PROSEDUR CONTRACTOR Nomor : A-003/XX/2020

PT X SAFETY MANAGEMENT SYSTEM Revisi : 0

(CSMS)

1. Tujuan
PT. X merupakan perusahaan di bidang minyak dan gas yang berkomitmen untuk mengelola aspek
Health, Safety & Environment semaksimal mungkin untuk mewujudkan operasi yang aman, andal
dan efisien guna mendukung visi & misi perusahaan. PT X sadar bahwa untuk mewujudkan
pengelolaan HSE maka diperlukan kerjasama kepada semua pihak terkait baik yang terlibat langsung
maupun tidak langsung dalam operasi termasuk para Kontraktor.
Tujuan PT. X mengembangkan Prosedur Contractor Safety Management System (CSMS) adalah
sebagai berikut :
a. Sebagai panduan dan penyeragaman kepada PT X dalam menyeleksi dan mengelola kinerja HSE
kontraktor.
b. Memastikan kegiatan operasi perusahaan berjalan dengan baik dan aman untuk mencapai
produksi yang ditetapkan.
c. Mengurangi/ menghilangkan dampak negatif terhadap aspek HSE untuk mencegah kerugian
perusahaan.
2. Ruang Lingkup
2. 1 Lingkup Dalam
Prosedur CSMS ini diberlakukan untuk semua kontraktor maupun subkontraktor yang akan
melakukan pekerjaan atau aktivitas di PT X
2. 2 Lingkup Luar
Prosedur CSMS ini tidak berlaku utnuk praktik atau aktivitas kontraktor/subkontraktor diluar
perusahaan kecuali telah terjadi perjanjian tertentu dengan perusahaan PT X.
3. Referensi
a. Pedoman Contractor Safety Management System A-002/XX/2010 rev.03
b. Pedoman Contractor Safety Management System A-003/XX/2015 rev.02
c. Pedoman Pengadaan Barang/Jasa No.034/XX212/2015-S0 Revisi 02.
d. PP No.50 Tahun 2012 Sistem Manajemen Keselamatan Kesehatan Kerja
4. Definisi
a. Contractor Safety Management System adalah sistem yang digunakan untuk memastikan
bahwa Kontraktor yang bermitra dengan PT X telah memiliki sistem manajemen HSE dan telah
memenuhi persyaratan HSE yang berlaku di PT X serta mampu menerapkan persyaratan HSE
dalam pekerjaan kontrak yang dilaksanakan.
b. Contracted Work (pekerjaan yang akan dikontrakan) adalah pekerjaanpekerjaan yang
direncanakan akan di kontrakkan kepada pihak ketiga/Mitra Kerja yang memenuhi
persyaratan-persyaratan yang ditentukan.
c. Hampir celaka/near miss adalah suatu peristiwa yang hampir menimbulkan kerugian
(cedera/harta) dan apabila tidak dilakukan usaha pencegahan, berpotensi mengakibatkan
kecelakaan di kemudian hari.
d. Insiden adalah Kejadian yang tidak diinginkan yaitu berupa kasus hampir celaka (near miss),
kecelakaan, tubrukan, kebakaran, ledakan, kebocoran, semburan liar, kegagalan operasi,
kegagalan tenaga, penyakit akibat kerja, dan pencemaran lingkungan yang menimbulkan
kerugian perusahaan
e. Kecelakaan adalah suatu kejadian tidak diinginkan, yang mengakibatkan cedera pada manusia
dan/atau kerusakan harta benda.
f. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang berhubungan dengan operasi atau pemaparan zat
berbahaya tertentu di lingkungan kerja.
 g. Kontraktor adalah pihak ketiga yang bekerja untuk PHE dan Anak Perusahaan PHE dalam
periode tertentu, tidak termasuk Kontraktor Production Sharing (KPS) dan tamu Perusahaan.
h. Lokasi Kerja adalah ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap dimana
pekerja bekerja atau yang sering dimasuki pekerja untuk keperluan suatu usaha dan terdapat
sumber bahaya.
i. Mitra Kerja adalah para vendor/ kontraktor Penyedia barang/Jasa
j. Pemberi Kerja adalah Perusahaan yang mempekerjakan kontraktor untuk melaksanakan suatu
jenis pekerjaan kontrak (PT X)
k. Pencemaran adalah masuknya atau dimasukkannya mahluk hidup, zat, energi dan/atau
komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia sehingga kualitasnya turun
sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan lingkungan hidup tidak dapat berfungsi sesuai
peruntukkannya
l. Pengawas Pekerjaan adalah Pihak pemberi kerja yang bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pekerjaan kontrak (Direksi Pekerjaan).
m. Proses Prakualifikasi CSMS adalah tahapan untuk memastikan bahwa Kontraktor telah
memiliki sistem manajemen HSE sehingga memiliki potensi kemampuan untuk mengelola
resiko suatu pekerjaan
n. Safety yang dimaksud pada CSMS adalah tidak terbatas pada keselamatan kerja, tetapi
termasuk didalamnya mengenai pengelolaan Lingkungan dan kesehatan kerja (OH & IH).
5. Prosedur
5. 1 Proses CSMS
Contractor Safety Management System adalah suatu sistem manajemen untuk mengelola
kontraktor dan subkotraktor yang bekerja di lingkungan perusahaan supaya memperhatikan
aspek HSE mulai dari tahap perencanaan sampai pelaksanaan pekerjaan.
