TELUSUR

AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN

SNARS ED 1.1
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
JANUARI 2020

STD R/D/ TELUSUR STD EP ACUAN CHECK

O/W/ TERKAIT
S
ARK 1 R Skrining Di dalam dan luar RS termasuk pemeriksaan EP 1
penunjang --> sesuai PPK (untuk menentukan apakah pasien
dirujuk atau diterima)
(masukkan di panduan kata2 yang di Maksud dan tujuan)

D Bukti pelaksanaan proses skrining dalam dan luar termasuk EP 2

fast track
W Staf medis
Staf keperawatan

D Bukti hasil pemeriksaan penunjang untuk skrining sesuai PPK EP 3

W Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis lab dan radiologi

D 1. Hasil skrining di RM apakah kebutuhan pasien sesuai TKRS 3.1 EP 4

kemampuan RS EP 1--> R
2. Daftar jenis pelayanan--> TKRS 10 EP 1 penetapan
W Staf medis jenis
 Staf keperawatan pelayanan
RS sesuai
misi RS

D Hasil skrining di RM pasien menerima pelayanan di rajal dan EP 5

ranap
W Staf medis
Staf keperawatan

D 1. Hasil pemeriksaan penunjang untuk skrining EP 6

2. Bukti tindak lanjut hasil skring di RM bahwa pasien tidak
dirawat/dipindahkan/ dirujuk sebelum hasil px penujang
keluar
W Staf medis
Staf keperawatan

ARK R Panduan triase berbasis bukti EP 1

1.1 (masukkan di panduan kata2 yang di Maksud dan tujuan)
Termasuk yang di EP 4 dan EP 5

D Bukti pelaksanaan triase EP 2

W Dokter IGD
Perawat IGD

D Bukti pelatihan triase internal/eksternal EP 3

(sertifikat,dokumentasi, materi)
W Dokter IGD
Perawat IGD
S Pelaksaan triase
 D Pemberian pelayanan sesuai hasil triase EP 4
W Dokter IGD
Perawat IGD
S Pelaksaan triase

D Bukti stabilisasi kondisi pasien sebelum dirujuk --. catat di EP 5

RM
W Dokter IGD
Perawat IGD
S Pelaksaan triase

ARK R Skrining pasien masuk ranap --> EP 1

1.2 preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif --> sesuai maksud tujuan
masukkan di panduan kata2 yang di Maksud dan tujuan)

D Bukti pelaksanaan skrining sesuai IAR terutama uraian R EP 2

tentang prioritas
W Staf medis
Staf keperawatan

D Bukti pelaksanaan pelayanan diberikan sesuai prioritas EP 3

W Staf medis
Staf keperawatan

D Bukti pemberian pelayanan diberikan sesuai prioritas EP 4

W Staf medis
Staf keperawatan
ARK R Regulasi penundaan di rajal dan ranap EP 1
1.3 (masukkan di panduan kata2 yang di Maksud dan tujuan bila
perlu tambahkan contoh )

D Bukti penjelasan alasan penundaan, bukti informasi alternatif EP 2

sesuai kebutuhan pasien dan dicatat di RM
W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

ARK 2 R Regulasi EP 1
1. Pendaftaran rajal
2. Pendaftaran ranap
3. Pendaftaran IGD ( termasuk proses penerimaan dari igd
ke ranap, menahan pasien di igd dalam rangka observasi
dan proses merujuk bila TT penuh)
4. Pendaftaran ranap dan rajal secara online
5. Proses identifikasi hambatan pada populasi pasien
(masukkan di panduan kata2 yang di Maksud dan tujuan hal
88--> tambahkan tentang pelayanan pada geriatri dan yang
lainnya)

D 1. Bukti proses pelaksanaan penerimaan ranap dan rajal EP 2

2. Bukti pelaksanaan identifikasi hambatan pasien
3. Bukti di RM pelaksanaan mengurangi hambatan pada
pasien
W Staf medis
Staf keperawatan
Petugas pendaftaran ranap dan rajal
 Pasien

D Bukti pelaksanaan proses penerimaan pasien ga-dar ke ranap EP 3

W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

D Bukti pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi EP 4

termasuk edukasi, dicatat dalam RM
W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

D Bukti pemberian informasi dan solusi kepada pasien bila TT EP 5

penuh. Ada bukti proses rujuk
W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga

D Bukti sosialisasi dan pelaksanaan EP 1 sampai EP 5 dan EP 7 EP 6

--> SPO, UMAN
Staf medis
W Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga

