KOP FASILITAS KESEHATAN

Nomor : Cianjur, ............................

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada,
Perihal : Permohonan Visitasi Fasilitas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
.....................Kesehatan Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur

WAJIB DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB FASILITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. No. STR :
3. NIK :
4. Alamat :
5. Telpon :

Dengan ini mengajukan permohonan visitasi fasilitas kami oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur sebagai salah satu syarat penerbitan Surat Izin Fasilitas ke
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Data terkait fasilitas adalah :
a. Nama Fasilitas :
b. Alamat :
c. Telpon :
d. Desa/Kelurahan:
e. Kecamatan :
f. Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan bersama ini kami lampirkan :

1) Fotocopy KTP
2) Fotocopy NPWP
3) Fotocopy STR
4) Fotocopy SIP
5) Peta lokasi dan Denah Bangunan
6) Daftar Prasarana, Sarana dan Peralatan.

Demikian atas perhatian dan berkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

.....................