5. 2 Gambaran Umum CSMS
Langkah awal dalam pelaksanaan CSMS adalah penilaian risiko yang dilakuakn dengan tujuan
untuk mengkaji seberapa besar dampak negatif pekerjaan yang akan dikontrakkan terhadap
aspek K3. Tingkat risiko yang dihasilkan dari penilaian risiko ini dapat berubah selama evaluasi
atau pengerjaan pekerjaan. Kemudian tingkat rsisiko baru tersebut digunakan untuk
menentukan manajemen kontraktor yang sesuai selama sisa kontrak.
Langkah selanjutnya adalah prakualifikasi yaitu tahap menyeleksi dan menyaring kontraktor.
Kemudian tahap seleksi yaitu tahap evaluasi dan klarifikasi tender. Perusahaan juga akan
mengumumkan pemenang tender. Pada pelaksanaan terdapat 3 tahapan yaitu pra pelaksanaan
pekerjaan (tahap komunikasi awal), pelaksanaan pekerjaan dan evaluasi akhir.
5. 3 Proses CSMS – Ikhtisar
Secara garis besar, proses CSMS terbagi menjadi dua fase yaitu fase administrasi dan
implementasi.
a. Fase Administrasi
Fase Administrasi merupakan fase untuk memilih Kontraktor yang terbaik khususnya
dalam mengelola aspek HSE sebelum pelaksanaan pekerjaan. Fase ini terdiri dari 3 (tiga)
tahapan yaitu :
1) Penilaian Resiko (Risk assessment)
Tahapan Penilaian Resiko bertujuan untuk mengkaji seberapa besar dampak negatif
pekerjaan yang akan dikontrakkan terhadap aspek HSE. Dampak negatif tersebut
dapat menyebabkan kerugian terhadap manusia (korban jiwa), aset / peralatan,
lingkungan dan citra. Kategori resiko pekerjaan yang dikontrakan dibagi dalam 3 (tiga)
tingkatan yaitu resiko tinggi (High risk), resiko menengah (Medium risk) dan resiko
rendah (Low risk). Kategori resiko pekerjaan yang dikontrakkan tersebut menentukan
persyaratan yang dibutuhkan terhadap tahapan CSMS selanjutnya.
2) Prakualifikasi (Pre-qualification)
Tahapan Prakualifikasi CSMS merupakan tahapan untuk menentukan kualifikasi
Kontraktor terhadap pengelolaan aspek HSE. Kontraktor yang akan mengikuti proses
tender harus memiliki kemampuan / sistem untuk mengelola resiko pekerjaan yang
akan dikontrakkan.
3) Seleksi (Selection)
Tahapan Seleksi merupakan tahapan untuk memilih Kontraktor terbaik diantara
peserta tender dimana HSE Plan menjadi persyaratan dalam dokumen tender serta
menjadi salah satu kriteria evaluasi pemenang tender
b. Fase Implementasi
Fase Pelaksanaan adalah fase setelah penandatanganan kontrak kerja untuk memastikan
HSE Plan pemenang tender telah dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ditentukan
dan disepakati oleh kedua belah pihak yaitu Pemberi Kerja serta Kontraktor . Pada fase ini,
pihak Pemberi Kerja memastikan HSE Plan tersebut dilaksanakan secara konsisten oleh
Kontraktor. Fase pelaksanaan terdiri dari 3 (tiga) tahapan yaitu :
1) Pra Pelaksanaan Pekerjaan (Pre-Job Activity)
Tahap Pra Pelaksanaan Pekerjaan merupakan tahapan komunikasi awal antara
Pemberi Kerja dengan Kontraktor yang menjadi pemenang tender. Dalam tahapan ini
kedua belah pihak memastikan aspek-aspek HSE telah dikomunikasikan dan dipahami
oleh semua pihak sebelum pelaksanaan pekerjaan termasuk meyakinkan seluruh
potensi bahaya/resiko pekerjaan dan rencana Mitigasinya telah dipahami oleh semua
pihak yang terkait serta memastikan kesiapan Kontraktor dalam melaksanakan HSE
Plan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak terhadap pekerjaan kontrak yang
akan dilaksanakan tersebut.
2) Pelaksanaan Pekerjaan (Work in progress)
Tahapan Pelaksanaan Pekerjaan merupakan tahapan untuk memastikan bahwa
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Kontraktor telah sesuai dengan HSE Plan yang telah
disepakati. Selama dalam pelaksanaan pekerjaan, HSE Plan yang telah
disusun/disepakati dapat diperbaharui bila ditemukan perubahan potensi bahaya
yang teridentifikasi akibat kegiatan/perubahan yang terjadi selama pelaksanaan
pekerjaan.
3) Evaluasi Akhir (Final Evaluation)
Tahapan Evaluasi Akhir merupakan tahapan untuk mengevaluasi kinerja Kontraktor
terhadap penerapan aspek HSE selama pelaksanaan pekerjaan kontrak yang telah
selesai dilaksanakan. Hasil evaluasi akhir kinerja HSE Kontraktor akan menjadi acuan
diberlakukannya penghargaan & sanksi
5. 4 Fase Prakualifikasi
Proses pra-kualifikasi CSMS harus diikuti oleh semua kontraktor yang akan menjadi mitra kerja
Pertamina Hulu Energi dan Anak Perusahaan Pertamina Hulu energi dengan mengisi jawaban
dari daftar pertanyaan prakualifikasi CSMS,dan harus disertai dengan lampiran bukti yang
mendukung implementasinya.