D Bukti pendaftaran rajal dan ranap secara online/aplikasi EP 7

W Staf admisi
Pasien/keluarga
ARK D 1) Bukti dalam RM tentang penjelasan rencana asuhan EP 1
2.1 (alasan pasien harus dirawat) oleh dokter saat proses
admisi
2) Form general consent --> Sudah ada
W
Staf admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga

D Bukti dalam RM tentang hasil rencana asuhan (alasan pasien ARK 3 EP 2

harus dirawat) oleh dokter saat proses admisi
W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga

D Bukti materi tentang perkiraan biaya --> tarif RS EP 3

W Staf admisi
Pasien/keluarga

W Penjelasn dipahami oleh pasien/ keluarga dalam mengambil HPK 2 EP 4

keputusan HPK 2.1
HPK 2.2

ARK R Alur mengatur pasien di RS --> masukkan poin a sd g di EP 1

2.2 Maksud dan Tujuan Hal 92 serta waktu berapa lama pasien di
observasi di ugd sebelum ke ranap
 D Bukti pelaksanaan pengaturan alur a sd g --> menghindari EP 2
penumpukan.
Pelaksanaan pada KLB juga
W Dokter
Perawat
Kepala UGD
Manajer Pelayanan Pasien

D Bukti monev pelaksanaan pengaturan alur a sd g disertai EP 3

upaya perbaikan secara berkala ( ada bukti upaya perbaikan)
O Lihat pelaksanaan pelayanan ranap termasuh igd
W Dokter
Perawat
Kepala UGD
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga

ARK R Regulasi kriteria masuk dan keluar di EP 1

2.3 1. ICU---> Pedoman ICU RSMP--> ada
2. ICCU
3. Perinatal
--> memuat kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
kriteria berbasis fisiologis dan kualitas hidup termasuk
dokumentasinya

D Bukti rapat staf menentukan kriteria (UMAN) EP 2

W Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
 D Bukti pelaksanaan pelatihan implementasi kriteria (TOR, EP 3
W UMAN)
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

D Bukti dalam RM menentukan kriteria --> cheklist EP 4

W Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

ARK 3 R Regulasi tentang penentuan kriteria pasien yang EP 1

membutuhkan P3 ( Perencanaan Pemulangan Pasien) dan
proses penyusunan P3/ discharge planning
( masukkan di panduan kata2 yang di Maksud dan tujuan)

D Bukti pelaksanaan P3 di lembar RM AP 1 EP 2

W DPJP AP 1.1
Staf keperawatan
MPP
Pasien/keluarga

ARK R Regulasi tentang MPP dalam Panduan asuhan pasien EP 1

3.1 terintegrasi mencakup a sd e di maksud dan tujuan
1) Proses kegiatan MPP mencakup proses skrining pada EP
3 --> form A--> hal 100
EP 4--> form B --> hal 100
EP 5 --> koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi PAP 2 EP 1
 MPP--> rencana asuhan PPA, catatan MPP
2) Penetapan MPP --> sesuai hal 99 di maksud dan tujuan
3) Ketentuan MPP sesuai f sd m di maksud dan
tujuan-------- sesuai PAP 2 EP 1 poin 1 hal 230

D SK penetapan MPP dimana di SK ada uraian tugas dan EP 2

memuat poin a sd h di maksud dan tujuan hal 99
W MPP
Kepala/staf SDM

D Bukti skrining dalam Form A menggunakan cheklist EP 3

W Staf klinis
MPP

D Bukti form MPP (form A dan form B) EP 4

W Staf klinis
MPP

D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang EP 5

difasilitasi oleh MPP
O Bukti form MPP
W DPJP/PPA lainnya
MPP
Kepala Instalasi Ranap/ kepala Ruang

D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang EP 6

difasilitasi oleh MPP
O Bukti form MPP
W DPJP/PPA lainnya
 MPP
Kepala Instalasi Ranap/ kepala Ruang ranap
Pasien

ARK R Regulasi tentang DPJP meliputi : EP 1

3.2 1. Penunjukan DPJP
2. Bila pasien dirawat lebih dari 1 DPJP maka penetapan
kriteria DPJP utama

R Regulasi proses perpindahan tanggung jawab dari satu DPJP EP 2

ke DPJP lain serta pergantian DPJP utama

D SPK (dari direktur) EP 3

RKK (dari Komite Medis)
Form Pencatatan DPJP
W Pimpinan RS
Komite Medis/sub komite kredensial
DPJP
Kepala Instalasi Ranap/ Kepala ruang Ranap

