Konultan Supervisi :

Kontaktor :

CHECK LIST
PEKERJAAN PEMBESIAN DAN PENGECORAN
PENGELAK
Hari / Tanggal :
Lokasi Pekerjaan :
Segmen : STA……. s/d STA…..
HASIL
NO. URAIAN KETERANGAN
PEMERIKSAAN
1 Pelaksana Lapangan Ada / Tidak
2 Operator/Mandor Ada / Tidak
3 Surveyor Ada / Tidak

Peralatan
4 Kompresor Ada / Tidak
5 Vibrator Ada / Tidak
6 Mixer Ada / Tidak
7 Concrete Pump Ada / Tidak

Pembesian
8 Pembesian sudah selesai terpasang Ya / Tidak
9 Jarak pembesian Sesuai / Tidak
10 Panjang Besi dan Bengkok Sesuai / Tidak
11 Pembesian sudah sesuai gambar shopdrawing Sesuai / Tidak
12 Pembesian sudah terikat dengan kuat Ya / Tidak
13 Dowell sudah selesai terpasang Ya / Tidak

Pengecoran
14 Bekisting sudah terpasang dengan baik Sudah/ Tidak
15 Pembersihan Area Pengecoran Sudah/ Tidak
16 Waterstop sudah selesai terpasang Ya / Tidak
17 Additive beton Ada / Tidak

K3
18 Pengunaan APD Sesuai / Tidak
19 Rambu - Rambu Keselamatan Ada / Tidak

*) Coret yang tidak perlu

Catatan : …………………………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………............................................

Disetujui, Diperiksa, Diajukan,

Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Kontraktor
PEMBANGUNAN BENDUNGAN TEMEF PT. CATURBINA GUNA PERSADA (JO) WASKITA-BANGUNNUSA, KSO
PAKET 1 PT. ARGA PASCA RENCANA
PT. JASA PATRIA GUNATAMA

( ................................................)
( ................................................) ( ................................................)