5. 5 Fase Evaluasi dan Seleksi

Kontraktor dipilih berdasarkan pertimbangan aspek komersial, teknis, dan HSE dari penawaran.
Kemampuan kontraktor untuk memenuhi persyaratan HSE harus menjadi faktor yang signifikan
dan memiliki peringkat yang sepadan dalam kriteria evaluasi keseluruhan. Hasil dari proses ini
adalah untuk memilih calon kontrktor mana yang paling memenuhi syarat untuk melakukan
pekerjaan yang diperlukan.
5. 6 Fase Pra-Kerja
Fase persiapan pra-kerja adalah tahap komunikasi awal antara pemilik pekerjaan dan
kontraktor.
5.6. 1. Inspeksi Pra pekerjaan
1) Kick off meeting
Yaitu proses komunikasi antara pemberi kerja dan kontraktor tentang Gap dari HSE Plan
yang tekah disusun kontraktor pada fase administrasi dan memastikan rencana
penerapan mitigasiterhadap potensi bahaya pekerjaan tersebut.
2) Finalisasi HSE Plan
Pada tahapan ini pihak Pemberi Kerja dan Kontraktor memfinalisasi HSE Plan sesuai
dengan persyaratan yang dibutuhkan berdasarkan hasil identifikasi seluruh potensi
Gambar 1 Alur Prakualifikasi
bahaya yang telah dilakukan. HSE Plan yang sudah difinalisasi dapat di review ulang
apabila selama dalam pelaksanaan pekerjaan terjadi perubahan yang menyebabkan
berubahnya potensi bahaya terkait pekerjaan tersebut. Seluruh Personil kunci yang
terkait dalam pekerjaan tersebut baik dari pihak Kontraktor maupun Pemberi Kerja
harus menghadiri program orientasi HSE untuk mengkomunikasikan HSE Plan yang telah
difinalisasikan
3) Inspeksi & audit HSE Plan
 Sebelum pekerjaan kontrak dieksekusi, Pemberi Pekerjaan harus memastikan kesiapan
Kontraktor dalam memenuhi persyaratan-persyaratan dan program HSE yang
dibutuhkan dalam pekerjaan tersebut melalui aktivasi Audit HSE Plan.
4) Orientasi Job Site
Orientasi job site dilakukan untuk mengenalkan Kontraktor terhadap lokasi kerja,
lingkungan kerja, mengkomunikasikan potensi bahaya yang sudah dibicarakan pada saat
kick off meeting, prosedur tanggap darurat dan prosedur evakuasi yang berlaku, fasilitas
yang ada, pemberitahuan terhadap informasi lain tentang aspek HSE, dll.

