RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu tanggal 24 April 2019 Jam 20.00
WIB, pasien dirawat dengan Prolaps Uteri post Operasi TVH (Transvaginal
Histerektomi) H0 :
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Tempat/ Tgl lahir : 10-12-1956
Usia : .63 tahun
RM : 08.29.31
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku bangsa : Batak
Alamat : Jl. Pancasila No.33 Tanjung Sari, Medan
Tanggal masuk RS : 24-04-2019
Tanggal, Jam Pengkajian : 25-04-2019 pukul 11.00
Diagnosa masuk : Prolaps Uteri Grade III+ Sistokel grade III+
Rectokel Grade II
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami : Tn M H
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Jl. Pancasila No.33 Tanjung Sari, Medan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada kemaluan bagian dalam setelah operasi histerektomi

74
75

b. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan kurang lebih 1 tahun ini ada daging keluar dari
kemaluanya sebesar telur ayam kampung, terasa mengganjal dan nyeri. Hal
ini terjadi apabila klien kecapean, batuk dan jika mengangkat benda berat.
Biasanya keluhan berkurang jika klien istirahat dan benjolan bisa dimasukan
dengan jari ke dalam kemaluan. Namun sudah 1 minggu ini benjolan tidak
bisa dimasukan lagi dan bertambah nyeri.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius
sebelumnya, paling hanya batuk pilek biasa.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan kakak pertamanya mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan adik laki- lakinya mempunyai riwayat penyakit diabetes
mellitus, pasien menyatakan juga orang tua tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit turunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, jantung dan asma. Klien
mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Klien
memiliki 2 saudara perempuan dan 1 saudara laki-laki.
3. Pola- Pola Fungsional
a. Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar seperti
makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri tidak menggunakan
alat bantu. Pasien mengatakan tidur selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur
pasien mengatakan berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
2. Selama sakit
Klien mengatakan semalam sudah tidak bisa tidur karena cemas akan
operasi dan setelah operasi mencoba tidur juga tidak bisa karena nyeri
76

4. Penatalaksanaan Medis dan Terapi

No Nama Obat Dosis fungsi

1 IVFD RL 20 gtt/i Macro Untuk pemenuhan cairan dan
elektrolit
2 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Untuk mengurangi asam lambung
3 Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Analgesik
4 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik
5 Inj. Metronidazol 500mg/ 8 jam Antibiotik
6 Supp.Ketoprofen 50 mg K/P Analgesik

5. Analisa data
No DATA Etiologi Masalah
1 DS : Agen injuri fisik Nyeri Akut
klien mengatakan nyeri pada (post operasi)
luka operasinya

DO : Adanya Luka Insisi

1. Skala Nyeri VAS : 3
2. Wajah meringis ketika
nyeri datang Diskontunuitas
3. Berhati hati dan jarang jaringan
bergerak
4. TD : 130/90 mmhg
5. HR : 100 x/i Nyeri
6. RR : 20 x/i
7. T : 36,8 ‘c
8. Luka opersi post TVH
terbalut kasa bersih

2 DS : Klien mengatakan bekas proses inflamasi Resiko Infeksi

luka operasinya nyeri dan panas pada luka post
operasi
DO :
1. Terdapat luka opersi di
vagina tertutup kasa hypafix Terpapar
2. Keadaan kasa bersih, tidak organisme luar
ada pus, sekitar area luka
tidah ada kemerahan dan
hangat. Resiko Infeksi
77

3. Pasien terpasang DC
(produk urin sebanyak ±4oo
cc sampai pukul 14.00)
4. Leukosit pos operasi 6.43
103/uL

3 DS : Luka post Opersi Gangguan Istirahat

Pasien mengatakan sudah tidak
Tidur
bisa tidur tadi malam dan
seharian mencoba tidur tidak Nyeri
bisa karena nyeri

Sering terbangun
saat malam

DO :
1. Pasien sering menguap saat Gangguan Istirahat
dilakukan pengkajian karena Tidur
kurang tidur malam

