ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHRONIC RENAL FAILURE/CKD DIRUANG
SAKURA RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :
TRI SAPUTRA
PO.62.20.1.19.43

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021

PENGKAJIAN DATA
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen protestan
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jln. tingang

No. Register : 34.45.54

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : 09 februari 2021
Diagnosa Medis : CKD

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan mengidap penyakit gagal ginjal
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Tidak pernah sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelum sakit : pasien mengatakan pola makan normal dan baik

Setelah sakit:
1. Jumlah dan jenis makanan : setengah porsi sayur, ikan, nasi, buah-buahan.
2. Waktu Pemberian Makan : pagi siang sore
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1000 ml air putih
4. Waktu Pemberian Cairan : pagi siang sore
5. Pantangan : mentimun dan tomat
6. Masalah Makan dan Minum : pasien mengatakan sakit tenggorokan saat menelan
makanan
a. Kesulitan mengunyah : pasien megnatakan tidak kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : pasien mengatakan kesulitan menelan karena
tenggorokan sakit saat menelan
c. Mual dan Muntah : pasien mengatakan tidak merasa mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : pasien mengatakan tidak bisa makan sendiri dan
harus di bantu keluarga

B. POLA ELIMINASI :
 Sebelum sakit : lancar dan normal

Setelah sakit:
1. BAB: lancar dan normal
2. BAK: lancar dan normal

3. Kesulitan BAB/BAK: pasien mengatakan tidak kesulitan BAB/BAK hanya saja

pasien mengatakan feses berbentuk cair dan tidak normal.

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur normal dan tidak ada gangguan

Setelah sakit:
1. Waktu tidur: 8 jam dalam 24 jam
2. Waktu Bangun: 4 jam dalam 24 jam
3. Masalah tidur: tidak ada masalah tidur.

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit : pasien mengatakan rajin mandi,mengosok gigi, berkeramas dll.

Setelah sakit:
1. Pemeliharaan Badan: pasien dapat membersih diri dan dibantu keluarga
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : pasien dapat memelihara kesehatn gigi dan mulut
3. Pemeliharaan Kuku : pasien dapat memelihara kuku dengan baik

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien berkomunikasi dengan baik,

hubungan dengan keluarga baik dan harmonis
Setelah sakit : pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan hubungan dengan
keluarga juga terbatas
a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : keluarga pasien mengatakan
hubungan pasien dengan orang lain baik dan setelah sakit hubungan pasien dengan
orang lain juga terbatas.

F. AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit : nyaman dan dapat beraktivitas
Setelah sakit: tidak nyaman oleh berdampingan dengan pasien yg lain

G. OKSIGENASI
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah memakai alat bantu nafas

Setelah sakit: pasien mengatakan sesak dan pasien di pasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit.
J. SPIRITUAL
 Sebelum sakit : sebelum sakit pasien bekerja, meluangkan waktu untuk keluarga dan
selalu menjalan kan ibadah setiap hari minggu.
Setelah sakit: pasien hanya berbaring di tempat tidur, dan beribadah pun tidak bisa.

H. SEKSUAL
Sebelum sakit : tidak terkaji
Setelah sakit: tidak terkaji

I. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit : tidak terkaji

Setelah sakit: tidak terkaji

PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kesan Umum / Keadaan Umum : pasien tampak lemah dan terpasang oksigen NRM
(sungkup oksigen nonrebreathing) 15 /menit serta terpasang infus ringer lactate dipasang
dilengan sebelah kanan.
2. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 37,5 C Nadi : 111 kali/menit
Tekanan darah : 150/100 mmHg Respirasi : 29 kali/menit

Tinggi badan : 175 cm Berat Badan : 60 kg

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala: simetris
b. Rambut: terlihat bersih dan tidak ada ketombe
c. Warna : hitam campur putih bersih
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : normal dan simestris
b. Konjuctiva dan selera : normal dan simetris
c. Pupil : normal dan baik
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal dan simetris
b. Lubang Hidung : normal dan bagus
c. Cuping Hidung : normal dan baik
4. Telinga : simetris
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : kering dan pucat

b. Keadaan Gusi dan Gigi : baik dan normal

6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe :
4. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : hitam pucat
c. Turgor : baik dan normal
d. Kelembaban : lembab
e. Kelainan pada Kulit : tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan): tidak terkaji
6. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak:normal / baik
b. Pernafasan
- Frekuensi : tidak normal
- Irama : crackles
d. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b. Perkusi :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Auskulasi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara tambahan : tidak terkaji

3. Pemeriksaan Jantung : tidak terkaji

7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : ................................................................................................
- Benjolan/massa :................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :.........................................................................................
.........................................................................................

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan: Tidak ada nyeri

- Benjolan/massa: Tidak ada

- Tanda-tanda Ascites: Tidak ada

- Hepar : normal / baik

- Lien : normal / baik
d. Perkusi
- Suara Abdomen :.........................................................................................
.........................................................................................
8. Genetalia
Tidak terkaji

9. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisan otot: tidak simetris
b. Pemeriksaan Edema:edema dibagian bawah kaki
 c. Kekuatan otot: Ekstrimitas atas menurun dan ekstrimitas bawah menurun

10. Pemeriksaan Neurologi

1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : Tingkat kesadaran pasien normal

2. Fungsi Motorik : Normal / baik

3. Fungsi Sensorik : Normal / baik

4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Normal / baik
b. Refleks Patologis : Normal / baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium: tgl 03 Februari 2021

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 Glokosa – 132 mg/dl <200
sewaktu
2 Ureum 414 mg/dl 21 – 55
3 Creatinin 25.89 30mg/dl 0,7-1,5
4 HbsAg (-)/ negatif /negatig
5 ANTI-HCV (-)/negatif Negatif