5. 7 Fase Pemantauan Eksekusi

5.7. 1. Tinjauan Mobilisasi
Memastikan bahwa metode operasi yang dilaksanakan telah sesuai dengan HSE Plan yang
disyaratkan.
5.7. 2. Inspeksi Lokasi Kerja Harian
Petugas HSE bersama dengan Perwakilan Pekerjaan Kontraktor, dan Perwakilan HSE
Kontraktor harus melakukan inspeksi lokasi kerja harian untuk memantau kepatuhan
terhadap persyaratan HSE. Tingkat pemantauan tergantung pada tingkat risiko yang terkait
dengan pekerjaan yang dilakukan kontraktor.
5.7. 3. Inspeksi Bulanan
Inspeksi bulanan dilakukan untuk kontraktor yang diklasifikasikan sebagai Risiko Tinggi atau
Menengah. Inspeksi bulanan meliputi fasilitas fisik dan praktik kerja seperti :
 Housekeeping;
 Alat dan peralatan portabel;
 Penggunaan APD;
 Perancah;
 Penggalian;
 Bekerja di ketinggian;
 Ruang Terbatas;
5.7. 4. Inspeksi Audit Berkala
Audit berkala dilakukan bagi kontraktor yang melakukan Potensi Risiko Tinggi atau
Menengah, untuk memantau:
 Sistem manajemen HSE Kontraktor;
 Kepatuhan terhadap persyaratan HSE peraturan dan situs;
 Peningkatan berkelanjutan
5.7. 5. Tinjauan Program Triwulan
Kontraktor yang melakukan pekerjaan Berisiko Tinggi atau Menengah harus berpartisipasi
dalam tinjauan kinerja bulanan untuk meninjau, membahas, dan mengevaluasi Keseluruhan
Program HSE kontraktor
5. 8 Tinjauan Kinerja Kontraktor – Final/Tahunan
Setiap kontraktor harus ditinjau pada saat penyelesaian pekerjaan mereka atau untuk
kontraktor yang pekerjaannya diperpanjang lebih dari setahun, setidaknya setiap 12 bulan harus
dilkukan peninjauan pekerjaan.
5.8. 1. Hasil tinjauan final/tahun
Berdasarkan Tinjauan Final/Tahunan ini, Manajer QHSE akan:
 Merekomendasikan bahwa kontraktor tetap berada di "Daftar Penawar yang Disetujui"
dalam Basis Data Manajemen Vendor;
 Tempatkan kontraktor dalam masa percobaan;
 Merekomendasikan pemecatan.
Hasil dari tinjauan final akan dikomunikasikan kepada pihak-pihak terkait seperti perwakilan
 kontraktor dan departemen pengadaan.
5.8. 2. Percobaan
Kontraktor yang ditempatkan pada "masa percobaan" oleh Komite Peninjauan Kontraktor
karena kegagalan memenuhi standar kinerja HSE. Maka kontraktor harus melakukan
penyelidikan dan mendokumentasikan penyebab kegagalan mereka. Kontraktor juga harus
mengembangkan rencana tindakan untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi. Laporan
dari rencana perbaikan disrehakan kepada pihak pemberi kerja. Kemudian pemberi kerja
mengevaluasi dan menentukan apakah kerjasama dengan kontraktor akan dilanjutkan atau
diberhentikan.
5.8. 3. Kriteria Pemulihan
Kontraktor yang telah diberhentikan karena gagal memenuhi standar kinerja HSE situs harus
diberitahu tentang kekurangannya secara spesifik. Kontraktor dapat mengajukan
permohonan pengembalian kembali ke penawaran yang disetujui dengan memenuhi
persyaratan berikut:
 Kontraktor harus memberikan jangka waktu minimum sebelum mengajukan
permohonan pemulihan untuk memungkinkan waktu yang cukup untuk memperbaiki
kekurangan.
 Kontraktor harus memberikan dokumen tertulis untuk menunjukkan bagaimana
kekurangan yang diidentifikasi telah diperbaiki
 Kontraktor harus memiliki persetujuan tertulis oleh pemberi kerja sebelum mengajukan
permohonan pemulihan
5.8. 4. Pelajaran
Pelajaran yang dipetik dari tinjauan kinerja, investigasi, dan kegiatan verifikasi harus
didokumentasikan oleh Spesialis Manajemen Kontraktor dan digunakan dalam
meningkatkan kinerja Kontraktor baik dalam jangka waktu kontrak yang ada maupun untuk
kinerja dan seleksi kontraktor di masa depan
6. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
6. 1. Karywan
Karyawan memahami dan mematuhi setiap prosedur yang ada di perusahaan, dan juga
peraturan terbaru yang dikeluarkan. Prosedur juga harus dipatuhi oleh setiap kontraktor yang
bekerjasama dengan perusahaan.