D Bukti di RM DPJP utama sesuai kriteria EP 4

W DPJP
Kepala Instalasi Ranap/ Kepala ruang Ranap
Pasien/keluarga

ARK R Regulasi tentang transfer pasien antar unit di RS termasuk EP 1

3.3 penetapan form transfer yang meliputi :
EP 2-->form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat
EP 3-->form transfer memuat riwayat kesehatan, px fisik, px
 penunjang
EP 4-->form transfer memuat diagnosa
EP 5-->form transfer memuat prosedur
EP 6-->form transfer memuat obat dan tindakan
EP 7-->form transfer memuat ondisi pasien pada saat
ditransfer

D form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat EP 2

D form transfer memuat riwayat kesehatan, px fisik, px EP 3

penunjang

D form transfer memuat diagnosa EP 4

D form transfer memuat prosedur EP 5

D form transfer memuat obat dan tindakan EP 6

D form transfer memuat obat dan tindakan EP 7

D Bukti kelengkapan pengisian form transfer EP 8

O Lihat form transfer yang sudah diisi lengkap
W MPP
Kepala Instalasi Ranap/ Kepala ruang Ranap
Staf klinis
Pasien/keluarga

ARK R Regulasi tentang pemulangan pasien meliputi ARK 4.2 EP 1

4 1) Kriteria pemulangan pasien ARK 4.2.1
 2) Kriterian pasien yang memerlukan kesinambungan
asuhan di rumah Lihat MIRM
3) Penetapan form ringkasan pulang yang harus dibuat 15 tentang
DPJP sebelum pasien pulang form
Masukkan isi dari, ringkasan
ARK 4.2--> Ringkasan pasien pulang --> hal 110 pulang
ARK 4.2.1--> Ringkasan pasien pulang yang dibuat DPJP-->
hal 112

D RM pemulangan pasien sesuai kriteria EP 2

W DPJP
Staf keperawatan
MPP

R Regulasi penetapan kriteria pasien yang diijinkan keluar RS EP 3

selama periode tertentu

D Bukti pelaksanaan penetapan kriteria pasien yang diijinkan EP 4

keluar RS selama periode tertentu
W DPJP/PPA
Staf klinis
MPP
Kepala Instalasi Ranap/Kepala ruang Ranap

ARK D Bukti Discharge planning yang kompleks dimulai sejak EP 1

4.1 pasien masuk ranap ( bantuan psikososial,nutrisi, ekonomi
dan bantuan lain) melibatkan semua PPA dan difasilitasi oleh
MPP
W DPJP/PPA
 Staf klinis
MPP
Kepala Instalasi Ranap/Kepala ruang Ranap

D Bukti pelaksanaan rujukan yang berkesinambungan EP 2

W DPJP/PPA
Staf klinis
MPP
Kepala Instalasi Ranap/Kepala ruang Ranap

ARK D Form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, EP 1

4.2 pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik

D Form ringkasan pulang memuat indikasi rawat inap, diagnosa EP 2

dan komorbiditas yang lain

D Form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan EP 3

yang telah dikerjakan

D Form ringkasan pulang memuatobat yang diberikan termasuk EP 4

obat setelah pasien keluar RS

D Form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien EP 5

(status present) saat akan pulang dari RS

D Form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan EP 6

dijelaskan kepada pasien/keluarga dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga
ARK D Bukti pengisan ringkasan pulang oleh DPJP EP 1
4.2.1 W DPJP
Staf keperawatan
Staf rekam medik
D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang EP 2
kepada : ( 4 rangkap)
1. Pasien
2. Tenaga kesehatan yang memberikan kelanjutan asuhan
atau sebagai jawaban rujukan
3. Rekam medis
4. Pihak penjamin pasien
W DPJP/PPA
Staf Rekam medis
Kepala Instalasi Ranap/Kepala ruang Ranap
Pasien/keluarga

D Salinan ringkas yang lengkap ditempatkan di rekam medis EP 3

dari EP 2

D Salinan ringkas yang lengkap yang diberikan ke penjamin EP 4

pasien dari EP 2

ARK R Regulasi PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan) EP 1

4.3 meliputi :--> masukkan maksud tujuan hal 113
1) Kriteria diagnosa yang kompleks
2) Kriteria asuhan yang kompleks
3) Kriteria yang memerlukan PRMRJ
4) Cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusuri dan di
review
 5) Informasi penting dalam PRMRJ disepakati oleh
kelompok staf medis/DPJP

