BIODATA SISWA

A. IDENTITAS SISWA
Nama lengkap : __________________________________________________
Nama panggilan : __________________________________________________
Jenis kelamin : __________________________________________________
Tempat/ tanggal lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Anak : ke ____ dari ____ bersaudara
Berat badan : ___________ tinggi badan : _____________
Golongan darah : __________________________________________________
Alamat rumah : __________________________________________________
_________________________________________________
Jarak dari rumah ke sekolah : __________________________________________________
Transportasi yang digunakan : __________________________________________________

B. KONDISI FISIK SISWA

q Pernah jatuh  Tidak
 Ya, usia …………….
q Pernah kejang  Tidak
 Ya, usia …………….
q Pernah dirawat di RS  Tidak
 Ya, usia……………...,karena ……………………………….
q Alergi  Tidak
 Ya, jenis alergi : ………………………………………..……
Tingkat alergi :
 Ringan
 Sedang
 Berat
Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

NAMA SEKOLAH TAHUN
ALAMAT SEKOLAH KOTA
(KB/TK/SD) KELULUSAN

D. KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH

LAMANYA
JENIS KURSUS/LES TEMPAT KEGIATAN DURASI/ PERTEMUAN
(bulan,tahun)

E. DATA PRESTASI SISWA (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK)

(mohon urutkan dari prestasi terbaru)
No Jenis Kejuaraan Tingkat/ Level Tahun Peringkat yang
Kejuaraan Kejuaraan Diraih

F. MINAT DAN BAKAT SISWA

q Kesenian …………………………………………………………………………………………………………………..
q Olahraga ………………………………………………………………………………………………………………….
q Lainnya …………………………………………………………………………………………………..………………..

G. DATA ORANG TUA

1. DATA AYAH
Status hubungan dengan siswa :
 Kandung  Wali
Nama : _________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _________________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________
No. Telp. Rumah/HP : _________________________________________________
Alamat Email : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________

2. DATA IBU
Status hubungan dengan siswa :
 Kandung  Wali
Nama : _________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _________________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________
No. Telp. Rumah/HP : _________________________________________________
Alamat Email : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________

H. DATA SITUASI KELUARGA SISWA

1. Siswa tinggal bersama :
q Ayah kandung & Ibu kandung
q Ayah kandung & Ibu tiri
q Ayah tiri & Ibu kandung
q Ayah kandung saja
q Ibu kandung saja
 2. Status pernikahan orang tua pada saat siswa masuk sekolah :
q Utuh q Cerai Mati q Lainnya …………………
q Cerai Hidup q Berpisah q

J. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK DIRI SISWA)

Nama Lengkap L/P Tgl Lahir Pendidikan/Pekerjaan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

K. KONTAK DARURAT
Dalam keadaan darurat, yang dapat kami hubungi selain orangtua/ wali murid adalah:
HUBUNGAN
NO NAMA ALAMAT TELEPON
DENGAN ANAK
1
2
3
Jakarta, 2019
Orang Tua/ Wali

SSSS

WSE2DEXSW415FRWQ4FFR4D
________________________