6. 2. Manajer & Supervisor Departemen

a. Memastikan bahwa setiap aktivitas di departemen yang melibatkan kontraktor bekerja
sesuai dengan prosedur.
b. Menyusun pengawas untuk memastikan pekerjaan berjalan sesuai dengan rencana K3
6.3. General Services & Support Manager
a. Mengidentifikasi kontraktor potensial untuk pekerjaan yang akan dilaksanakan.
b. Mengeluarkan paket tawaran untuk kontraktor dan mengatur rapat pra-tawaran
seperlunya.
c. Menyusun kontrak sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada
6. 3. QHSE Manager
a. Memberikan pelatihan yang sesuai kepada karyawan sesuai dengan persyarayan Sistem
Manajemen Keselamatan Kontraktor.
b. Memberikan pengawasan terhadap proses audit dan inspeksi kontraktor;
c. Meninjau jalannya pekerjaan kontrak dan mengidentifikasi apakah program sudah efektif
untuk memantau jalannya pekerjaan
d. Memastikan tindakan korektif yang diidentifikasi untuk meningkatkan kinerja kontraktor
sudah dilaksanakan.
7. KEPATUHAN
Setiap pelanggaran aktual atau yang dicurigai dari Prosedur ini dan Prosedur pelengkap
keseluruhannya akan dilaporkan kepada Komite Kepatuhan, yang akan melaporkan kepada Direktur
Utama. Kegagalan untuk mematuhi Prosedur ini dapat mengakibatkan tindakan disipliner terhadap
Personil terkait. Setiap Personil yang ditemukan tidak sesuai dengan Prosedur ini dan Prosedur
pelengkap keseluruhannya akan dikenakan sanksi sebagaimana diatur dalam Code of Conduct (CoC)
dan Peraturan Perusahaan.

8. LAMPIRAN
8. 1. Lampiran – Formluir.
- Form Penilaian Risiko
Nama Pekerjaan :

FORM PENILAIAN RISIKO

No Kegiatan Identifikasi Penilaian Risiko Pengendalian
Bahaya Risiko
Keparahan Kemun Tingkat
gkinan risiko
Matriks Penilaian risiko

