yang mempengaruhi mata, system kardiovaskuler, telinga, dan system
saraf.Arbosi spontan mungkin saja terjadi. Ketulian neurosensory seringkali
dsebabkan oleh infeksi setelah gestasi 14 minggu dan beresiko kerusakan janin
sampai usia 24 minggu. Pada saat lahir, restriksi pertumbuhan intrauterine
biasanya disertai hepatitis, trombositopenia, dan penyakit nerologis seperti
mikrosefali atau hidrosefali.
c. Cytomegalovirus
Gejala CMV yang muncul pada wanita hamil minimal dan biasanya mereka tidak
akan sadar bahwa mereka telah terinfeksi. Namun jika ini merupakan infeksi
primer, maka janin biasanya juga beresiko terinfeksi.Infeksi tersebut baru dapat di
kenali setelah bayi lahir.Diantara bayi tersebut baru dapat dikenali setelah bayi
7
lahir. Diantara bayi tersebut hanya ada 30% diketahui terinfeksi di dalam Rahim
dan kurang dari 15% akan menampakan gejala pada saat lahir. Hanya pada
individu dengan penurunan daya tahan dan pada masa pertumbuhan janin
sitomegalovirus menampakan virulensinya pada manusia. Pada wanita normal
sebagian besar adalah asimptomatik atau subkliik, tetapi bila menimbulkan gejala
akan tampak gejala antara lain :
- Mononucleosis-like syndrome yaitu demam selama 3 minggu. Secara klinis
timbul gejala lethargi, malaise dan kelainan hematologi yang sulit dibedakan
dengan infeksi mononucleosis (tanpa tonsillitis atau faringitis dan
limfadenopati servikal). Kadang-kadang tampak gambaran seperti hepatitis
dan limfositosis atipik. Secara klinis infeksi sitomegalovirus juga mirip
dengan infeksi virus Epstein – bar dan dibedakan dari hasil tes heterrofil yang
negative. Gejala ini biasanya self limitting tetapi komplikasi serius dapat pula
terjadi seperti hepatitis, peneumonitis, ensefalitis, miokarditis, dan lain-lain.
Penting juga dibedakan dengan tokso plasmosis dan hepatitis B yang juga
mempunyai gejala serupa.
- Sendroma post transfusi. Viremia terjadi 3-8 minggu setelah transfusi. Tanpak
gambaran panas kriptogenik, splenomegali, kelainan biokimia dan hematologi.
Sindroma ini juga dapat terjadi pada tranplantasi ginjal.
- Penyakit sistemik luas antara lain neomonits yang mengancam jiwa yang
dapat pasien dengan infeksi kronis dengan thymoma atau pasien dengan
kelainan sekunder dari proses imonologi ( seperti HIV tipe 1 atau 2)
d. Herpes
Tidak seperti virus rubella, sitomegalovirus dapat menginfeksi hasil konsepsi
setiap saat dalam kehamilan. Bila infeksi terjadi pada masa organogenesis
(trimester I) atau selama periode pertumbuhan dan perkembangan aktif (trimester
II) dapat terjadi kelainan yang serius. Juga didapatkan bukti adanya korelasi
antara lamanya infeksi intrauterine dengan embriopati. Pada trimester I infeksi
kongenital sitomegalovirus dapat menyebabkan premature, mikrosefali, IUGR,
klasifikasi intracranial pada ventrikel lateral dan traktus olfaktoris, sebagian besar
terdapat korioretinitis, juga terdapat retardasi mental, hepatosplenomegali, ikterus,
purpora trombositopeni, DIC. Infeksi pada trimester III berhubungan dengan
kelainan yang bukan disebabkan karena kegagalan pertumbuhan somatic atau
pembentukan psikomotor.
E. Pemeriksaan Diagnostik
8
belum membuktikan adanya penyakit TORCH sebelum dibuktikan dengan uji
laboratorik
9
G. Pathway
Toxoplasma
Fase sexsual
Seks oral,
ciuman
Manusia
Dimakan hewan Kista
makan Daging
Ex: kambing, sapi,
yg tdk matang
10
Lesi pd wajah, Seks oral,
HSV 1
bibir, mulut, ciuman
mata,& kulit.
Herpes
Hubungan sex
Lesi pd genetalia
HSV 2
HSV bereplikasi pd sel
epitel
11
RUBELLA Virus rubella masuk Ditransmisikan melalui
kedalam tubuh droplet
12
Ditransmisikan lewat
Virus masuk kedalam urin,droplet, air ludah, tranfusi
Cytomegalovirus tubuh darah, urin, maternal,
transplasenta, air susu ibu,
kontak langsung pada serviks
saat kehamilan.