2. Mata sayu dan sedikit merah

3. Ada lingkaran hitam di
bawah mata
4. TD : 130/90 mmhg
5. HR : 100 x/i
6. RR : 20 x/i
7. T : 36,8 ‘c

6. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (Prosedur Pembedahan)
b. Gangguan Istirahat tidur berhubungan dengan nyeri post operasi
c. Resiko Infeksi Berhubungan dengan kerusakan jaringan
78
79

3.1. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut NOC NIC
1. Pain Level, Pain Management
Definisi : Sensori yang tidak 2. Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan dan pengalaman 3. Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
emosional yang muncul secara karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
aktual atau potensial kerusakan Kriteria Hasil : faktor presipitasi
jaringan atau menggambarkan 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
adanya kerusakan, serangan penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
mendadak atau pelan, menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
intensitasnya dari ringan sampai nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
berat yang dapat diantisipasi mengurangi nyeri, mencari 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
dengan akhir yang dapat bantuan) nyeri
diprediksi dan dengan durasi 2. Melaporkan bahwa nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. berkurang dengan menggunakan 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
manajemen nyeri lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
Faktor yang berhubungan : 3. Mampu mengenali nyeri masa lampau
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, (skala, intensitas, frekuensi dan 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
psikologis)\ tanda nyeri) mencari dan menemukan dukungan
4. Menyatakan rasa nyaman 8. Kontrol lingkungan yang dapat
Faktor yang berhubungan : setelah nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, 5. Tanda vital dalam rentang pencahayaan dan kebisingan
psikologis) normal 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
80
Batasan karakteristik :
1. Laporan secara verbal atau
non verbal
2. Fakta dari observasi
3. Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
4. Gerakan melindungi
5. Tingkah laku berhati-hati
6. Muka topeng
7. Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
8. Terfokus pada diri sendiri
9. Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
10. Tingkah laku distraksi, contoh
: jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
11. Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
81

12. Perubahan autonomic dalam 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

tonus otot (mungkin dalam pengobatan nyeri secara teratur
rentang dari lemah ke kaku)
13. Tingkah laku ekspresif 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
(contoh : gelisah, merintih, pemberian analgesik pertama kali
menangis, waspada, iritabel, 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
nafas panjang/berkeluh saat nyeri hebat
kesah) 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
14. Perubahan dalam nafsu makan gejala (efek samping)
dan minum

3.2. Inplementasi dan Evaluasi Keperawatan

Dx.
No Hari/Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi
Kep

1 Jumat 1 08.00 1. Mengkaji kondisi umum pasien DS :

10.00 2. Mengobservasi tanda- tanda vital klien mengatakan nyeri sudah tidak terasa
26 April 2018 10.00 3. Melakukan reassesment nyeri hanya kadang – kadang saja terasa kebas
10.00 4. Kolaborasi pemberian analgetik Inj. DO :
Ketorolac 30 mg/8 jam IV bolus 1. Skala Nyeri VAS : 2
2. Wajah rileks
3. TD : 120/80 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2 ‘c
Injeksi ketorolac 30mg/ 8 jam
82

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3, Aff
injeksi dan ganti obat oral

3 20.30 1. Reasessmen kondisi luka dan DS :

lingkunganya Klien mengatakan sudah bias berjalan
21.00 2. Observasi tanda- tanda vital bebas karena verban di kemaluan sudah
21.00 3. Mempertahankan teknik aseptik dibuka
21.00 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan DO :
sesudah tindakan keperawatan 1. Operasi H2
21.30 5. Meng Aff Kateter 2. Tidak ada tanda- tanda infeksi
6. GV dan aff tampon disekitar luka
22.00 7. Kolaborasi pemberian antibiotik inj. TD : 120/ 80 mmHg
Ceftriaxone 1gr/12 jam dan T : 36.2 °C
Metronidazol 500mg/8 jam A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan dan Pasien PBJ
83