- Kuesioner Penawaran CSMS

- Formulir Prakualifikasi
 CHECK LIST PRAKUALIFIKASI CSMS
NO ITEM DOKUMEN TERKAIT YA TIDAK KET
Komitmen
Manajemen
A Apakah perusahaan 1. Kebijakan HSE
saudara mempunyai perusahaan,
kebijakan HSE? 2. Foto kebijakan
yang dipajang,
3. Komitmen HSE
B Apakah kebijakan 4. Notulen dan
HSE tersebut sudah di absensi sosialisasi
sosialisasi kan dan kebijakan HSE
dipahami oleh seluruh
pekerja?
C Apakah kebijakan 5. Kebijakan HSE
HSE tersebut yang ditanda
ditandatangani tangani oleh
pimpinan tertinggi? pimpinan tertinggi
D Apakah kebijakan 6. Kebijakan HSE
HSE tersebut secara tahun berjalan dan
berkala direview atau tahun sebelumnya
dimutakhirkan sesuai
kondisi internal dan
eksternal perusahaan?
E Apakah perusahaan 7. Struktur organisasi
saudara mempunyai HSE dan tugas
organisasi HSE? serta tanggung
jawab
F Apakah perusahaan 8. Jadwal inspeksi,
saudara memiliki laporan inspeksi
program inspeksi Apar, laporan
Menejemen HSE? inspeksi Apab,
9. Laporan inspeksi
P3K
10. Laporan inspeksi
peralatan kerja,
11. Laporan inspeksi
kendaraan
operasional,
12. laporan inspeksi
instalasi listrik,
G Apakah hasil temuan 13. Lampiran temuan
inspeksi Menejemen dan bukti tindak
HSE selalu ditindak lanjut
lanjuti?
H Apakah dalam setiap 14. Notulen dan
rapat Menejemen absensi rapat
aspek HSE selalu
dibahas?
I pakah perusahaan 15. Notulen dan
saudara absensi rapat HSE
menyelenggarakan
rapat rutin tentang
HSE?
J Apakah perusahaan 16. Foto spanduk
saudara memiliki bendera K3, poster
program kampanya K3 dan Rambu K3
HSE?
K Apakah perusahaan 17. Laporan observasi
saudara melaksanakan APD, SIKA pada
audit HSE pada setiap saat pekerjaan
pekerjaan? yang dilaksanakan
Pembinaan
A Apakah perusahaan 18. Program / jadwal
saudara mempunyai pelatihan HSE,
program pembelajaran 19. Laporan
/ pelatihan( teori dan pelaksanaan
praktek) HSE? pelatihan HSE
20. Dokumentasi
pelatihan HSE
B Perusahaan 21. Surat penunjukan
mempunyai HSE yang
officer atau safety ditandatangani
officer yang ber oleh pimpinan
sertifikat ahli K3 tertinggi
umum yang masih 22. copy sertifikat
berlaku atau pelatihan
aspek seperti yang
dilaksanakan oleh PT
Adhi Karya Tbk
C Apakah perusahaan 23. Program atau
saudara memiliki jadwal pelatihan
pelatihan pertolongan P3K
 pertama Pada 24. Laporan
kecelakaan atau P3k ? pelaksanaan
pelatihan P3k
25. dokumentasi
pelatihan P3k
D Apakah perusahaan 26. Daftar hadir
saudara mempunyai pelaksanaan
program orientasi HSE orientasi HSE
bagi karyawan baru ? 27. Materi orientasi
E Apakah perusahaan 28. Laporan tes
saudara melakukan kesehatan, MC,
pemeriksaan kesehatan surat keterangan
terhadap calon pekerja dokter bagi
karyawan baru
F Apakah pulsaan 29. Data MCU
saudara melakukan karyawan
pemeriksaan kesehatan (minimal direksi
pekerja secara berkala? perusahaan)
30. Jamsostek (bukti
iuran terakhir)
G Apakah perusahaan 31. Sertifikat seminar
saudara memberikan HSE dari pekerja
kesempatan kepada
para pekerja untuk
mengikuti seminar
atau semacamnya yang
berkaitan dengan
aspek hse?
Prosedur
A Apakah perusahaan 32. Prosedur keadaan
saudara mempunyai darurat
prosedur keadaan
darurat?
B Apakah prosedur 33. Daftar hadir dan
keadaan darurat sudah notulensi
dipahami oleh semua sosialisasi keadaan
pekerja? darurat dan
dokumentasi
C Apakah perusahaan 34. Laporan
saudara mempunyai pelaksanaan
program pelatihan pelatihan keadaan
untuk menghadapi dan darurat dan
dokumentasi
 mengatasi keadaan
darurat?
D Apakah perusahaan 35. Prosedur pelatihan
saudara memiliki P3K
prosedur pelatihan
pertolongan pertama
Pada kecelakaan?
E Apakah perusahaan 36. Prosedur pelaporan
saudara mempunyai insiden
prosedur pelaporan
insiden HSE?
F Apakah perusahaan 37. Prosedur
saudara mempunyai investigasi
prosedur kecelakaan
investigasi 38. -
kecelakaan HSE?
G Apakah perusahaan 39. SOP
saudara mempunyai
SOP semua peralatan?
H Apakah perusahaan 40. Prosedur
saudara mempunyai penanganan
prosedur pembelian, material
penyimpanan,
pengangkutan dan
pembongkaran
berbagai material
kebutuhan operasi
yang memperhatikan
aspek HSE?
I Apakah perusahaan 41. Prosedur
saudara memiliki pengelolaan B3
prosedur penanganan
pengangkutan dan
penyimpanan limbah
bahan berbahaya dan
beracun?
Prosedur
A Apakah perusahaan 42. Prosedur
saudara memiliki penanganan
prosedur penanganan limbah, laporan
limbah padat, limbah pengelolaan
cair, Emisi? limbah
B Apakah perusahaan 43. Program hidup
saudara mempunyai sehat
 program gerakan hidup
sehat?
C Apakah pulsaan 44. Peraturan
saudara memiliki pencegahan
prosedur / peraturan kecelakaan lalu
Pencegahan lintas
kecelakaan lalulintas?
D Apakah perusahaan 45. Peraturan larangan
anda memiliki pemakaian obat
prosedur/larangan terlarang dan
pemakaina obat-obat minuman keras
terlarang & minuman
keras?
E Apakah perusahaan 46. List / daftar buku
saudara memiliki buku peraturan HSE
/ referensi (standar, yang dimiliki
kumpulan peraturan perusahaan
perundangan tentang
HSE) ?
Peralatan
A Apakah perusahaan 47. Laporan inspeksi
saudara selalu peralatan
memeriksa dan
mensertifikasi secara
rutin semua peralatan
operasi?
B Apakah perusahaan 48. Laporan stok APD
saudara memiliki alat bulanan
lindung diri / APD ? 49. Foto penempatan
APD
C Apakah perusahaan 50. Bukti / laporan
saudara selalu penyerahan APD
memberikan alat kepada karyawan
pelindung diri pada
setiap karyawan yang
akan melaksanakan
pekerjaan?
D Apakah perusahaan 51. Laporan kepatuhan
saudara selalu pemakaian APD
memberikan sanksi dan sanksi
bagi karyawan yang perusahaan jika
tidak menggunakan terdapat
alat lindung diri? pelanggaran
E Apakah perusahaan 52. Daftar peralatan
saudara memiliki dan foto
peralatan pencegahan penempatanya
dan penanggulangan
pencemaran di darat?
F Apakah perusahaan 53. Daftar peralatan
saudara memiliki dan foto
peralatan pencegahan penempatanya
dan penanggulangan
pencemaran di
perairan?
G Apakah pulsaan 54. Foto penempatan
saudara memiliki APAR & APAB,
peralatan pencegahan Foto penempatan
dan penanggulangan sarana P3k
kebakaran atau
kecelakaan kerja?