R Regulasi agar proses PRMRJ mudah ditelusuri dan di review EP 2

R Regulasi menetapkan bahwa informasi penting yang EP 3

dimasukkan ke PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP
D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang
dimasukkan ke PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP

D Bukti pelaksanaan evaluasi pemakaian pengisian PRMRJ EP 4

oleh para DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
W DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP

ARK R Regulasi pengelolaan pasien rajal dan ranap meliputi : HPK 2.3 EP 1
4.4 masukkan maksud tujuan hal 115 ( berupa
1. Menolak rencana asuhan medis form Rekam
2. Keluar RS atas permintaan sendiri(APS) Medis)
3. Penghentian pengobatan

D Bukti pemberian edukasi tentang risiko medis akibat menolak HPK 2.3 EP 2
rencana asuhan medis EP 2
O Lihat bukti pemberian edukasi
W DPJP
 D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS karena APS EP 3

D Bukti pelaksanaan rujukan berisi tentang kondisi pasien ARK 5 EP 4

D Bukti pelakssanaan pasien menolak rencana asuhan medis EP 5

Termasuk keluar RS karena APS

ARK R Regulasi pasien ranap dan rajal yang melarikan diri dan EP 1
4.4.1 keharusan staf RS melapor secara tertulis di dalam RM

D Bukti asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien EP 2

menderita penyakit yang membahayakan dirinya atau
lingkungan misal penyakit menular, kecendrungan bunuh diri
atau perilaku agresif
W Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)

D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang EP 3

berwenang bila kondisi pasien membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan
W DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam medis
Pasien/keluarga

ARK R Regulasi rujukan meliputi ARK 5.1 EP 1

5 1. Kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan EP 1234
sesuai kebutuhan pasien
2. Staf yang bertanggung jawab dalam proses ARK 5.2
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai EP 1
 3. Proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman
Masukkan SISRUTE pada pasien BPJS

D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai kebutuhan EP 2

kesinambungan asuhan pasien

D Bukti bahwa Faskes rujukan yang menerima dapat memenuhi EP 3

kebutuhan pasien yang dirujuk
W DPJP
Staf keperawatan
Petugas ambulans

D Regulasi / Perjanjian Kerja sama RS dengan RS yang sering EP 4

dirujuk

ARK D Bukti penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam EP 1

5.1 mengelola rujukan untuk memastikan pasien diterima di RS
rujukan sesuai kebutuhan pasien
W DPJP
Staf keperawatan
MPP
Staf klinis terkait

D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai kondisi pasien EP 2

yang selalu memonitor dan mencatat dalam RM
W Staf keperawatan
Petugas Pendamping
 D Daftar obat, BHP, alkes, peralatan medis sesuai kebutuhan EP 3
pasien selama proses merujuk--> ( Lihat di ambulans)
Lihat di ambulans daftar obat, BHP, alkes, peralatan medis
sesuai kebutuhan pasien selama proses merujuk
W Staf keperawatan
Staf farmasi
Petugas Pendamping

D Bukti serah terima pasien antara staf pengantar dan staf EP 4

penerima
O Form serah terima
W Staf terkait
Petugas ambulans

D Bukti pemberian informasi bila rujukan yang dibutuhkan EP 5

tidak dapat dilaksanakan

ARK D Bukti Form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan EP 1

5.2 kesehatan yang menerima dan nama orang yang menerima
pasien

D Form rujukan memuat alasan pasien dirujuk memuat kondisi EP 2

pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut

D Form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah EP 3

dilakukan

D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu EP 4

dan keselamatan pasien
 O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan
W pasien
DPJP
Komite/Tim PMKP
Kepala Instalasi Ranap/Kepala Ruang ranap
Staf keperawatan
Petugas ambulans

ARK R Regulasi proses transportasi pasien IGD, Ranap, Rajal EP 1

6 meliputi :
1. Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan
sesuai kondisi pasien dan diketahui dan di tanda tangani
pasien/keluarga
2. Daftar obat, bhp, alkes, peralatan medis sesuai kondisi
pasien dalam ambulans
3. Transportasi sesuai PPI
4. Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan
-->

D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen EP 2

O Penyediaan alat transportasi pasien
W Kepala Unit kerja
Kepala Instalasi Ranap/Kepala ruang Ranap
Staf terkait
Sopir ambulans

D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi EP 3

O Lihat bukti dekontaminasi alat transportasi
W IPCN
 Staf terkait
Sopir ambulans

D Bukti pelaksanaan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan EP 4

W Staf terkait
Sopir ambulans