No Med Rec :

RSUD SITI FATIMAH Nama Lengkap :

PROVINSI SUMATERA SELATAN Tanggal Lahir :
TRANSFER Jenis Kelamin :
PASIEN EKSTERNAL ( mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
RS Asal : Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : Waktu Menghubungi :
RS Tujuan : Tanggal : .............................. Jam : ...........
Pemberi Informasi : Nama petugas RS tujuan yang menyetujui
Penerima Informasi : rujukan :

Alasan Transfer : Waktu Transfer :

□ Ketiadaan fasilitas dan sarana □ Ketiadaan SDM □ Tempat Penuh Tanggal : ........................... Jam : ...........
□ Pemeriksaan Penunjang □ Permintaan Pasien/Keluarga □ Lain-Lain
Kategori Pasien Transfer: Transportasi :
□ Level 0 □ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Ambulance Emergency RS □ Kendaraan Pribadi □ Lain-Lain
□ Ambulance Transport RS □ Ambulance Polisi
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Tanggal MRS : Tanda Vital Saat Pindah :
Jam :
Keluhan : GCS : ………………….. E ............ M ............ V ..............
TD : .......................mmHg Suhu : .........................c
N : ....................... x/mnt P : .........................x/mnt
Alergi : Skala Nyeri : ............................ SpO 2 : ............................................
Kewaspadaan : □ Standar □ Contact □ Airbone □ Droplet
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis :

Pemeriksaan Penunjang Selama Pasien Di Rawat :

Prosedur / Operasi Yang Sudah Dilakukan :

a. .................................................. b. .................................................. c. ................................................... d. ...................................................
Alat-Alat Yang Terpasang Dan Tanggal Pemasangan :
a. .................................................. tgl .......................... c. ............................................................... tgl ..................................
b. ................................................. tgl ......................... d. …........................................................... tgl ...................................
Obat-Obatan Yang Diterima Pasien Saat Ini :
a. ............................................................... c. ............................................................... e. ...............................................................
b. ............................................................... d. ............................................................... f. ...............................................................
Obat/Cairan Yang Dibawa Pada Saat Transfer :
a. ............................................. Jumlah............ c. ............................................. Jumlah............ e. ............................................. Jumlah............
b. ............................................. Jumlah............ d. ............................................. Jumlah............ f. ............................................. Jumlah............
STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER
Tanggal/Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/mnt) RR (x/mnt)

Kejadian dan Tindakan Yang Dilakukan Selama Transfer :

Rencana Perawatan Selanjutnya :

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima: Hasil Pemeriksaan Diagnostik :
Tanggal : ……………………….. Jam : ………………… □ Lab : ................... lembar □ EKG : ................... lembar
Kondisi saat ini : …………………. □ X-Ray : ................. lembar □ Echo : ................... lembar
GCS : …………………….. E ............ M ............ V ............... □ MRI : ................. lembar □ ...........................................
TD : ............................. mmHg Suhu : ......................... c □ CT Scan : ................. lembar □ .............................................
N : ............................ x/mnt P : ......................... x/mnt
Skala Nyeri : ............................. SpO2 : ............................................
Petugas Yang Menyerahkan : Petugas Yang Menerima :

............................................ ............................................... .............................................. ..............................................

Nama & tanda tangan dokter Nama & tanda tangan perawat Nama & tanda tangan dokter Nama & tanda tangan perawat
Catatan: Lembar ini dibuat rangkap dua. Lembar kesatu untuk RS tujuan, Lembar kedua untuk RS