- Formulir Penilaian Kontraktor

FORMULIR PENIALIAN KONTRAKTOR

Jenis Jasa/Barang :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Alamat Perusahaan :
Telepon/ Fax : Email :
NPWP :

Dasar Penilaian dari pelaksanaan pekerjaan di :

No PERTIMBANGAN KRITERIA PENILAIAN NILAI KET

1 Kinerja K3L Diatas Standard K3L 4 Baik Sekali
yang telah ditetapkan
Sesuai Standard K3L 3 Baik
yang telah ditetapkan
Kurang dari Standard 2 Cukup
K3L yang telah
ditetapkan
Jauh dibawah 0 Buruk
Standard K3L yang
telah ditetapkan
2. Mutu Produk/Jasa Diatas spesifikasi 4 Baik Sekali
yang ditetapkan
Sama dengan 3 Baik
spesifikasi yang
 ditetapkan
Dibawah spesifikasi 2 Cukup
yang ditetapkan
Jauh dibawah 0 Buruk
spesifikasi yang
ditetapkan
3. Waktu Lebih cepat dari 4 Baik Sekali
Pengiriman/pelaks waktu yang
anaan pekerjaan ditetapkan
Sama dengan waktu 3 Baik
yang ditetapkan
Lebih lambat dari 2 Cukup
waktu yang
ditetapkan
Jauh lebih lambat 0 Buruk
dari waktu yang
ditetapkan

Kesimpulan :
 Masih diapakai, tetap terdaftar dalam daftar kontrak
 Tidak dipakai lagi, dan dikeluarkan dari daftar kontak

- Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Bulanan

FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN BULANAN
Judul Laporan :
Hari/tanggal :
Laporan Bulan :

N TEMPAT HARI/TANGGAL TEMUAN RENCANA FOTO FOTO

O AWAL PERBAIKAN SBEELUM SESUDAH
PERBAIKAN PERBAIKAN