Seks oral,
Virus masuk kedalam tubuh
ciuman
Reaktivasi selama Terjadi infeksi menyerang sel
kehamilan primer pada menyebabkan
pembengkakan sel
(sitomegali), tampak seperti
Hubungan sex
13
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
Seks oral,
ciuman
A. Pengkajian
Komplikasi Potensial TORCH atau IMS Maternal: IUGR, Abortus Spontan,
KDP, Persalinan Kurang Bulan, Kematian Janin Hubungan sex
Rujuk kerencana asuhan keperawatan kolaborasi umum komplikasi potensial:
Gangguan janin, Pecah ketuban dini, Persalinan kurang bulan
FOKUS PENGKAJIAN RASIONAL
1. Skrining dan identifikasi infeksi 1. Lihat pemeriksaan diagnostic
parental spesifik sebelumnya. Jenis organisme
infeksius menentukan cara
penanganan. Beberapa infeksi
tersebut mempunyai dampak
serius pada janin.
14
Komplikasi Potensial TORCH atau IMS Maternal : Infeksi Janin atau Neonatal
(Transplasenta atau Selama Kelahiran) Dan Malformasi serta Anomali Janin
FOKUS PENGKAJIAN RASIONAL
Tentukan organisme infeksius spesifik Usia gestasi ketika ibu terkena infeksi
dan tentukan usia gestasi sebagia menentukan efek pada janin.
Sebagai contoh jika terinfeksi rubella
pada trimester pertama janin pasti
akan terkena efek teragonetik. Akan
tetapi jika terinfeksi pada trimester
kedua janin mempunyai kesempatan
terkena hanya 50%.
B. Diagnosa Keperawatan
15
Kiteria Hasil : setelah dipakai pasien lain
Klien bebas dari tanda dan Pertahankan tehnik isolasi
gejala infeksi Batasi pengunjung bila
Mendeskripsikan proses perlu
penularan penyakit, factor Instruksikan pada
yang mempengaruhi pengunjung untuk
penularan serta mencuci tangan saat
penatalaksanaannya berkunjung dan setelah
Menunjukkan kemampuan berkunjung meniggalkan
untuk mencegah timbulnya pasien
infeksi Gunakan sabun
Jumlah leukosit dalam batas antimikrobia untuk cuci
normal tangan
Menunjukkan perilaku hidup Cuci tangan setiap
sehat sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptic selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan antibiotic bila
perlu
16
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Pertahankan tehnik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan tehnik isolasi
k/p
Berikan perawatan kulit
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukkan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
b. Resiko pola nafas tidak afektif berhubungan dengan penurunan energi dalam
bernafas
Definisi: Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
17
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior dan posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi: <25 atau >60
Usia 1-4 : <20 atau >30
Usia 5-14: <14 atau >25
Usia >14:<11 atau >24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8ml/kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Factor yang berhubungan:
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energy/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
18
Kiteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan batuk Identifikasi pasien perlunya
efektif dan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
yang bersih, tidak ada buatan
sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
(mampu mengeluarkan Lakukan fisioterapi dada
sputum, mampu bernafas jika perlu
dengan mudah, tidak ada Keluarkan secret dengan
pursed lips) batuk atau suction
Menunjukkan jalan nafas Auskultasi suara nafas, catat
yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama Lakukan suction pada mayo
nafas, frekuensi pernafasan Berikan bronkodilator bila
dalam rentang normal, perlu
tidak ada suara nafas Berikan pelembab udara
abnormal) Kassa basah NaCL Lembab
Tanda-tanda vital dalam Atur intake untuk cairan
rentang normal (tekanan mengoptimalkan
darah, nadi, normal) keseimbangan
Monitor respirasi dan status
O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
19
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
abnormal
Monitor suhu , warna,dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
20
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
21
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
Monitor lingkungan selama
22
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor tugor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan mutah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
23
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi)
- Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/ berkeluh kesah)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang lemah
ke kaku)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
24
nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital signsebelum
dan sesudah pemberian
25
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
26
kesehatan lainnya penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberian
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
27
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
28
DAFTAR PUSTAKA
Reeder, S.J., Leonide, LM., Deborah, K.G. 2011. Keperawatan Maternitas Kesehatan
Wanita,Bayi & Keluarga Volume 2. Edisi 18.Jakarta. EGC
Bobak, I.M., Deitra, L.L., Margaret,D.J., Snannon, E.P.2004. Buku Ajar Keperawatan
Maternitas. Edisi 4. Jakarta. EGC
29