2. Rontgen :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. ECG :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. USG :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Pemeriksaan Elektrolit : tgl 03 Februari 2021

No Parameter Hasil Nilai normal

1 Natrium (Na) 116 135 - 148 mmol/L
2 Kalium (K) 6,4 3,5 – 5,3 mmol/L
3 Chlorida (CI) - 98 – 106 mmol/L
4 Calcium (Ca) 1.15 0,98 – 1,2 mmol/L

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama obat Dosis Rute
1. Ondansentron 4 mg IV
2. Ranitidin 50 mg IV
3. Furosemide 10 mg IV
4. Ca Gluconas 1 ampul IV
D4% 2’ fis + actravid
5. Ceftraxone 1 gram IV
6. Stopper IV

A. Analisa data

No Data subjektif dan data Kemungkinan Masalah

objektif penyebab
1 DS : Spasme jalan Pola napas tidak
- Klien mengatakan napas efektif
sesak napas

DO :
- TTV :
TD:150/100 mmHg
N :111 kali/menit
RR:29 kali/menit
S: 37,5 C
Terpasang O2 NRM
15 pm
2 DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi
- Klien mengatakan menelan
mual
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan

DO :
- Terdapat saiawan
dimulut klien
- Klien mengeluh
susah menelan
- Klien makan porsi
sedikit,tidak habis 1
porsi,habis 2-3
sendok makan.
- Berat badan
sebelum sakit : 65
kg setelah sakit 55
kg
3 DS : Hipervolemia Kelebihan asupan
- Pasien mengatakan cairan
air kencing sedikit
dan keruh
- Pasien mengatakan
bagian kaki bawah
bengkak
 DO :
- Edema pada kaki
- Turgor kulit tidak
elastis

B. Diagnosa keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
3. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
C.Prioritas masalah
1. pola napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
2. kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
3. hipervolemia berhubungan dengan kelebhan asupan cairan

D. Rencana keperawatan
Tujuan (kriteria Intervensi
Diagnosa hasil) Rasional
keperawat
an
1. pola Setelah dilakukan - Posisikan klien semi -mencegah
napas tindakan fowler terjadinya
tidak keperawatan 1x4 jam - ajarkan klien untuk sesak napas
efektif pola napas kembali batuk efektif -Mengetahui
berhubun membaik dengan - Informasikan kepada perkembanga
gan kriteria hasil : klien dan keluarga n klien
dengan - Frekuensi teknik relaksasi
spasme napas
jalan membaik
napas - Otopnea
menurun
- Dispnea
menurun
- Kedalam
napas
membaik
2. defisit Setelah dilakukan - awasi konsumsi -
nutrisi tindakan makanan/cairan mengidentifi
berhubun keperawatan selama - perhatikan adanya kasi
gan denga 1x4 jam defisit mual dan muntah kekurangan
ketidak nutrisi membaik - berikan makanan nutrisi
mampuan dengan kriteria hasil : sedikit tapi sering -menurunkan
menelan - Nafsu makan - berikan diet protein ketidaknyam
meningkat - berikan perawatan anan dan
- Kekuatan otot mulut sering mempengaru
menelan hi masukan
meningkat makanan
- Sariawan
 menurun
3. Setelah dilakukan - periksa tanda dan -mengetahui
hipervole tindakan gejala hipervolemia status
mia keperawatan selama - identifikasi penyebab cairan,melipu
berhubun 1x4 jam kelebihan hipervolemia ti input dan
gan asupan cairan - timbang berat badan output
dengan membaik dengan setiap hari di waktu -pemahaman
kelebihan kriteria hasil: yang sama meningkatka
asupan - Edema - batasi asupan cairan n kerjasama
cairan anasarka - anjurkan keluarga pasien dan
menurun klien jika BB keluarga
- Perasaan bertambah > 1 kg dalam
lemah dalam sehari pembatasan
menurun cairan

D. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
09 februari 2021 1. mengobservasi pola napas S : pasien mengeluh masih sesak
pukul 12.00 WIB. pasien, mencatat frekuensi O: pasien gelisah
Pola napas tidak pernapasan RR : 30x/menit
efektif 2. mengkaji keluhan sesak napas A: masalah belum teratasi
berhubungan yang dirasakan pasien P: lanjutkan intervensi
dengan edema 3. memberikan posisi semi fowler Berikan posisi yang nyaman
paru dan memberikan O2 3liter/menit Batasi cairan untuk mengurangi
edema paru
Kolaborasi pemberian O2
09 februari 2021 1. mengkaji adanya keluhan mual S: pasien mengatakan tidak nafsu
pukul 13.00 WIB dan tidak nafsu makan pada pasien makan
gangguan nutrisi 2. memberikan makanan dalam O: pasien makan habis 2-3 sendok
kurang dari porsi sesuai dengan diet pasien A: masalah belum teratasi
kebutuhan tubuh 3. motivasi keluarga untuk selalu P: lanjutan intervensi
berhubungan memberikan dorongan pada pasien Motivasi pasien untuk
dengan intake untuk menghabiskan makanan nya menghabiskan makanan
tidak adekuat
09 februari 2021 1. mengobservasi keadaan umum S : kaki pasien masih bengkak
pukul 14.00 WIB pasien,ada tidaknya edema,tingkat O: balance cairan (+)860,70
kelebihan volume kesadaran dan keluhan pasien A: masalah belum teratasi
cairan 2. membatasi cairan dan memantau P: lanjutkan intervensi
berhubungan input dan output Motivasi pasien untuk
dengan input menghabiskan makanan
cairan lebih besar
dari output